Клинический разбор пациента

16.11.2018 Гистологическое и ИГХ исследование л/у и КМ (проф. Байков):
Структура и ИФТ опухоли соответствуют фолликулярной лимфоме, grade 3A. Ki-67 10-30%
С учетом данных генетического исследования – В-клеточная лимфома высокой степени злокачественности с двойной генетической поломкой (c-myc/bcl-2), фолликулярный вариант.
2) Поражение КМ при В-клеточной лимфоме высокой степени злокачественности “double-hit”.
ИФТ: CD19dim+/CD5-/CD23-/CD20+/CD22+/CD79b+/CD200-/CD43-/CD103-/CD11c-/CD25-/CD38-
Диагноз: В-клеточная лимфома высокой степени злокачественности с двойной генетической поломкой (c-myc/bcl-2), стадия IVB, с поражением правых подмышечных, паховых, нижне-медиастинальных справа л/у и костоного мозга.
47,XY,del(6)(q21q25),+7,del(7)(q22)x2,t(8;14)(q24;q32),del(9)(p22)x2,inv(10)(p13;q24),t(14;18)(q32;q21)

Первая линия терапии
02.12.2018 Рентген органов грудной клетки: правосторонний незначительный гидроторакс.
После 5 курса ПХТ появилась припухолость в области правой большой грудной мышцы, болезненность при движении в правом плечевом суставе.
Требуется анальгезия сильнодействующими препаратами – трамадолом.
IVB
30.08.18-24.12.18
R-DA-EPOCH №6

Оценка эффективности
Ноябрь 2019. ПЭТ/КТ
Метаболически активная лимфаденопатия (4-5 по Deauville),
Очаги метаболической активности в проекции правых 7,9-11 ребер (4 по Deauville),
Метаболически активные (4-5 по Deauville) инфильтративные изменения тканей справа в 2,3 м/р,
Метаболическая активность костного мозга 4 по Deauville,
Гепатоспленомегалия,
Выпот в правой плевральной полости.
01.02.19 ИГХ подмышечного л/у справа. Картина В-клеточной лимфомы высокой степени злокачественности. Ki-67 70%
IVB
30.08.18-24.12.18
R-DA-EPOCH №6
Прогрессирование

Deauville
Накопление препарата в резидуальной массе:
1 балл - накопления нет
2 балла - ниже, чем в средостении
3 балла - выше, чем в средостении, но ниже, чем в печени (правой доле)
4 балла - умеренно выше, чем в правой доле печени
5 баллов - значительно выше, чем в печени, либо появление новых очагов.
Полный метаболический ответ: баллы 1, 2 или 3, независимо от размера опухоли по данным КТ.
Частичный ответ: баллы 4 или 5 при условии отсутствия увеличения в размерах опухоли по данным КТ.
Стабилизация заболевания: баллы 4 или 5. Метаболическая активность не изменена по отношению к базовому исследованию.
Прогрессирование заболевания: баллы 4 или 5. Повышение метаболической активности по сравнению с предыдущим или базовым исследованием и/или появлением нового очага поражения.

Терапия второй линии
С 07.02.19 Инотузумаб + Ритуксимаб + Гемцитабин.
Не достигнут ответ.
IVB
30.08.18-24.12.18
R-DA-EPOCH №6
Прогрессирование
07.02.19
R-Ino-Gem №4

Терапия третьей линии
IVB
30.08.18-24.12.18
R-DA-EPOCH №6
Прогрессирование
07.02.19
R-Ino-Gem №4
12.03.19
Ven-Be

CAR-T терапия
IVB
30.08.18-24.12.18
R-DA-EPOCH №6
Прогрессирование
07.02.19
R-Ino-Gem №4
12.03.19
Ven-Be

CAR-T терапия
IVB
30.08.18-24.12.18
R-DA-EPOCH №6
Прогрессирование
07.02.19
R-Ino-Gem №4
12.03.19
Ven-Be
09.04.19
CAR-T
30.04.19
CAR-T
05.04.19
Флударабин Циклофосфан
C 22.04.19
Леналидомид + Акалабрутиниб
Стабилизация (КТ 18.05.19)

CAR-T терапия
Продолжается терапия леналидомидом, акалабрутинибом.
C 14.05.19 Ниволумаб №6.
Отмена иммунотерапии с 18.06.19г. (акалабрутиниб, леналидомид) в связи с нарастанием панцитопении. С 24.06.19 возобновление терапии. Терапия КСФ.
Усиления болевого синдрома в правой подмышечной области; увеличения в размерах правого подмышечного и левого пахового л/у.
08.07.19 пульс-терапия дексаметазоном.
18.07.19 Ритуксимаб.
С 19.07.19 Оксалиплатин. Периферические л/у без динамики к росту
IVB
30.08.18-24.12.18
R-DA-EPOCH №6
Прогрессирование
07.02.19
R-Ino-Gem №4
12.03.19
Ven-Be
09.04.19
CAR-T
30.04.19
CAR-T
05.04.19
Флударабин Циклофосфан
C 22.04.19
Леналидомид + Акалабрутиниб
Nivo №6
Стабилизация (КТ 18.05.19)
R
OX

Ниволумаб на фоне CAR-T терапии

CAR-T терапия
IVB
30.08.18-24.12.18
R-DA-EPOCH №6
Прогрессирование
07.02.19
R-Ino-Gem №4
12.03.19
Ven-Be
09.04.19
CAR-T
30.04.19
CAR-T
05.04.19
Флударабин Циклофосфан
C 22.04.19
Леналидомид + Акалабрутиниб
Nivo №6
Стабилизация (КТ 18.05.19)
R
OX
Сохраняется выраженная лимфоаденопатия с выраженным болевым синдромом, требующим назначения наркотических анальгетиков.
11.06.2019 ИГХ л/у: Ki-67 – 100%.
09.08.2019 КТ:
Конгломераты л/у в правой подмышечной области (6,9х3,8см).
Конгломераты паховых л/у: слева 8,5х7,1см; справа 4,8х3см

Постцитостатическая анемия 3ст, нейтропения 4ст, тромбоцитопения 4ст. Зависит от гемотрансфузий.
С 30.08.19 пульс-терапия дексаметазоном.
Нарастающий отек левой нижней конечности.
Осмотрен радиологом: проведение лучевой терапии нецелесообразно: прогрессия, ТГВ НК (УЗИ 03.09), панцитопения.
11.09.19 - фебрильная лихорадка без эффекта от меропенема. Добавлен ванкомицин - субфебрилитет.
МРТ головы 11.09.19 прогрессия основного заболевания с вовлечением левой орбиты.
CAR-T терапия
IVB
30.08.18-24.12.18
R-DA-EPOCH №6
Прогрессирование
07.02.19
R-Ino-Gem №4
12.03.19
Ven-Be
09.04.19
CAR-T
30.04.19
CAR-T
05.04.19
Флударабин Циклофосфан
C 22.04.19
Леналидомид + Акалабрутиниб
Nivo №6
Стабилизация (КТ 18.05.19)
R
OX
24.09.19

Спасибо за внимание.