Диагностика ревматизма

Цель студента:
Достижение умения диагностировать ревматизм, определять программу дообследования, лечения и профилактических мер

Учебно-целевые вопросы
Определение ревматизма
Представление об этиологии, патогенезе
Клинические данные – кардит, полиарт-трит, васкулит, поражение легких, кожи, нервной системы
Дополнительные методы обследования
Лечение;
Профилактика.

Определение
Ревматизм (ревматическая лихорадка) – токсико-иммунологическое системное воспалительное заболевание соедини-тельной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся у предрасположенных к нему лиц в связи с острой инфекцией, вызванной β-гемолитическим стрептококком группы А, чаще в возрасте 7-15 лет.

Понятие об этиологии
В настоящее время убедительно доказана связь возникновения ревматизма и его рецидивов с β-гемолитическим стрептококком группы А и ассоциированными заболеваниями (тонзиллит, фарингит, стрептококковый шейный лимфаденит) ;
Кроме того принят выделять следующие предрасполагающие факторы:
Наследственность;
Переохлаждение;
Молодой возраст;
Женский пол;
Перенесенные раннее инфекции, обусловлен-ные β-гемолитическим стрептококком группы А, а также варианты носительства.

Понятие о патогенезе
В патогенезе ревматизма можно выделить следующие звенья:
Проникновение в организм инфекции (β-гемолити-ческий стрептококк группы А), выработка кардиотокси-чесих веществ, подавление фагоцитоза, повреждение соединительной ткани, начальная стадия воспаления
Выработка антител против стрептококка
Развитие аутоиммунного воспаления пораженных элементов, вследствие антигенной схожести стрепто-кокка и клеток сердечно-сосудистой системы, соединительной ткани;
Дезорганизация соединительной ткани (разволокнение, некроз, склероз)

Классификация-градация
Ревматизм делят с учетом:
степени активности,
поражения сердца и его клапанов,
поражения других органов и систем,
характера течения,
состояния системы кровоообра-щения.

Клиническая картина
Ревматическая лихорадка в типичных случаях начинается в школьном, подростковом возрасте, часто спустя 1-2 недели после перенесенной стрептококковой инфекции, наступает «латентный период». Клиническая картина полностью раскрывается лишь во второй период заболевания и может проявляться следующими проявлениями:
Ревмокардит;
Ревматический полиартрит;
Поражение легких;
Ревматический плеврит;
Поражение почек;
Ревматизм кожи, подкожной клетчатки;
Ревматический перитонит;
Нейроревматизм.

Ревмокардит
Воспаление сердечной мышцы, может затрагивать только один слой (миокардит), либо протекать с поражением миокарда и эндокарда, реже сочетается с перикардитом.
Ревмокардит обуславливает тяжесть течения заболевания, а также прогноз.
Характерные клинические проявления:
Боли, неприятные ощущения в области сердца, симптомы перикардита, сердечной недоста-точности;
Одышка, сердцебиение, тахикардия;
Перкуторно: расширение границ сердца;
Аускультативно: ослабление I тона на верхушке; слабый систолический, диастолический шумы.

Поражения клапанов
Для ревматической лихорадки наиболее характерны поражения митрального клапана по типу: изолированного порока (стеноз, недостаточность), сочетанного (стеноз с преобладанием недостаточности), множественного (митральный стеноз, аортальная недостаточность.)

Поражения митрального клапана
Митральная регургитация при
митральной недостаточности
Турбулентный ток крови
при митральном стенозе

Недостаточность митрального клапана
Изменения системной гемодинамики при мит-ральной недостаточности:
дилатация и гипертро-фия (коричневым цветом) левых желудочка и предсер-дия,
повышение давления крови (голубым цветом) в левом предсердии и в малом круге кровообра-щения;
стрелкой показано направление регургитации крови в систему.

Стеноз митраль-ного отверстия
Гемодинамические изменения при митральном стенозе:
дилатация и гипертро-фия (коричневым цветом) левого предсердия, пра-вого желудочка и пред-сердия,
повышение давления крови (голубым цветом) в левом предсердии и в малом круге кровообра-щения;
стрелкой показано место стеноза.

Места выслушивания шумов при митральных пороках
Митральная недостаточность
Митральный стеноз

Стеноз аортального клапана
Изменения системной гемодинамики при аортальном стенозе:
Выраженная гипертрофия (коричневым цветом) левого желудочка,
Резкое повышение давления (голубым цветом) в левом желудочке
стрелкой показано место препятствия (стеноза).

Места выслушивания шумов при аортальных пороках
Аортальная недостаточность
Аортальный стеноз

Ревматический полиартрит
Основные симптомы: симметричные, «летучие» боли в крупных суставах (коленных, голеностопных), гиперемия кожи, припухлость, резкое ограничение движений, быстрый эффект от приема НПВС.
Ревматизм кожи и подкожной клетчатки
Проявляется бледно-розовыми, кольцевидными высыпаниями на туловище, голенях (кольцевидная эритема), подкожными ревматическими узелками.

Кольцевидная центробежная эритема

Кольцевидная центробежная эритема

Нейроревматизм
Самым показательным и диагностически важным проявлением поражения нервной системы является малая хорея (12-17%). Для этого состояния характерны:
Гиперкинезы – беспорядочные, насильственные движения мышечных групп;
Мышечная дистония вплоть до дряблости мышц;
Нарушении координации, статики;
Выраженная сосудистая дистония;
Психопатические явления.

Диагностические критерии
Различают большие и малые проявления ревматизма (по данным ВОЗ):
Большие:
Кардит;
Полиартрит;
Хорея;
Кольцевидная эритема;
Подкожные узелки.
Малые:
Клинические: артралгии, лихорадка, ревматический анамнез, порок сердца;
Лабораторные: повышение СОЭ, лейкоцитоз.

Программа дообследования
Лабораторные: ОАК, ОАМ, биохимия крови (белковые фракции, аминотрансферазы, ЛДГ, КФК), серологическое исследование (антитела к стрептококку), посев флоры из зева с определением чувствительности к антибиотикам;
Функциональные: ЭКГ (аритмии, замедление AV-проводимости);
Ультразвуковые: ЭхоКГ (утолщение, дефекты клапанов, состояние сердечной мышцы);
Рентгенологические: рентгеноскопия сердца (конфигурация сердца).

Рентгеноскопия сердца при митральной недостаточности
Рентгенограмма грудной клетки больной с хронической митральной недостаточностью (передняя проекция): тень сердца расширена в поперечнике в обе стороны, справа выбухает дуга левого предсердия, легочный ствол почти не выбухает.

Рентгеноскопия сердца при митральном стенозе
Рентгенограмма грудной клетки больного с митральным стенозом (передняя проекция): выраженные признаки легочной гипертензии, резко выбухает дуга легочного ствола, корни легких расширены, но структурны, расширенные тени артериальных ветвей как бы обрываются (симптом «ампутации»), поперечник сердца увеличен, правый атриовазальный угол смещен вверх, третья дуга по левому контуру сердечной тени выбухает.

Ревматический митральный стеноз (макропрепарат)
Макропрепарат иссеченного митрального клапана при ревматическом пороке: резкая деформация створок с крупнобугристыми кальцинатами; формирование стеноза типа воронки.

Рентгеноскопия сердца при аортальном стенозе
Рентгенограмма грудной клетки больного с аортальным стенозом: поперечник сердечной тени увеличен влево, талия сердца резко выражена, дуга левого желудочка удлинена и закруглена («аортальная» конфигурация).сердечной тени выбухает.

Ревматический аортальный стеноз (макропрепарат)
Макропрепарат сердца (вид из аорты) при ревматическом аортальном стенозе: видны сращения створок клапана, просвет отверстия на уровне створок представляется треугольным.

Принципы лечения
Лечебно-охранительный режим: постельный, сидячий при наличии кардита, стол №10;
Этиологическое лечение: пенициллин, бициллин-5, при аллергии к антибиотикам пенициллинового ряда эритромицин, цефалоспорины;
Купирование воспалительного процесса: НПВС (индометацин, вольтарен, аспирин, ипуброфен); аминохинолоны (делагил); глюкокортикостероиды (преднизолон);
Симптоматическое лечение;
Санаторно-курортное лечение;
Диспансерное наблюдение.

Профилактика
Первичная профилактика: комплекс мер против первичной заболеваемости (закаливание, улучшение условий труда, жизни); раннее и эффективное лечение ангины и других стрептококковых инфекций;
Вторичная профилактика: регулярная бициллинопрофилактика.