Auscultația plămânilor ( zgomotele respiratorii principale și supraadăugate)

A U S C U L T A Ț I A prezintă una din metodele
clinice fizicale de examinare a bolnavului
prin ascultarea fenomenelor acustice
generate de activitatea organelor interne,
în special a sistemului respirator ,
cardiovascular, digestiv , renal .
G E N E R A L I T Ă Ț I

Auscultând , se poate măsura tensiunea arterială

Deasemenea, cu ajutorul auscultației se poate clinic
monitoriza evoluția fătului intrauterin.

Auscultaţia - (auscultaţio = ”lat.” = a asculta) metodă
clinică fizicală de investigaţie prin percepţia şi
interpretarea fenomenelor acustice din mediul
intern al organizmului uman.
Este relatată încă din documentele antice (de exemplu, papirusurile medicale ale Egiptului antic , datate în secolul al XVII-lea î.Hr.).
!!! – dar posibil nedocumentat – din timpuri mai străvechi
I S T O R I C

I S T O R I C
Hippocrate (prin 350 î.Hr.) susținea
același lucru: Apropiind urechea de
pieptul pacientului, putem auzi
bătăile inimii și detecta eventualele
acumulări de lichid în
zona pulmonară .
! de aici și ”sucusiunea Hipocrate” – clapotajul toracic sau fenomenul ”glu-glu” - adică fenomenul acustic la
prezența lichidului și aerului
în cavitatea pleurală.

Mai târziu, prin secolul al XVI-lea, renumitul chirurg Ambroise Paré preciza: ”Dacă sunt prezente substanțe (sau umori) în torace, se poate auzi un zgomot asemănător unei sticle semi-umplute care se golește”
William Harvey , creatorul teoriei circulației sanguine , într-o prelegere ținută prin 1616 , sublinia: ”Cu fiecare mișcare a inimii, se eliberează o cantitate de sânge din vene către artere și astfel apare pulsul care poate fi auzit în interiorul pieptului”.

La începutul secolului al XIX-lea, doctorii ascultau bătăile inimii plasându-și o ureche direct pe pieptul pacientului.

Clinicianul fancez René Laennec în 1816 la Necker-Enfants Malades Hospital
în Paris a inventat stethoscopul

Timiditatea unui doctor a dus la invenția stetoscopului
René Laennec medic clinician de excepție la timpul lui - era un bărbat timid și cea mai importantă invenție a sa se datorează chiar acestei
t i m i d i t ă ț i.
La un examen clinic, când trebuia să consulte o tânără femeie, ce se plângea de probleme cu inima, doctorului Laennec i s-a părut complet deplasat să-și apropie urechea de pieptul pacientei.
Prin urmare, a folosit mai multe foi de hârtie rulate în formă de cilindru , formând un tub, și a descoperit că acest instrument
rudimentar îi permite să audă
amplificat bătăile inimii și chear,
mult mai clar.

Laennec a perfecționat instrumentul și a creat un tub de lemn de 3.5 cm diametru și 25 cm lungime.
Acest instrument reprezintă un tub cilindric (de lemn, de plastic, fildeș, oțel) având o extremitate (în formă de pâlnie) largă ce se aplică la pavilionul urechii şi alta îngustă (cornetul) se aplică pe corpul bolnavului.
Acest prim stetoscop a fost realizat în anul 1816. Invenția sa a fost rapid adoptată de doctorii din Franța și Europa, iar Laennec a continuat să experimenteze cu diverse materiale și modele pentru a-și desăvârși invenția.

Din nefericire, doctorul René Laennec a murit la vârsta de 45 de ani, în 1826, din cauza tuberculozei.
Știa cât de valoroasă fusese descoperirea sa, despre care a spus că este „ cea mai importantă moștenire a vieții mele.”
Lui i se datorează invenția stetoscopului, instrument care
a avut o contribuție
importantă în medicina modernă. René Laennec este cunoscut și ca părintele auscultației clinice.

Ulterior instrumentele de auscultație au suferit o evoluţie de perfecţionare. Au fost propuse în afară de stetoscopul rigid –
stetoscoape flexibile.
Particularitatea lor constă în faptul că de la cornetul stetoscopului pleacă
2 tuburi de cauciuc, extremităţile cărora se întroduc în pavilioanele
urechilor (auriculare) a examinatorului fiind foarte comode în practica pediatrică.

Ulterior au fost construite aparate ce amplifică fenomenele acustice – fonendoscoape. Ele pot fi de diverse forme, dar au o particularitate comună obligatorie prin prezenţa cavităţii metalice de rezonanţă acoperită cu o membrană subţire. Cavitatea acoperită de membrană (diafragma semirigidă) , după teoria rezonanţei, amplifică considerabil fenomenele acustice, denaturându-le, spre deosebire de stetoscop, care dă o imagine ascultativă mai justă a fenomenelor acustice cardiace sau pulmonare.

Particularitățile auscultative ale aparatelor de auscultație
Stetoscopul cu piesa conică(cornetul):
Fonendoscopul (cu diafragm semirigid)
- prin atenuarea frecvențelor
înalte permite o mai bună
auscultație a zgomotelor cu
tonalitate joasă
! ! La aplicarea unei presiuni
prea mari la utilizarea
stetoscopului cu folosirea
piesei conice pielea întinsă
poate funcționa ca un
diafragm și poate atenua
zgomotele de tonalitate joasă
Atenuează frecvențele sonore
joase, astfel permițând o mai bună auscultație a zgomotelor de tonalitate înaltă
!!! Într-un fel sau altul aparatele de auscultație modifică fizic zgomotele auscultative

!!!! Este important de
menţionat, că fiecare
instrument posedă particularităţile sale și că trebuie folosit unul şi acelaşi aparat de auscultație.

Argumentarea fizică a auscultaţiei(1)
Aşa dar, fenomenele auscultative ce acompaniază funcţia diferitor organe prezintă zgomote de diferită intensitate şi durată. Măsurările contemporane ale diapazoanelor frecvenţelor acestor zgomote efectuate cu aparataj acustic de mare precizie au arătat că fenomenele acustice din mediul intern acupă o bandă de frecvenţe destul de largă, (diapazonul general de frecvenţe) care medicul le poate percepe, adică sunt accesibile auscultației umane.
Pe lângă asta, a fost demonstrat că, fiecărui semn(zgomot) ascultativ îi este caracteristic un diapazon mai îngust de frecvenţe, în limitele cărui semnul acustic îşi păstrează „melodia” sa specifică fără denaturare (diapazonul caracteristic de frecvenţe).
Diapazonul general de frecvenţe a semnelor principale auscultative este situat în limitele 20-5600 Hz, iar diapazonul caracteristic de frecvențe
în limitele 20-1400 Hz.

Melodia semnelor auscultative, este determinată nu numai de diapazonul de frecvenţă , dar şi de repartizarea amplitudei în acest diapazon şi de lungimea (durata) acestui zgomot.
Cu cât e mai mare diapazonul de frecvenţe a semnului auscultativ, cu atât e mai mică energia lui sonoră.
De exemplu: diapazonul de frecvenţe a zgomotelor cardiace e mai jos de cât diapazonul frecvenţelor sulfurilor iar energia sonoră a zgomotelor cardiace e considerabil mai mare decât energia suflutilor cardiace.
Argumentarea fizică a auscultaţiei (2)

La auscultație trebuie să se ia în
consideraţie particularităţile
analizatorului auditiv.
Urechea omului percepe vibraţiile sonore cu frecvenţa de la 20-20000 Hz,
dar mai sensibilă la frecvenţele în diapazonul aproape de 1000 Hz.
Deaceea la energii sonore egale cu frecvenţa aproape de 1000 Hz , par mai sonore, mai puternice, decât sunetele de diapazoanele mai joase sau mai înalte.
Omul percepe mai greu sunetul slab
după cel puternic: de ex., zgomotul
sonor cardiac parcă maschează
suflul fin diastolic.
Argumentarea fizică a auscultaţiei (3)

Auscultația directă (cu urechea aplicată pe torace) :
Avantaj: - permite o apreciere mai exactă a calității zgomotelor respiratorii (nemodificate fizic de stetoscop sau fonendoscop)
- îşi păstrează avantajul în practica pediatrică , datorită faptului că prin această metodă multe semne auscultative (d/ex., zgomotele cordului, respiraţia bronşială slabă) sunt percepute fără denaturări şi de pe o suprafaţă mai mare a corpului.
Dezavantaj :- imposibilitatea utilizării la bolnavi gravi şi
infecţioşi;
- dificultatea auscultației regiunilor supra şi
subclaviculare, spaţiile axilare.
În practica clinică se utilizeză auscultația :
directă și indirectă

Auscultația indirectă
(cu ajutorul aparatelor acustice) :
Avantaj: - igienic – evită contactul direct cu pacientul
- permite explorarea tuturor zonelor,
inclusiv supra-, subclaviculare și axilare;
- oferă date mai precise privind localizarea
zgomotelor respiratorii;
- posibilitatea examinării bolnavilor gravi
şi infecţioşi;
Dezvantaj: - stetoscopul(fonendoscopul) modifică
caracterele normale ale zgomotelor prin
eliminarea unor frecvențe;
- se pot produce zgomote supraadăugate
(parazite) prin atingerea tubului de
cauciuc de haină, de pat, etc.

A U S C U L T A Ț I A P L Ă M Â N I L O R
Scopul constă în sesizarea diferitor zgomote ce se produc intratoracal, în cursul respirației, tusei, vorbirii, pentru ca interpretarea lor să ne orienteze în diagnosticul clinic al unei afecțiuni.
Pentru a realiza cu succes acest scop este necesară
respectarea unor reguli și c ondiții:
1. Deoarece intensitatea multor din zgomotele generate la respirație este la
limita inferioară a pragului auditiv - auscultația necesită un mediu cât mai liniștit și
confortabil termic;
2. Poziţia bolnavului verticală sau şezîndă , cu capul întors în partea opusă medicului.
3. Medicul trebuie să ia poziția în dreapta bolnavului sau o poziție comodă în dependență
de poziţia bolnavului și să posede o anumită abilitate de concentrare;

T e h n i c a auscultației:
1. Auscultația poate fi efectuată direct sau
indirect;
2. Poziţia cornetului stetoscopului sau
dispozitivului de rezonanţă a fonendoscopului în contact complet, evitând
apăsarea prea mare pe regiunea auscultată;
3. Se va evita atingerea de tuburile de
cauciuc a fonendoscopului pentru a
exclude zgomotele suplimentare inutile.
4. Bolnavul va adopta o poziție comodă,
relaxată;
5. Respiraţia bolnavului trebuie să fie uşoară,
neforţată, liniștită, de amplitudă,
adâncime medie sau profundă cu gura
întredeschisă, ritmică pentru a evita leşinul
sau sincopa hiperventilaţională .

M e t o d i c a auscultaţiei plămânilor (1)
1. Stetoscopul(fonedoscopul) se aplică bilateral, pe regiuni
simetrice ale cutiei toracice prin metoda comparativă,
respectând aceiaşi consecutivitate ca la percuţia comparativă:
de sus în jos , de la anterior, lateral la posterior;

2. La auscultarea părților laterale ale toracelui mâinile bolnavului vor fi așezate pe capul acesuia (sau pe șolduri), pentru a descoperi axilele;
M e t o d i c a auscultaţiei plămânilor (2)

M e t o d i c a auscultaţiei plămânilor (3)
3. La auscultarea părţii posterioare a toracelui se propune bolnavului să încline capul înainte şi să încrucişeze mâinile înainte cu palmele pe umeri în aşa fel ca omoplaţii să se deplaseze lateral şi să se lărgească astfel câmpul de examinare în regiunea interscapulară;

Metodica auscultaţiei plămânilor (4)
4. Se auscultă minimum un ciclu respirator ( inspirul și
expirul integral ) în fiecare punct de auscultație , în
cazul detalizării fenomenelor auzite se auscultă zona
suspectă în decursul a cel puţin a 2-3 cicluri
respiratorii;
5. în timpul determinării tipului de respiraţie și
auscultația regiunilor superioare e mai bine dacă
bolnavul respiră pe nas cu gura – închisă.
6. la auscultația regiunilor inferioare a cutiei toracice şi
la prezenţa zgomotelor respiratorii secundare e mai
informativ , când bolnavul respiră cu gura deschisă, deoarece în acest timp se măreşte ventilaţia plămânilor
şi se intensifică ralurile, frotaţiile pleurale.

O r d i n e a auscultaţiei plămânilor
1. se începe auscultația anterior de la apexurile plămânilor supra - şi subclavicular, şi continuă pe suprafaţa anterioară de sus în jos, primele 2 spații intercostale pe linia medioclaviculară până la coasta III, care pe stânga
corespunde limitei superioare a matității cordului;

!!! A T E N Ț I E – INCORECTITUDINE ÎN UNELEA SURSE, POZE, DESENE
Pe partea anterioară AUSCULTAȚIA este descrisă de a fi efectuată pe suprafaţa
anterioară de sus de la apexuri în jos, pe stînga până la coasta 3, ce corespunde
limitei superioare a matității cordului, iar din dreapta până la limita matităţii ficatului
sau limitele inferioare ale plămânilor
(coasta VI pe l. medioclaviculară și coasta VII pe linia axilară anterioară).

1. Zona apexurilor pulmonare supraclavicular comparativ bilateral simetric
2. Subclavicular, comparativ , bilateral, simetric pe Spașiile intercostale I pe liniile medioclaviculare
3. Subclavicular, comparativ , bilateral, simetric pe Spașiile intercostale II pe liniile medioclaviculare
4. Pe spațiile intercostale III la marginea laterală a m.pectoralis major, comparativ, bilateral, simetric pe liniile
axilare anterioare;
5. Pe spațiile intercostale IV la marginea laterală a m.pectoralis major, comparativ, bilateral, simetric pe liniile
axilare anterioare;
Ordinea auscultaţiei plămânilor - a n t e r i o r

Ordinea auscultaţiei plămânilor -
părțile l a t e r a l e:
6. în fosa axilară pe l.axilară medie
7. un spaţiu i/c mai jos de fosa
axilară pe l.axilară medie;
8. un spaţiu i/c mai jos de zona
precedentă;
…. Se pot ausculta bilateral simetric câteva puncte suplimentare pe liniile axilare anterioare ,medii și posterioare până la limitele inferioare ale plămânilor.

Ordinea auscultaţiei plămânilor -
p o s t e r i o r:
: se auscultă regiunile simetrice suprascapulare, apoi partea superioară, medie şi inferioară a regiunii interscapulare din ambele părţi laterale ale coloanei vertebrale.
Mai apoi regiunile bilaterale subcapulare şi paravertebrale până la limitele inferioare a plămânilor (coasta X şi XI).

Pentru interpretarea corectă a datelor auscultative obținute(ce și unde sunt localizate ) este necesar să știm
Proecţia topografică a plămânilor pe cutia toracică
După cum se ştie:
Plămânul stâng este compus din 2 lobi : superior şi inferior, iar plămînul drept – 3 lobi superior, mediu şi inferior.
Vârfurile(apexurile) pulmonare
se află în fosa supraclaviculară,
depășind claviculele cu 2 - 4 cm .
Apexul drept este situat cu 1 cm mai jos decât apexul stâng

Pe suprafaţa posterioară a toracelui bilateral se proiectează lobii superiori şi inferiori, liniile limite între ei (scizurile oblice), pornesc simetric de la Th III și urmează bilateral pe marginea internă a omoplaților , continuând anterior până la coasta VI pe linia medioclaviculară.
c
c
4. Loul superior stâng 1. lobul superior drept
5. Lobul inferior stâng 3. lobul inferior drept

Pe partea laterală şi anterioară a hemotoracelui stâng limita între lobul superior şi inferior este scizura oblică, linia ce uneşte Th III și punctul de intersecţie a l. medioclaviculare cu coasta VI.
Pe partea laterală şi anterioară a hemotoracelui drept limita între lobul superior şi inferior este scizura oblică, linia ce uneşte Th III și coasta VI pe l. medioclaviculară , iar scizura orizontală , care delimitează lobul superior de lobul mediu, se proiectează pe linia ce pornește din punctul de inserție a scizurii oblice și linia axilară medie pe un traect orizontal și anterior pe traseul coastei IV până la stern.

Astfel , pe partea anterioară a toracelui se proiectează :
Pe hemitoracele drept linia orizontală la nivelul coastei a IV delimitează lobul superior și lobul mediu , iar linia oblică ce vine din regiunea lateral-axilară spre locul de inserție a coastei VI cu linia medioclaviculară – delimitează lobul mediu și lobul inferior .
Pe hemitoracele stâng linia oblică ce vine din regiunea lateral-axilară spre locul de inserție a coastei VI cu linia medioclaviculară – delimitează lobul superior și lobul inferior
1. Lobul superior al plămânului drept
2. Lobul mediu al plămânului drept
3. Lobul inferior al plămânului drept
4. Lobul superior al plămânului stâng
5. Lobul inferior al plămânului stâng

Așa dar, respectând tehnica, metodica și ordinea
auscultației plămânilor:
1. La început determinăm și interpretăm
caracterul zgomotelor respiratorii fundamentale,
apoi se apreciază
2. Prezența zgomotelor respiratorii supraadăugate
și finalizăm cu
3. auscultația vocii (integrale sau șoptite), aucultarea
tusei
4. iar la necesitate aplicăm metode mixte la auscultație
( de ex., ausultație cu sucusiune).

La auscultaţia plămânilor se pot ausculta următoarele
fenomene acustice:
1. Respiraţia fundamentală de bază (normală)
2. Zgomote respiratorii supraadăugate (suprapuse)
3. Bronhofonia.

În lipsa schimbărilor patologice în sistemul
respirator se auscultă zgomote respiratorii fiziologice:
Respiraţia laringotraheală (suflul glotic, suflul tubar sau bronșic fiziologic).
2. Respirația veziculară sau Murmurul
vezicular (alveolar).
!!! Unuii autori menționează Respiraţia mixtă (bronhoveziculară) fiziologică ausculatată la unii pacienți deasupra apexului drept ce se datotează particularităților anatomice ale apexului drept (bronhul lobar superior drept, fiind mai scurt și mai larg, iar
parenhimul pulmonar e mai subțire).

1.Mecanismele principale
de formare a zgomotelor respiratorii fundamentale fiziologice
1. Respiraţia laringotraheală (suflul glotic, suflul tubar sau bronșic fiziologic)
provine din mișcarea turbulentă la trecerea aerului prin glotă

Aceste vibrații turbulente generează un zgomot(suflu tubar fiziologic) care se transmite și se percepe deasupra glotei, traheii și bronhiilor principale pe parcursul inspirului și expirului;

2. La momentul actual nu este sabilit definitiv mecanismul și locul formării Respirației veziculare(Murmurului vezicular (alveolar) .
Ipoteza inițială de apariție acestui sunet prin vibrația elementelor elastice ale pereților alveolari la umplerea cu aer în inspir și la golire în prima parte a expirului a fost lansată încă în 1816 de Rene Laenec.
Ulterior el a propus înlocuirea termenului ”murmur vezicular” cu termenul de ”murmur pulmonar”, pentru că presupusese că la formarea acestui zgomot respirator fiziologic participă nu numai alveolele ci și structurile căilor respiratorii terminale;
2. Mecanismele principale de formare a zgomotelor respiratorii fundamentale fiziologice

2. Respirația veziculară (alveolară)
Conform altei ipoteze murmurul vezicular se
formează trecerea aerului prin sfincterele bronhio-alveolare în spaţiul lărgit alveolar ;
Ultima ipoteză este considerată mai verosimilă , care consideră că murmurul vezicuar reprezintă rezultatul modificării zgomotelor generate în căile aeriene superioare la trecerea prin parenhimul pulmonar, iar filtrarea și atenuarea selectivă a unor frecvențe imprimă murmurului vezicular
un caracter specific.
3.Mecanismele principale de formare a zgomotelor respiratorii fundamentale fiziologice

1. RESPIRAŢIA LARINGO-TRAHEALĂ (suflul glotic, suflul tubar sau bronşic fiziologic)
Normal sulful laringo-traheal se auscultă la nivelul laringelui şi traheei în zona manubriului sternal şi posterior în porţiunea superioară a spaţiului interscapular până la vertebra toracală IV – locul de proiecţie a bifurcaţie
Caracteristica semiologică a zgomotelor respiratorii principale

RESPIRAŢIA LARINGO-TRAHEALĂ (suflul tubar, bronşic fiziologic)
Suflul tubar prezintă un zgomot aspru ce aminteşte sunetul „h-h”. Se auscultă la inspiraţie, dar mai aspru pronunțat la expiraţie.
Faza expiraţiei a suflului tubar e mai aspră mai accentuată, de lunga durată şi prelungită , pentru că orificiul glotic e mai îngust la expir decât la inspir.

Deci, Semiologia Respirației Laringo-Traheale menționează că:
1. La normal Respirația laringo-traheală(suflul tubar, bronșic) se auscultă
mai aproape de locul de origine și scade în intensitate pe măsură ce se
îndepărtează de orificiul glotic;
2. Acest zgomot poate fi auscultat la omul sănătos:
- anterior deasupra glotei, traheii, manubrului sternal ;
- posterior de la nivelul vertebrei C VII și paravetebral în zona
interscapulară , preponderent mai clar pe dreapta, până la
veretebrele Th IV ( zona de proiecție a bifurcației traheei);
3. În alte zone ale toracelui respirația laringotraheală fiziologică
nu se auscultă, fiindcă țesutul pulmonar normal amortizează,
atenuează vibrațiile acestui zgomot;

4. Auscultația respirației laringo-traheale în alte arii ale
toracelui are semnificațe patologică , atunci când se
propagă în aceste zone necaracteristice acestuia
sunt prezente următoarele condiții :
- apariția condensării, indurației țesutului pulmonar cu
păstrarea permiabilității bronșiale;
- prezența unei cavități care comunică liber cu bronhia de
drenaj;
- apariția atelectaziei de compresie sau pneumotoraxului
deschis

Caracteristica semiologică a Murmurului Vezicular
Particularitățile Murmurului
Vezicular:
* este condiţionat de pătrunderea aerului în alveole,de reexpansionarea şi vibrarea lor, şi de asemenea de vibraţiile apărute la disecarea fluxului de aer în labirintele dihotomiilor (ramificaţiilor) bronşiilor mici.
* Se determină deasupra ţesutului pulmonar sănătos pe o mare parte a suprafeţei cutiei toracice, pe tot parcursul inspiraţiei şi a primei 1/3 din expiraţie, cu maximă sonoritate la sfârşitul inspiraţiei;

* este un sunet continuu, aspirativ, fin, moale, asemenea unui foşnet de
frunze, aminteşte de sunetul la pronunţarea consoanei „ f – f ”.
* de claritate majoră se auscultă: - în regiunile anterioare subclaviculare,
- în regiunile laterale axilare ,
- în regiunile posterioare (bazale)
subscapulare
* Comparativ mai slab se auscultă murmurul vezicular :
- în regiunile apexurilor ,
- în regiunile suprascapulare , deoarece în aceste
regiuni parenhimul pulmonar e mai subțire
Caracteristica semiologică a Murmurului Vezicular(continuare)

Variațiile fiziologice ale murmurului vezicular
Murmurul Vezicular este mai accentuat :
în dreapta , decât în stânga ,din cauza bronhiei lobare superioare drepte , care este de calibru mai mare;
La copii, care au un perete toracic mai subțire și elastic, cu mișcări accelerate ale aerului în conductele respiratorii (”respirația puerilă” –auscultată la copii până la 14 ani);
La astenici cu perete toracic subțire;
- La persoanele ce fac în mod forțat mișcări respiratorii ample(după fugă, efort fizic), prin creșterea vitezei de circulație a aerului;
Murmurul Vezicular este mai diminuat :
- La persoanele cu stratul adipos sau muscular exagerat pe torace, care provoacă transmiterea mai slabă a sunetelor la suprafață;
- La bătrâni, astenici, sedentari, prin scăderea vitezei de circulație a aerului ;
- Respiraţie superficailă. Respiraţie ioga.
!!! – diminuarea fiziologică a murmurului vezicular se manifestă uniform simetric și bilateral.

Modificările patologice ale Murmurului Vezicular
se referă la :
1.Modificarea intensității - Creșterea sau Diminuarea intensității
- Murmurul Vezicular accentuat sau diminuat;
2. Modificarea ritmului – Respirația sacadată
3. Modificarea timbrului – Respirația aspră
4. Modificările ale raportului ” inspir : expir ”
Tot în acest context trebuie de explicat noțiunile:
- Cornaj
- Stridor

Modificările patologice ale Murmurului Vezicular prin Creșterea intensității
1. Exagerarea murmurului vezicular – “respiraţie aspră”
Mecanism: micşorarea neuniformă a lumenului bronhiilor mici prin edem, spasm (bronşiolită)
Caracteristici: este accentuat, mai aspru, cu expiraţie prelungită și aproape o egalare cu expirul (inspir/expir 1:1).
Murmur vezicular nemodificat
Murmur vezicular modificat - aspru

Modificările patologice ale Murmurului Vezicular prin Diminuarea intensității :
1. Murmur vezicular diminuat:
Bilateral pe întreaga arie pulmonară:
Mecanism: - micşorarea circulației aerului prin conductele respiratorii :
- obstacole pe căile respiratorii (corpi străini, edem glotic, crup difteric, tumori mediastinale, etc;
- criză de ast bronțic ( din cauza bronhospasmului)
- emfizem pulmonar (scăderea compleanței și reculului pulmonar)
2. Murmur vezicular diminuat:
Unilateral :
Mecanism: - prin obstacole pe bronhia principală sau lobară (corp străin, tumori
endobronșice, hipersecreție abundentă de mucus, compresie externă de anevrism
aortic , adenopatii mediastinale;
- interpoziția de țesut solid, de lichid sau aer în cantitae redusă , pahipleurită
între parenhimul pulmonar și urechea examinatorului;
- prin limitarea mișcărilor respiratorii datorită durerilor toracale și intra
toracale( pleurite, neuralgii intercostale, fracturi costale, etc).

3. Murmur vezicular abolit (tăcere respiratorie):
Absența zgomotelor respiratorii pe o regiune a
toracelui apare la:
- obstrucția totală bronșică intrinsecă (tumoare, dop
de exudat, corp străin) sau prin compresie externă;
interpoziția unei cantități exagerate de aer
(pneumotorax), lichid (pleurezie masivă) sau
țesut conjuctiv (pahipleurită întinsă)
în cavitatea pleurală;

Modificarea ritmului murmului vezicular – ”Respirația sacadată ”
– este o respiraţie intermitentă, cu mişcări respiratorii întrerupte,
datorită unor contracţii aritmice a muşchilor respiratori, se
aseamănă cu respirația unui copil care plânge, suspină.
respirația sacadată se întâlnește în cazurile contractării
neuniforme a musculaturii respiratorii la auscultația unui pacient
într-o încăpere rece; la afectarea mușchilor respiratorii, în
timpul unui tremor nervos, dar și la un bolnav febril.
în fracturi costale, în pleurite sau la lezarea centrului
respirator ( meningoencefalite, intoxicații endo- și exogene),
ce fac ca mișcările respiratorii să fie întrerupte

Modificările raportului ” inspir : expir ” ale Murmurului Vezicular
Respirația normală veziculară cu referire la raportul
inspir – expir este de 3:1 sau 4: 1.
Expirul prelungit , care se poate egala sau chear depăși
durata inspirului ,
se poate ausculta:
- în emfizemul pulmonar,
- în astmul bronșic,
- în bronșiolită

Explicațiile noțiunilor:
- Cornaj , Tiraj, Stridor, Respirație stenotică
- Cornajul este un zgomot inspirator șuierat, care rezultă din trecerea aerului , în inspirație, prin căile superioare stenozate( frecvent se produce prin îngustarea glotei în spasmul sau edemul mucoasei laringiene .
Are un catacter șuierător cu inspirul dificil și prelungit , care
concomitent se asociază cu bradipnee inspiratorie și T i r a j
( retracția inspiratorie a părților moi ale toracelui, în diferite regiuni,
datotară vidului intratoracic , creat în inspir;
- Stridorul reprezintă un zgomot caracteristic, sforăit, determinat de
trecerea aerului , atât în inspir, cât și în expir, printr-o porțiune
stenozată

Respirația stenotică – o varietate a respirației zgomotoase
Se caracterizează prin amplificarea respirației laringo-traheale , care apare
la îngustarea tumorală a traheei sau a unui bronh de calibru mare și se auscultă în locurile de auscultație a suflului tubar (fiziologic) și însoțită de o abundență de raluri

Modificările patologice ale Respirației Laringo-Traheale
s a u
Zgomote respiratorii patologice, derivate din
s u f l u l l a r i n g o t r a h e a l :
1) Suflu tubar patologic
2) Suflu cavitar (cavernos)
3) Suflu amforic
4) Suflul pleuretic

Apariția condensării, indurației țesutului pulmonar
(adică unei regiuni de țesut pulmonar) lipsit de aer cu păstrarea permiabilității bronșiale - crează condiții de propagare spre peretele toracic în regiuni unde nu se auscultă în condiții fiziologice
sunetul laringo - traheal.
În aceste condiții se auscultă SUFLUL TUBAR (BRONȘIC) PATOLOGIC care este de intensitate mare, tonalitate joasă și are
un timbru aspru; se aude aproape de ureche, în ambele faze ale respirației, dar preponderent în inspir.
Pentru a concretiza prezența suflului tubar patologic este deajuns de a compara auscultativ zona fiziologică a acestui suflu cu zona suspectă
1) Suflu tubar patologic

!!! Să recapitulăm :
Suflul tubar patologic:
reprezintă transmiterea suflului tubar fiziologic prin teritorii condensate ale plămînilor, până la nivelul peretelui toracic, înlocuind murmurul vezicular.
Mecanism
Condensările pulmonare transmit mai bine undele , vibrațiile sonore (când bronhiile mari rămân permeabile)

P n e u m o n i e A t e l e c t a z i e

Suflu cavitar sau cavernos
- este suflul tubar fiziologic, ajuns într-o cavitate, care comunică liber cu bronhia de drenaj și funcţionează ca o cameră de rezonanţă, ce amplifică intensitatea sunetului;
se percepe deasupra unei cavităţi relativ mare
( dar cu diametrul până la 6 cm), cu pereţi netezi, elastici, induraţi și condensare pericavitară , situate superficial, care comunică larg cu o bronhie liberă de drenaj (ex: cavernă tbc).
este un zgomot grav, rezonant și tare, cu un timbru ”găunos”
caracteristic.

Suflul cavernos se auscultă egal în ambele faze ale respirației și, spre deosebire de suflul tubar , care dă sensație că este proiectat în ureche , suflul cavernos dă sensația de profunzime , din cauza cavernei , care joacă un rol de cutie de rezonanță ( se poate reproduce suflând în mâinile făcute căuș , adică delimitând o cavitate).

S u f l u a m f o r i c Dacă cavitatea e mai mare de 6 cm în Ø, cu pereţii netezi şi comunică cu o bronhie printr-un orificiu relativ strâmt , suflul determinat deasupra ei va fi suflant, muzical = AMFORIC.
se aseamănă cu zgomotul produs la
suflarea într-o amforă, ulcior.
Este un suflu de intensitate mare, tonalitate joasă și timbrul muzical cu rezonanță metalică.

S u f l u a m f o r i c
- Poate fi ausculatat în special în pneumotorax, când cavitatea pleurală funcționează ca o cutie de rezonanță

S u f l u l p l e u r e t i c
Sulul pleuretic este un zgomot ascuțit, aspirativ, dulce, voalat, depărtat de ureche (uneori abia se aude).
Se aude numai în expir, poate fi asemănat cu pronunția aspirativă a literelor
” e ” și ” h ”
- se poate percepe la limita superioară a lichidlui în pleureziile cu lichid în cantitate medie datorită condensării parenhimatoase prin comprimare , necesită și prezența unei bronhii aferente permeabile.

Respiraţia bronhoveziculară (Respirația mixtă)
Este o respiraţia suflantă, cu murmur vezicular la inspir şi suflu tubar la expir (inspir/expir=1:1).
Se percepe în caz de intercalare a ţesutului pulmonar sănătos şi celui condensat:
Bronhopneumonii (condensare mai mică sau mai profundă); pneumonie franclobară în rezorbţie; tbc.

Zgomote respiratorii supraadăugate
Ralurile
Crepitaţia
Frecătura pleurală
Zgomotul picăturii căzînde
Sucussiunea Hipocratică

R a l u r i l e
Apar ca urmare a unor modificări morfo – funcţionale
în bronhii.

Deosebim r a l u r i :
1.) Uscate (bronșice), care se clasifică în:
* Raluri de tonalitate înaltă ( S i b i l a n t e , wheezing)
* Raluri de tonalitate joasă ( R o n f l a n t e )
2.) Umede (buloase,subcrepitante, bronho-alveolare),
care se clasifică în:
* buloase mici, (subcrepitante mici) (în bronhiile mici)
* buloase medii((subcrepitante medii)
(în bronhiile medii)
* buloase mari(subcrepitante mari) (în bronhiile mari și cavități) * ralurile cavernoase

Ralurile uscate
se formează în caz de:
* bronhospasm – îngustarea lumenului duce la turbulenţa aerului;
* prezența secreţiilor bronşiale vâscoase.
Mecanism : vibraţia mucusului vâscos, lipit de peretele bronhiei, sub acţiunea aerului ce pătrunde la inspir şi iese în expir.

Ralurile uscate sibilante (wheezing)
Se formează în bronhiile mici
Sunt ca un şuierat, ţiuit, au tonalitate înaltă.
Ralurile uscate ronflante
Se formează în trahee, bronhiile mari
Sunt ca un sforăit, au o tonalitate joasă

Ralurile umede (subcrepitante)
Se formează în prezenţa secreţiilor fluide în
bronhii sau în cavităţi pulmonare.
Mecanism : La trecerea aerului prin zonele de secreţii fluide - în ele se formează bule gazoase, care la ieşire din fluid se sparg şi produc zgomote, sunt asemănătoare ca sunet cu apa care începe să fiarbă.
Se pot reproduce suflând cu un pai într-un vas cu apă .
Sunt caracteristice pentu: bronşite, stază în circulaţia mică, secreţii în cavităţi pulmonare.

Ralurile umede trebue diferențiate
de alte zgomote supraadăugate
(crepitaţie, frotaţie pleurală):
La apăsarea fonendoscopului pe torace ralurile umede
nu se modifică;
- după tuse ele se modifică cantitativ şi calitativ;
Ele se auscultă în ambele faze ale respiraţiei;
la imitarea respiraţiei cu gura şi nasul închise – ralurile dispar (aerul nu va pătrunde în lumenul bronşic).

Sonoritatea ralurilor umede:
În cazul când bronhia afectată este înconjurată de ţesut pulmonar nemodificat, ralurile vor fi nesonore.
Ex : în bronşită catarală.
Când bronhia afectată este înconjurată de ţesut condensat – ralurile devin sonore.
Ex : în bronhopneumonie ( pneumonie în focar) .

Crepitaţia (Raluri crepitante)
Apare în prezenţa unui lichid vâscos, aderent de pereţii alveolelor (exudat, transudat)
în expir lichidul va alipi pereţii alveolari, iar la inspir, când în alveole va intra aer, pereţii se vor dezlipi, producând un zgomot specific – c r e p i t a ţ i e .

Caracteristicile c r e p i t a ţ i e i
* se percepe ca pocnituri fine, numeroase, asemănătoare cu
trosnetul sării de bucătărie în tigaie.
* se aude numai în inspir, preponderent la apogeul inspiraţiei,
* nu se modifică la apăsarea fonendoscopului pe torace;
* nu se modifică după tuse;
* nu se ascultă la imitarea respiraţiei (aerul nu va pătrunde în
alveole şi nu se dezlipesc pereţii lor).

Frotaţia (frecătura) pleurală
* zgomotul cauzat de procese
patologice inflamatorii ale
foiţelor pleurale, care duc la
apariţia neregularităţilor pe
ele (depuneri de fibrină,
diseminare tbc).
* La normal mişcarea foiţelor
e silenţioasă.
* Auscultativ se aseamănă cu
crepitaţia şi ralurile
subcrepitante

Caracterisitcile Frotaţiei (frecăturii ) pleurale
* se aude în ambii timpi ai respiraţiei
(inspir, expir),
* nu este influenţată de tuse,
* se intensifică la apăsarea stetoscopului pe
torace și frecvent însoțită de durere locală,
* se menţine auscultativ la imitarea respiraţiei
(foiţele pleurale se vor mişca).

Alte zgomote respiratorii
* în cazul răspîndirii inflamaţiei pleurei pe porţiunile adiacente ale pericardului - poate să se dezvolte suflul pleuropericardial (frotaţie pleurală sincronă cu respiraţia şi cu contracţiile inimii);
* se auscultă pe marginea matității stângi (conturul stâng ) al
cordului;
* este dpendent atât de mișcările respiratorii cât și de
contracțiile cordului;
* spre deosebire de zgomotele intracardiace
suflul pleuropericardial clar se auscultă la maxima inspirului
profund, când foițele pleurale contactează mai tare
cu pericardul.

B r o n h o f o n i a
* Prezintă rezonanță exagerată a vocii bolnavului
la ascultarea plămânilor .
* La baza apariției acestui fenomen auscultativ stau
aceleaș mecanisme fizice ca la vibrația vocală;
* Bolnavul este rugat să pronunţe cuvinte cu consoane
fâșiitoare “ceaşcă cu ceai” , pe când medicul efectuiază
auscultaţia în punctele murmurului vezicular,
* Se datorează ameliorării conducerii vibrațiilor sonore
prin țesutul pulmonar condensat și, deci,
are semnificația unui suflu tubar.

Bronhofonia, poate fi atenuată:
obstrucția incompletă a a bronhiei, prin secreții patologice, tumori, etc.;
scăderea elasticității și hiperaerația parenhimului pulmonar în emfizemul pulmonar;
Interpoziția intraplerală de lichid sau aer în cantitate mică , pahipleurită ;
Bronhofonia, poate fi abolită în:
afecțiunile laringelui, cu afonie
obstrucția completă a unei bronhii (prin corp străin, exudat, tumoare) sau comprimăre extrinsecă completă a bronhiei ( tumori, adenopatii masive)
interpoziție de lichid și aer, în cantitate mare, în spațiul pleural (pleurezie masivă, pneumotorax )

Pectorilocvia sau vocea cavernoasă
- transmiterea exagerată și cu timbru modificat cavernos , a vocii.
Se produce atunci când în plămân există o cavitate mare
(cavernă tbc, abces golit, dilatații bronșice mari) și coexistă cu
suflul cavernos .
Pectorilocvia afonă (semnul Baccelli)
-transmiterea clară , bine articulată , a vocii șoptite, care pare a fi pronunțată chear sub urechea noastră,
Se întâlnește :
În condensări pulmonare cu bronhie liberă
Revărsate pleurale medii

E g o f o n i a
Este vocea deformată la transmiterea spre peretele toracic, căpătând un timbru ascuțit, strindent și tremurat, care pare că vine de departe, asemănător cu ”vocea de capră” (”behăitului de capră”).
Se întâlnește în revărsările lichidiene pleurale medii asociate cu o condensare parenhimatoasă, însoțind suflul pleuretic.

Sucusiunea hipocratică sin. -zgomotul plioscăitului lichidului pleural, clapotajul toracic, “zgomotul de glu-glu”
* se produce din cauza conflictului dintre lichid şi aer, acumulate în cavitatea pleurală – în hidropneumotorax;
* se poate depista la mişcări bruşte de scuturare, clătinare a toracelui în paralel cu auscultarea zonei afectate pulmonare * se percepe zgomotul specific de “glu-glu” ca într-un vas jumătate plin cu apă.

Zgomotul „picăturii căzânde”
– se percepe un sunet de cădere a picăturilor de lichid pleural din porţiunile superioare
ale cavităţilor pleurale la trecerea pacientului
din decubit în poziţie verticală ;
Exemplu: în hidropneumotorax.