АСТМА

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Бронхиальная астма (БА) - хроническое воспалительное
заболевание инфекционно-аллергической природы,
протекающее с приступами бронхоспазма.
Хронический воспалительный процесс приводит к повреждению
эпителия дыхательных путей и развитию повышенной чувствительности
бронхов к разнообразным аллергенам (пыльца растений, домашняя
пыль, пищевые аллергены), химическим веществам, инфекционным
агентам, вдыхаемому холодному воздуху и др.

В результате при воздействии этих стимулов возникает спазм бронхов,
который проявляется в виде характерных приступов удушья
(экспираторная одышка).
Этиология БА (причины):
1. Наследственная предрасположенность (повышенная выработка Ig E).
2. Длительный контакт с аллергенами.

Патогенез бронхиальной астмы
На мембранах тучных клеток происходит реакция – образование
комплекса Антиген + Антитело, высвобождаются биологически активные
вещества (гистамин, серотонин, брадикинин), это приводит к повышению
тонуса бронхов (бронхоспазму), повышению секреции слизистыми
оболочками, развитию воспаления. Происходит прогрессирование
заболевания, присоединение инфекции, вызванной эндоаллергенами. В
результате развиваются органические изменения - стенка бронхов
становится менее эластичной, появляется эмфизема легких.

Симптомы бронхиальной астмы
1. Приступ удушья, начинается с мучительного кашля без мокроты, обычно утром.
2. Шумное свистящее дыхание.
3. Грудная клетка расширена – находится в состоянии выдоха.
4. Сильная боль в грудной клетке (больной принимает вынужденное положение).
5. Цианоз и бледность лица.
6. Приступ заканчивается кашлем с выделением мокроты.

Основным принципом в медикаментозном лечении бронхиальной
астмы является подавление воспалительного процесса в
дыхательных путях, а также устранение бронхоспазма средствами,
расширяющими бронхи (бронхолитиками).
Фармако-терапевтические подходы:
1. Уменьшение тонуса бронхов
2. Уменьшение воспалительной реакции
3. Уменьшение аллергической реакции

Различают 2 группы ЛП в терапии БА:
1) ЛП для купирования приступа
2) ЛП для предупреждения приступа
КЛАССИФИКАЦИЯ
Для купирования приступа применяют:
1. α-, β-адреномиметик - Эпинефрин (Адреналин) и симпатомиметик Эфедрин.
2. β2-адреномиметики короткого действия - Сальбутамол, Фенотерол
3. М-холиноблокаторы - Ипратропия бромид, Тиотропия бромид
4. Спазмолитики короткого действия (ксантины) - Теофиллин, Эуфиллин

Для предупреждения приступа применяют:
1. β2-адреномиметики длительного действия - Сальметерол, Формотерол
2. М-холиноблокаторы - Ипратропия бромид, Тиотропия бромид
3. Спазмолитики короткого действия (ксантины) - Теофиллин, Эуфиллин
4. Глюкокортикостероиды ингаляционные - Беклометазон, Будесонид, Флутиказон
5. Стабилизаторы мембран тучных клеток - Кромоглициевая кислота, Недокромил, Кетотифен
6. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов - Зилеутон, Зафирлукаст, Монтелукаст

БРОНХОЛИТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
Средства, стимулирующие
β2-адренорецепторы
(β2-адреномиметики)

Сальбутамола сульфат
Оказывает выраженный бронходилатирующий эффект, предупреждая или купируя спазм бронхов, снижает сопротивление в дыхательных путях. Действие препарата начинается через 5 мин после ингаляционного введения.
ЛФ: аэрозоль дозированный для ингаляций 100 мкг/доза № 200 доз.
Входит в состав комбинированных лекарственных препаратов: Аскорил, Джосет, Кашнол

Фенотерола гидробромид (Беротек)
Фенотерол расслабляет гладкую мускулатуру бронхов и сосудов и противодействует развитию бронхоспастических реакций, обусловленных влиянием гистамина, холодного воздуха и аллергенов.
Сразу после назначения Фенотерол блокирует высвобождение бронхоконстрикторных медиаторов воспаления из тучных клеток.

ЛФ: 1) аэрозоль для ингаляций дозированный с содержанием фенотерола гидробромида 100 мкг/доза № 200 доз
2) раствор для ингаляций 20 мл

Орципреналина сульфат (Астмопент)
Он стимулирует β1- и β2-адренорецепторы. В связи с β1-адреномиметическим действием он обладает положительным дромотропным действием (поэтому может использоваться при атриовентрикулярном блоке и брадиаритмиях) и положительным хронотропным действием, вызывая более выраженную тахикардию, чем селективные β2-адреномиметики.

Формотерол
Формотерол является селективным агонистом β2–адренорецепторов (β2–адреномиметик). Он оказывает бронхорасширяющее действие у пациентов с обратимой обструкцией дыхательных путей.
Действие препарата наступает быстро (в пределах 1-3 минут) и сохраняется в течение 12 часов после ингаляции. При использовании терапевтических доз влияние на сердечно-сосудистую систему минимально и отмечается только в редких случаях.

Средства, блокирующие
М-холинорецепторы
(М-холиноблокаторы)

Ипратропия бромид (Атровент)
ЛФ: 1. Аэрозоль дозированный для ингаляций (1 доза составляет 20 мкг действующего вещества);
2. Раствор д/ингаляций (1 мл - 250 мкг).
При ингаляционном применении практически не всасывается в системный кровоток. Бронхолитический эффект развивается через 30 мин после ингаляции и достигает максимума через 1,5-2 ч и продолжается 5-6 ч.

Беродуал Н
Препарат представляет собой комбинацию β2-адреномиметика фенотерола г/бромида и М-холиноблокатора ипратропия бромида.
ЛФ: 1. Аэрозоль для ингаляций дозированный 50+20 мкг/доза № 200 доз.
2. Раствор для ингаляций
(0,5+0,25 мг/мл 20 мл).

При совместном применении Ипратропия бромида и Фенотерола бронхорасширяющий эффект достигается путем воздействия на различные фармакологические мишени.
Указанные вещества дополняют друг друга, в результате усиливается бронхолитический эффект и обеспечивается большая широта терапевтического действия при бронхолегочных заболеваниях, сопровождающихся констрикцией дыхательных путей.

Тиотропия бромид (Спирива)
Оказывает более быстрое (максимальный эффект развивается через 1,5-2 ч) и более продолжительное действие (продолжается около 12 ч), чем Ипратропия бромид.
Назначают ингаляционно 1 раз в сутки.
ЛФ: капсулы с порошком для ингаляций 18 мкг № 30.

Это бронхолитический препарат - блокатор М-холинорецепторов продолжительного действия.
В результате ингибирования М3-рецепторов в дыхательных путях происходит расслабление гладкой мускулатуры. Бронходилатирующий эффект зависит от дозы и сохраняется не менее 24 ч.
Значительная продолжительность действия связана с очень медленным высвобождением из связи с М3-рецепторами, по сравнению с ипратропия бромидом.

Спазмолитики миотропного действия
К бронхолитикам миотропного действия относятся метилксантины –
Теофиллин и Аминофиллин.
Аминофиллин (Эуфиллин) представляет собой
смесь 80% теофиллина и 20% этилендиамина, что
обусловливает более легкую растворимость
этого вещества в воде.
ЛФ: 1) таблетки 150 мг №20
2) раствор д/в/м введ. 24 % по 1 мл
3) раствор д/в/в вв.2,4 % по 10 мл

Метилксантины не уступают β2-адреномиметикам по эффективности как бронхолитические средства, но в отличие от β2-адреномиметиков они не используются для ингаляционного введения.
Механизм действия их связывают с блокадой аденозиновых α1-рецепторов гладкомышечных клеток, а также с ингибированием фосфодиэстеразы цАМФ. Угнетение фосфодиэстеразы (ФДЭ) в гладкомышечных клетках бронхов приводит к накоплению в клетках цАМФ и снижению внутриклеточной концентрации Са2+, в результате нарушается взаимодействие актина и миозина. Это приводит к расслаблению гладких мышц бронхов (спазмолитическое действие).
Под действием теофиллина в тучных клетках также увеличивается концентрация цАМФ и снижается концентрация Са2+. Это препятствует дегрануляции тучных клеток и высвобождению медиаторов воспаления и аллергии.

Побочные эффекты: беспокойство, нарушение сна, тремор, головная боль, тошнота, рвота, диарея, тахикардия, аритмии.
Разработаны таблетированные лекарственные формы теофиллина пролонгированного действия: Эуфиллин ретард Н, Эуфилонг, Теопэк.
Ретард-форма отличается более медленным высвобождением действующего начала в системный кровоток. При применении пролонгированных форм теофиллина максимальная концентрация достигается через 6 ч, а общая продолжительность действия увеличивается до 12 ч.

СРЕДСТВА С ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫМ И ПРОТИВОАЛЛЕРГИЧЕСКИМ ДЕЙСТВИЕМ
Препараты глюкокортикостероидов (ГКС)

Беклометазон
Применяется главным образом для профилактики приступов бронхоспазма. Эффективен только при регулярном применении.
Эффект развивается постепенно и достигает максимума на 5-7-е сутки от начала использова­ния. Обладает выраженным противоаллергическим, противовоспалительным и противоотечным действием.
Применяется 2-4 раза в сутки. Поддерживающая доза 100-200 мкг.
Побочное действие: дисфония (изменение или охриплость голоса), чувство жжения в зеве и гортани, крайне редко - парадоксальный бронхоспазм. При дли­тельном применении может развиться кандидамикоз ротовой полости и глотки.

Препараты беклометазона

Будесонид
По фармакологическим свойствам и применению сходен с Беклометазоном, но имеет ряд отличий:
Будесонид имеет более продолжительное действие, в связи с этим применяется 1-2 раза в сутки.
Нарастание эффекта до максимума происходит более продолжительное время (в течение 1-2 нед).
При ингаляционном введении около 30% препарата попадает в системный кровоток.
Будесонид применяется не только при бронхиальной астме, а также в дерматологии в составе мазей и кремов.
Побочные эффекты: местные - такие же, как у Беклометазона. Кроме того, могут наблюдаться побочные эффекты со стороны ЦНС в виде депрессии, нервозности, возбудимости.

В аптечном ассортименте существуют следующие препараты
будесонида:
1. Пульмикорт (суспензия для ингаляций дозированная 500 мкг/2мл и 1 мг/2 мл контейнеры однодозовые №20);
2. Пульмикорт Турбухалер (порошок для ингаляций дозир. 100 мкг/доза и 200 мкг/доза турбухалер 200 доз);
3. Буденит Стери-Неб (суспензия для ингал. 250 мкг/амп., 500 мкг/амп. в ампулах по 2 мл).

А также известны комбинированные препараты будесонида:
1. Форадил Комби (набор капсул с порошком д/ингал. с содержанием формотерола и будесонида 12+200 мкг и 12+400 мкг № 120 в комплекте с устройством);
2. Симбикорт Турбухалер (порошок для ингаляций дозированный с содержанием будесонида и формотерола 80+4,5 мкг/доза и 160+4,5 мкг/доза №60 доз).

Флутиказон
Препарат применяется при:
- при аллергическом рините (спрей для носа Назарел, Фликсоназе),
- при заболеваниях кожи (мазь и крем Кутивейт).
- при бронхиальной астме в виде дозированного аэрозоля д/ингаляций Фликсотид - 50 мкг/1 доза, 125 мкг/1 доза и 250 мкг/1 доза.
При бронхиальной астме препарат применяется 2 раза в сутки ингаляционно (20% от введенной дозы всасывается в системный кровоток).
По свойствам и фармакокинетике сходен с будесонидом.

Фликсотид
Является средством профилактической терапии, препарат необходимо применять регулярно, даже при отсутствии симптомов заболевания.
При базисной противовоспалительной терапии бронхиальной астмы терапевтический эффект фликсотида наступает через 4-7 дней после начала лечения. У пациентов, которые ранее не применяли ингаляционные ГКС, улучшение может отмечаться уже через 24 ч после начала применения препарата.

Известны комбинированные препараты флутиказона:
1. Тевакомб (аэрозоль для ингаляций дозир. 25+50 мкг/доза, 25+125 мкг/доза, 25+250 мкг/доза салметерол + флутиказон);
2. Серетид (аэрозоль для ингаляций дозир. 25+50 мкг/доза, 25+125 мкг/доза, 25+250 мкг/доза салметерол + флутиказон);
3. Серетид Мультидиск (порошок для ингаляций дозир. 50+100 мкг/доза, 50+250 мкг/доза, 50+500 мкг/доза салметерол + флутиказон, ингаляторы пластиковые «Мультидиск»).

СТАБИЛИЗАТОРЫ МЕМБРАН ТУЧНЫХ КЛЕТОК
Для профилактики бронхиальной астмы назначают
препараты кромоглициевой кислоты: Кромолин, Интал.
Интал - это аэрозоль для ингаляций дозированный с
содержанием действующего вещества 5 мг/доза № 112 доз.
Применяется ингаляционно, обычно 4 раза в сутки. В связи
с низкой способностью кромоглициевой кислоты всасываться
в системный кровоток, препарат практически не оказывает
системных побочных эффектов.
Местные побочные эффекты - раздражение с/о
дыхательных путей: жжения и першения в горле,
кашля, возможен кратковременный бронхоспазм.

Недокромил (Тайлед, Тайлед Минт) выпускается в виде кальциевой и динатриевой соли (недокромил натрий).
Тайлед Минт - аэрозоль дозированный д/инг. с содерж. вещества 2 мг на 1 дозу №112 доз.
По свойствам Недокромил сходен с Кромоглициевой кислотой, но имеет иную химическую структуру. Применяется ингаляционно.
Используется как средство профилактики, но не купирования бронхоспазма. Эффект нарастает постепенно, достигая максимума к концу 1-й недели регулярного применения. Назначают по 4 мг 4 раза в сутки (по 2 дозы).