Аускультация сердца при клапанных пороках сердца. Трикуспидальные и пульмональные пороки сердца. №13 лекция

Аускультация сердца при клапанных пороках сердца. Трикуспидальные и пульмональные пороки сердца.
Цель лекции.
Усвоить нарушения гемодинамики при этих пороках сердца, определить при выслушивании и на ФКГ шумы при пульмональных и трикуспидальных пороках сердца, анализировать их фазовый характер, эпицентр, направление, проведение, и аускультативные и ФКГ особенности.

Аускультация сердца при клапанных пороках сердца. Трикуспидальные и пульмональные пороки сердца.
План лекции.
Аускультативные признаки трикуспидальных пороков сердца.
Аускультативные признаки пульмональных пороков сердца.

Фазовая структура сердца

Недостаточность трехстворчатого клапана
Характер шума – систолический, образуется в правом предсердии («за сужением»).
Эпицентр – прикрепление мечевидного отростка к грудине, 5-е межреберье по окологрудинной линии (из-за ротации сердца).
Проведение – зона абсолютной тупости сердца. Не проводится левее передней подмышечной линии (здесь прилежит левый желудочек).

Недостаточность трехстворчатого клапана
Особенности:
а) начинается одновременно с I тоном (период напряжения);
б) пансистолический, часто усиливается ко II тону (не ясно!);
в) усиливается при вдохе (симптом Р.Корвалло), в связи с увеличением притока крови к правому сердцу, в положении на правом боку (лучше прилежит сердце).

Трикуспидальный стеноз
Мезодиастолический шум
Характер шума – диастолический, образуется в правом желудочке («за сужением») после открытия трехстворчатого клапана во время диастолического наполнения.
Эпицентр – зона выслушивания трехстворчатого клапана, 4-5 межреберье слева по l.sternalis или l.parasternalis (из-за ротации сердца).
Проведение – зона абсолютной тупости сердца (правый желудочек) обычно мало проводится.

Трикуспидальный стеноз
Мезодиастолический шум
Особенности:
а) начинается через 0,04-0,08 сек после II тона (после щелчка открытия трикуспидального клапана) – мезодиастолический;
б) аускультативно-убывающий, на ФКГ – нередко нарастающе-убывающий;
в) усиливается при вдохе (Р.Карвалло), увеличивается прдолжительность;
г) лучше выслушивается в положении на правом боку, в вертикальном положении.

Трикуспидальный стеноз
Пресистолический шум
Характер шума – диастолический, образуется в правом желудочке («за сужением»).
Образуется при систоле правого предсердия в следствие ускорения атрио-вентрикулярного кровотока.
Эпицентр – зона выслушивания трехстворчатого клапана – 4-5 межреберье слева у грудины или по окологрудинной линии (из-за ротации сердца правым желудочком вперед).
Проведение – зона абсолютной тупости сердца (правый желудочек) обычно выслушивается на ограниченном участке.

Трикуспидальный стеноз
Пресистолический шум
Особенности:
а) ранний пресистолический шум (С.Г.Щербак);
б) ромбовидная конфигурация на ФКГ – по той же причине: шум «атриосистолический» заканчивается до I тона, выявляется его истинная стенотическая конфигурация;
в) усиливается при вдохе (симптом Р.Корвалло, 1950), в связи с увеличением притока крови к правому предсердию (и снижается давление в правом желудочке), в положении на правом боку (лучше прилежит правое сердце), в вертикальном положении.

Трикуспидальный стеноз

ФКГ при митральном и трикуспидальном стенозе

Пульмональные пороки сердца
Несмотря на то, что встречается как стеноз, так и недостаточность пульмонального клапана, эти пороки обычно отличает отсутствие органических изменений створок при пульмональной недостаточности (относительная недостаточность) и отсутствие приобретенного пульмонального стеноза (стеноз легочной артерии – это, как правило, врожденный порок сердца).

Пульмональные пороки сердца
Недостаточность клапана легочной артерии (ЛА). Причиной недостаточности клапана легочной артерии является дилатация ствола ЛА на фоне длительного повышения давления (гипертензии) в этом сосуде. Наиболее частыми причинами легочной гипертензии являются: митральные пороки сердца (чаще стеноз), хронические заболевания легких, тромбоэмболия ветвей ЛА, первичная легочная гипертензия. Значительная дилатация ЛА приводит к неполному закрытию ее просвета в момент смыкания створок пульмонального клапана.

Пульмональные пороки сердца

Пульмональные пороки сердца
Стеноз легочной артерии.
Стеноз легочной артерии – наиболее часто встречающийся врожденный порок сердца. он может быть как самостоятельным, так и в сочетании с другими пороками сердца (триадой и тетрадой Фалло, ДМЖП и др.).
Уровень стенозирования ЛА может располагаться:
под клапанами (т.н. инфундибулярный стеноз ЛА);
стеноз на уровне клапанов (клапанный стеноз);
стеноз устья ЛА (стеноз фиброзного кольца ЛА).
Нередко у одного и того же больного сочетаются стенозы ЛА на различных уровнях.