Репродуктивные аспекты СПКЯ

Содержание

Слайд 2

Причины гиперандрогении:

СПКЯ 75%
Идиопатический гирсутизм 15%
ВДКН 3%
Болезнь/синдр. Кушинга 1%
Гиперпролактинемия 1%
Опухоли яичников 1%
Опухоли надпочечников 0,1%
Ятрогенная 1%

Причины гиперандрогении: СПКЯ 75% Идиопатический гирсутизм 15% ВДКН 3% Болезнь/синдр. Кушинга 1%

Слайд 3

Внутригонадное действие андрогенов

принимают участие в процессах образования доминантного фолликула
содействуют росту преантральных и антральных

Внутригонадное действие андрогенов принимают участие в процессах образования доминантного фолликула содействуют росту
фолликулов
при высоких концентрациях вызывают атрезию фолликула

Слайд 4

Центральное действие андрогенов

подавление пульсирующей секреции
Гн-РГ по принципу обратной связи
подавление секреции ФСГ

Центральное действие андрогенов подавление пульсирующей секреции Гн-РГ по принципу обратной связи подавление
путем стимуляции ингибина в клетках гранулезы

Слайд 5

Тестостерон

Андростендион

Яичники

Надпочечники

25%

25%

50%

50%

50%

Биосинтез андрогенов у женщин

ДГЭА

Тестостерон Андростендион Яичники Надпочечники 25% 25% 50% 50% 50% Биосинтез андрогенов у женщин ДГЭА

Слайд 6

Коэффициент связи различных андрогенов с андрогенным рецептором

ДГЭА 10%
Андростендион 30%
Тестостерон 80%
Дигидротестостерон 100%

Повышение
активности

Коэффициент связи различных андрогенов с андрогенным рецептором ДГЭА 10% Андростендион 30% Тестостерон

Слайд 7

Назначена терапия – метипред ½ таб утром - ?????

Назначена терапия – метипред ½ таб утром - ?????

Слайд 8

Транспорт тестостерона и эстрогенов в плазме

80% ГСПГ

19% Альбумин

1% Свободный Т

Общий
тестостерон

Биодоступный
тестостерон

Транспорт тестостерона и эстрогенов в плазме 80% ГСПГ 19% Альбумин 1% Свободный

Слайд 10

Клинические симптомы ГА:

Нарушения менструального цикла
Гирсутизм
Акне
Клиторомегалия
Алопеция
Понижение голоса

Клинические симптомы ГА: Нарушения менструального цикла Гирсутизм Акне Клиторомегалия Алопеция Понижение голоса
Изменение пропорций тела
Увеличение мышечной массы
Бесплодие

Слайд 11

ЯИЧНИКОВАЯ ГИПЕРАНДРОГЕНИЯ

ЯИЧНИКОВАЯ ГИПЕРАНДРОГЕНИЯ

Слайд 12

Строма яичника

Фолликулы
(тека-клетки)

Синтез андрогенов в яичниках

Строма яичника Фолликулы (тека-клетки) Синтез андрогенов в яичниках

Слайд 13

СПКЯ 2018

СПКЯ - это эндокринное расстройство, характеризующееся повышенной секрецией инсулина и андрогенов,

СПКЯ 2018 СПКЯ - это эндокринное расстройство, характеризующееся повышенной секрецией инсулина и
вызывающих различные симптомы:
избыток роста волос на лице и теле,
выпадение волос на голове,
угревая сыпь;
нарушение овуляции, приводящее к нерегулярным менструальным циклам,
снижение фертильности
увеличение риска осложнений беременности;
повышенный риск ожирения, сахарного диабета 2 типа и других метаболических нарушений;
повышенная тревожность, депрессия и снижение качества жизни.

Teede HJ et al. Recommendations from the international evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome. Clin Endocrinol (Oxf)  2018 Jul 19. doi: 10.1111/cen.13795.

Слайд 14

Клинические проявления СПКЯ

Бесплодие 57%
Гиперандрогения 70%
Аменорея 50%
Ожирение 60-80%
ДМК 30%

Клинические проявления СПКЯ Бесплодие 57% Гиперандрогения 70% Аменорея 50% Ожирение 60-80% ДМК 30%

Слайд 15

Менструальный цикл и индекс НОМА

Brower M, Brennan K, Pall M, Azziz R.

Менструальный цикл и индекс НОМА Brower M, Brennan K, Pall M, Azziz
The severity of menstrual dysfunction as a predictor of insulin resistance in PCOS.
J Clin Endocrinol Metab 2013;98(12):E1967–E1971

Слайд 16

Синдром поликистозных яичников

HAIR-AN синдром:
HyperAndrogenism+
Insulin Resistance+ Acanthosis Nigricans

Синдром поликистозных яичников HAIR-AN синдром: HyperAndrogenism+ Insulin Resistance+ Acanthosis Nigricans

Слайд 17

Критерии AE-PCOS, 2006:

Гиперандрогенизм (клинический и/или биохимический)
Дисфункция яичников: олиго- и ановуляция и/или поликистозные

Критерии AE-PCOS, 2006: Гиперандрогенизм (клинический и/или биохимический) Дисфункция яичников: олиго- и ановуляция
изменения яичников при УЗИ
Исключение прочих заболеваний, сопровождающихся избытком андрогенов

The Androgen Excess and PCOS Society criteria for PCOS: the Complete taskforce report. Fertil and Steril Oct 2008:1-33, e-pub

Слайд 18

Наличие 2 из 3 критериев:
Избыток андрогенов
Ановуляторная дисфункция
Признаки ПКЯ
При исключении заболеваний, сопровождающихся избытком

Наличие 2 из 3 критериев: Избыток андрогенов Ановуляторная дисфункция Признаки ПКЯ При
андрогенов

Слайд 19

Ультразвуковые критерии СПКЯ: объем яичника/ов > 10 куб.см и 12 и более

Ультразвуковые критерии СПКЯ: объем яичника/ов > 10 куб.см и 12 и более
фолликулов в эхо-срезе. Human Reproduction, 2004

Слайд 20

Ультразвуковая диагностика

Ультразвуковое исследование не следует использовать для диагностики СПКЯ у лиц с

Ультразвуковая диагностика Ультразвуковое исследование не следует использовать для диагностики СПКЯ у лиц
гинекологическим возрастом <8 лет (<8 лет после менархе) из-за высокой распространенности мультифолликулярных яичников в этой возрастной группе.
Трансвагинальное ультразвуковое исследование является наиболее предпочтительным при диагностике СПКЯ, если пациентка сексуально активна и считает такой метод для себя приемлемым.

Teede HJ et al. Recommendations from the international evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome. Clin Endocrinol (Oxf)  2018 Jul 19. doi: 10.1111/cen.13795.

Слайд 21

Ультразвуковая диагностика

Необходимо использование эндовагинальных ультразвуковых датчиков с полосой частот 8 МГц.
Пороговые значения

Ультразвуковая диагностика Необходимо использование эндовагинальных ультразвуковых датчиков с полосой частот 8 МГц.
для диагностики СПКЯ: количество фолликулов в яичнике 20 и / или объем любого яичника 10 мл в отсутствие кист жёлтого тела или доминантных фолликулов на момент исследования.
При использовании более старой технологии пороговым значением для СПКЯ может быть объем любого яичника 10 мл.

Teede HJ et al. Recommendations from the international evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome. Clin Endocrinol (Oxf)  2018 Jul 19. doi: 10.1111/cen.13795.

Слайд 22

Ультразвуковая диагностика

У пациентов с нерегулярными менструальными циклами и гиперандрогенизмом для диагностики СПКЯ

Ультразвуковая диагностика У пациентов с нерегулярными менструальными циклами и гиперандрогенизмом для диагностики
не требуется ультразвуковое исследование яичников; однако, это исследование позволит определить полный фенотип СПКЯ.
При трансабдоминальном ультразвуковом исследовании лучше всего сфокусировать внимание на объеме яичников с порогом 10 мл, учитывая сложность достоверной оценки количества фолликулов при таком доступе.

Teede HJ et al. Recommendations from the international evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome. Clin Endocrinol (Oxf)  2018 Jul 19. doi: 10.1111/cen.13795.

Слайд 23

Ультразвуковая диагностика

Рекомендуется чёткое описание количества фолликулов в каждом яичнике и объема яичников

Ультразвуковая диагностика Рекомендуется чёткое описание количества фолликулов в каждом яичнике и объема
при УЗИ. Рекомендуемые минимальные стандарты отчетности включают:
Дату последней менструации
Указание частоты датчика
Указание доступа: трансвагинальный/трансректальный
Общее количество фолликулов размером 2-9 мм в каждом яичнике
Три размера и объем каждого яичника
Описание толщины и внешнего вида эндометрия является предпочтительным; оценка эндометрия может быть полезна для скрининга эндометриальной патологии
Описание другой патология яичников и матки, а также кист яичников, наличие желтого тела, доминантных фолликулов более 10 мм

Teede HJ et al. Recommendations from the international evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome. Clin Endocrinol (Oxf)  2018 Jul 19. doi: 10.1111/cen.13795.

Слайд 24

СПКЯ с инсулинорезистентностью:

Ожирение
Гирсутизм
Acanthosis nigricans
Резистентность к кломифенцитрату
Повышенное соотношение ЛГ/ФСГ

СПКЯ с инсулинорезистентностью: Ожирение Гирсутизм Acanthosis nigricans Резистентность к кломифенцитрату Повышенное соотношение ЛГ/ФСГ

Слайд 25

Цели терапии СПКЯ в гинекологической практике:
Создание регулярного МЦ
Лечение кожных проявлений (акне, гирсутизм)
Восстановление

Цели терапии СПКЯ в гинекологической практике: Создание регулярного МЦ Лечение кожных проявлений
овуляции и наступление беременности
Является ли данный подход единственно верным?

Слайд 26

Является ли СПКЯ самостоятельным гинекологическим заболеванием или это проявление эндокринных нарушений?

Является ли СПКЯ самостоятельным гинекологическим заболеванием или это проявление эндокринных нарушений?

Слайд 27

Инсулинорезистентность

Состояние, сопровождающееся снижением чувствительности периферических тканей к инсулину, приводящее к ухудшению его

Инсулинорезистентность Состояние, сопровождающееся снижением чувствительности периферических тканей к инсулину, приводящее к ухудшению его гипогликемического действия.
гипогликемического действия.

Слайд 28

Критерии метаболического синдрома (IDF, 2005)

Абдоминальное ожирение:
Окружность талии > 94 см

Критерии метаболического синдрома (IDF, 2005) Абдоминальное ожирение: Окружность талии > 94 см
(мужчины), > 80 см (женщины)
В сочетании с любыми двумя критериями:
- триглицериды > 1,7 ммоль/л (150 мг/дл )
- ХС ЛПВП < 1,0 ммоль/л (40 мг/дл) - мужчины
< 1,3 ммоль/л (50 мг/дл) - женщины
- АД систолическое > 130 мм рт ст
диастолическое > 85 мм рт ст
- Глюкоза плазмы натощак > 5,6 ммоль/л (100 мг/дл )

Alberti et al. Lancet 2005; 366: 1059-1062

Слайд 29

ИР и висцеральное ожирение

Висцеральная жировая ткань обладает высокой метаболической активностью, поэтому чувствительность

ИР и висцеральное ожирение Висцеральная жировая ткань обладает высокой метаболической активностью, поэтому
тканей к инсулину снижается на 40% при превышении идеальной массы тела на 35-40%.

Слайд 30

Абдоминальная жировая ткань

Лактат

Ангиотензиноген

Лептин

Адипсин (Комплемент D)

ФНО- α

?ССЖ

Липопротеиновая липаза

Ингибитор активатора плазминогена 1 (PAI-1)

Резистин

Адипонектин

?Инсулин

ИЛ-

Абдоминальная жировая ткань Лактат Ангиотензиноген Лептин Адипсин (Комплемент D) ФНО- α ?ССЖ
6

Стероидные гормоны

АДИПОЦИТ

Гормон-чувствительная липаза

СРБ

Перилипин

Ретинол-связывающий белок

аР2

металлотионин

PPARг

ИФР-1

монобутирил

Висфатин

Апелин

Цинк-а2-гликопротеин

Р450 ароматаза

Слайд 31

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТИ/ГИПЕРИНСУЛИНЕМИИ

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТИ/ГИПЕРИНСУЛИНЕМИИ

Слайд 32

Неукротимое чувство голода по вечерам

Неукротимое чувство голода по вечерам

Слайд 33

Acanthosis Nigricans

Acanthosis Nigricans

Слайд 34

Acanthosis Nigricans

Acanthosis Nigricans

Слайд 35

Acanthosis Nigricans

Acanthosis Nigricans

Слайд 36

Acanthosis Nigricans

Acanthosis Nigricans

Слайд 37

Гиперпигментация промежности, acanthosis nigricans

Гиперпигментация промежности, acanthosis nigricans

Слайд 38

Инсулино-резистентность

СПКЯ

Эндотелиальная дисфункция

Висцераль-ное ожирение

Артериальная гипертензия

Атерогенез

Дислипиде-мия

Гипер-коагуляция

Нарушение толерантности к глюкозе

СД 2 типа

Acanthosis
Nigricans

Инсулино-резистентность СПКЯ Эндотелиальная дисфункция Висцераль-ное ожирение Артериальная гипертензия Атерогенез Дислипиде-мия Гипер-коагуляция Нарушение

Слайд 39

Инсулинорезистентность

Мышечная ткань

Печень

Сосуды

Нервная ткань

Сахарный диабет 2 тип

Неалкогольный стеатогепатоз

Эндотелиальная дисфункция

Болезнь Альцгеймера

Инсулинорезистентность Мышечная ткань Печень Сосуды Нервная ткань Сахарный диабет 2 тип Неалкогольный

Слайд 40

Распространённость семейной гиперинсулинемии при СПКЯ

Гиперинсулинемия (69%) и гипертриглицеридемия (56%) были распространённым явлением

Распространённость семейной гиперинсулинемии при СПКЯ Гиперинсулинемия (69%) и гипертриглицеридемия (56%) были распространённым
у членов семьи пациенток с СПКЯ; преждевременное облысение выявлено у 88% родственников-мужчин, а СПКЯ - у 79% родственников-женщин.
Вывод: Гиперинсулинемия является потенциальным метаболическим и генетическим маркером для пациентов, которые могут быть носителями семейной предрасположенности к СПКЯ.

Norman RJ, Masters S, Hague W. Hyperinsulinemia is common in family members of women with polycystic ovary syndrome. Fertil Steril. 1996 Dec;66(6):942-7.

Слайд 41

Инсулин

Инсулино-резистентность

Гипер-гликемия

Повышение секреции инсулина

Генетические факторы

Поджелудоч-ная железа

Печень

Снижение ГСПГ

Гипофиз

Адаптировано из

Мышечная ткань

Поликистозные яичники

Повышение
андрогенов

Повышение эстрогенов

Высвобождение свободных

Инсулин Инсулино-резистентность Гипер-гликемия Повышение секреции инсулина Генетические факторы Поджелудоч-ная железа Печень Снижение
жирных кислот

Повышение СЖК, цитокинов, PAI - 1, α-ФНО

Повышение ЛГ

Нормальный или сниженный ФСГ

Слайд 45

СПКЯ- диагноз исключения

Необходимо исключить вторичный СПКЯ
андрогенпродуцирующие опухоли
( общ тестостерона >8

СПКЯ- диагноз исключения Необходимо исключить вторичный СПКЯ андрогенпродуцирующие опухоли ( общ тестостерона
нмоль/л)
акромегалия ( ИФР-1)
неклассическая форма
ВДКН (17-ОНП > 6,6 нг/дл)
Гиперпролактинемия
Гипотиреоз
Болезнь/синдром Кушинга
( св.кортизол в суточной моче)

Слайд 47

Обследование при СПКЯ

ФСГ, ЛГ
Общий тестостерон, андростендион, ДГЭА
ГСПГ
Пролактин, ТТГ
Инсулин, с-пептид, глюкоза, гликированный

Обследование при СПКЯ ФСГ, ЛГ Общий тестостерон, андростендион, ДГЭА ГСПГ Пролактин, ТТГ
гемоглобин
Окружность талии
УЗИ органов малого таза

Слайд 48

Пациентка М, 17 лет.
Жалобы на избыточный вес, повышенный аппетит, прибавку массы тела

Пациентка М, 17 лет. Жалобы на избыточный вес, повышенный аппетит, прибавку массы
на 16 кг в течение 1 года, нарушение менструального цикла с октября 2016 г.
Наследственность по эндокринным заболеваниям не отягощена.
Перенесенные заболевания:
- парциальная эпилепсия с 9 лет, принимает депакин, доза увеличена на 50% в сентябре 2016 г,
- ожирение с 2016 г
- синдром гиперпролактинемии.
Менструации с 12 лет, установились сразу, по 5 дней через 28, умеренные, болезненные.
П.М 06.11.17, до этого 21.08.17

Слайд 51

Апетов С.С., 2020 (с)

Апетов С.С., 2020 (с)

Слайд 52

Клинические рекомендации по СПКЯ у подростков

Клинические рекомендации обновлённого Руководства по лечению СПКЯ

Клинические рекомендации по СПКЯ у подростков Клинические рекомендации обновлённого Руководства по лечению
у подростков нацелены на повышение точности диагностики и предотвращения гипердиагностики СПКЯ.

Peña AS, Witchel SF, Hoeger KM, Oberfield SE, Vogiatzi MG, Misso M, Garad R, Dabadghao P, Teede H. Adolescent polycystic ovary syndrome according
to the international evidence-based guideline. BMC Med. 2020 Mar 24;18(1):72.

Слайд 53

Клинические рекомендации по СПКЯ у подростков

1). нерегулярность менструальных циклов, должна определяться в

Клинические рекомендации по СПКЯ у подростков 1). нерегулярность менструальных циклов, должна определяться
соответствии с годами после менархе:
> 90 дней для любого одного цикла (> 1 года после менархе),
циклы <21 или> 45 дней (> от 1 до <3 лет после менархе);
циклы <21 или> 35 дней (> 3 лет после менархе);
первичная аменорея в возрасте 15 или> 3 лет после телархе.
Нерегулярные менструальные циклы (<1 года после менархе) представляют собой нормальный период полового созревания.

Peña AS, Witchel SF, Hoeger KM, Oberfield SE, Vogiatzi MG, Misso M, Garad R, Dabadghao P, Teede H. Adolescent polycystic ovary syndrome according
to the international evidence-based guideline. BMC Med. 2020 Mar 24;18(1):72.

Слайд 54

Клинические рекомендации по СПКЯ у подростков

2). Гиперандрогенизм, определяется как гирсутизм, тяжелая форма

Клинические рекомендации по СПКЯ у подростков 2). Гиперандрогенизм, определяется как гирсутизм, тяжелая
акне и / или биохимическая гиперандрогения, подтвержденная с помощью проверенных высококачественных анализов.
3). УЗИ органов малого таза не рекомендуется для диагностики СПКЯ в течение 8 лет после менархе.

Peña AS, Witchel SF, Hoeger KM, Oberfield SE, Vogiatzi MG, Misso M, Garad R, Dabadghao P, Teede H. Adolescent polycystic ovary syndrome according
to the international evidence-based guideline. BMC Med. 2020 Mar 24;18(1):72.

Слайд 55

Клинические рекомендации по СПКЯ у подростков

4). Определение уровня антимюллерова гормона, не рекомендуется

Клинические рекомендации по СПКЯ у подростков 4). Определение уровня антимюллерова гормона, не
для диагностики СПКЯ;
5). Необходимо исключение других расстройств, имитирующих СПКЯ.
Подростки, которые имеют признаки СПКЯ, но не соответствуют диагностическим критериям, могут рассматриваться как «подверженные риску» при соответствующем симптоматическом лечении и регулярных повторных обследованиях.

Peña AS, Witchel SF, Hoeger KM, Oberfield SE, Vogiatzi MG, Misso M, Garad R, Dabadghao P, Teede H. Adolescent polycystic ovary syndrome according
to the international evidence-based guideline. BMC Med. 2020 Mar 24;18(1):72.

Слайд 56

Клинические рекомендации по СПКЯ у подростков

Повторное обследование менструального цикла может проводиться через

Клинические рекомендации по СПКЯ у подростков Повторное обследование менструального цикла может проводиться
3 года после менархе.
Если изначально наблюдаются только нарушения менструального цикла или гиперандрогения, ультразвуковое обследование может проводиться через 8 лет после менархе.

Peña AS, Witchel SF, Hoeger KM, Oberfield SE, Vogiatzi MG, Misso M, Garad R, Dabadghao P, Teede H. Adolescent polycystic ovary syndrome according
to the international evidence-based guideline. BMC Med. 2020 Mar 24;18(1):72.

Слайд 57

Клинические рекомендации по СПКЯ у подростков

У подростков с СПКЯ требуется обследование на

Клинические рекомендации по СПКЯ у подростков У подростков с СПКЯ требуется обследование
тревожность и депрессию, а также оценка расстройств пищевого поведения.
Имеющиеся данные подтверждают пользу вмешательств, направленных на здоровый образ жизни для предотвращения избыточного веса, что должно учитываться при консультировании.
Для купирования симптомов могут быть полезны КОК и / или метформин.

Peña AS, Witchel SF, Hoeger KM, Oberfield SE, Vogiatzi MG, Misso M, Garad R, Dabadghao P, Teede H. Adolescent polycystic ovary syndrome according
to the international evidence-based guideline. BMC Med. 2020 Mar 24;18(1):72.

Слайд 58

СПКЯ и субклинический гипотиреоз

Исследование «случай-контроль». Обследованы 188 женщин с СПКЯ, соответствовавшим Роттердамским

СПКЯ и субклинический гипотиреоз Исследование «случай-контроль». Обследованы 188 женщин с СПКЯ, соответствовавшим
критериям и 88 лиц группы контроля. Исследовались антропометрические показатели, уровни гормонов и липидов, показатели ОГТТ и клэмп-теста. Гирсутизм оценивался по шкале Ферримана-Голлвея.
Результаты: СГТ выявлен у 15% женщин с СПКЯ и 1% группы контроля. У женщин с СПКЯ и ожирением уровни ТТГ прямо коррелировали с уровнем гликемии натощак, секрецией инсулина, инсулинорезистентностью и обратно коррелировали с уровнем эстрадиола и ГСПГ. У пациенток с СПКЯ и ожирением коррелировали только значения окружности талии. Распространенность СГТ в группах СПКЯ с ожирением и без ожирения не различались (15% и 14%), однако СГТ был связан с более высокими уровнями инсулина и гирсутным числом только в подгруппе пациенток с ожирением.
Заключение: данные исследования подтверждают повышенную распространенность СГТ у женщин с СПКЯ. Наличие СГТ связано с эндокринными и метаболическими нарушениями при СПКЯ, а избыточная масса тела усиливает эту взаимосвязь.

Tagliferri V., Romualdi D., Guido M., et al. Eur J Endocrinol, 2016; 175 (5): 433-41

Слайд 59

Биохимические изменения при СПКЯ
Увеличение ЛГ или соотношения ЛГ/ФСГ
Повышение одного или более андрогенов:
-тестостерон
-андростендион
-ДГЭАС
-

Биохимические изменения при СПКЯ Увеличение ЛГ или соотношения ЛГ/ФСГ Повышение одного или
Повышение АМГ

Слайд 60

Биохимический гиперандрогенизм

Для оценки биохимического гиперандрогенизма в диагностике СПКЯ должны использоваться рассчетный свободный

Биохимический гиперандрогенизм Для оценки биохимического гиперандрогенизма в диагностике СПКЯ должны использоваться рассчетный
тестостерон, индекс свободных андрогенов или расчетный биодоступный тестостерон.
Для наиболее точной оценки общего или свободного тестостерона при СПКЯ должны использоваться высокоточные анализы, такие как жидкостная хроматография-масс-спектрометрия (LCMS) или хроматографические иммуные методы.
Андростендион и дегидроэпиандростерона сульфат (ДГЭАС) можно определять если общий или свободный тестостерон не повышены; однако они предоставляют ограниченную информацию при диагностике СПКЯ.

Teede HJ et al. Recommendations from the international evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome. Clin Endocrinol (Oxf)  2018 Jul 19. doi: 10.1111/cen.13795.

Слайд 61

Расчетная формула определения свободных андрогенов

Индекс свободных андрогенов (ИСА) - это соотношение концентрации

Расчетная формула определения свободных андрогенов Индекс свободных андрогенов (ИСА) - это соотношение
общего тестостерона к глобулину, связывающему половые гормоны (ГСПГ), т.е: ИСА (%) = Тестостерон общий/ГСПГ х 100
Референсные значения (для женщин):
фолликулярная фаза 0,8 – 9,3
овуляция  1,3 – 17
лютеиновая фаза   0,8 – 11
менопауза до 6,6

Слайд 62

Референсные значения свободных андрогенов у женщин

Свободный тестостерон расчётный (нмоль/л) :
Женщины 18-49 лет

Референсные значения свободных андрогенов у женщин Свободный тестостерон расчётный (нмоль/л) : Женщины
0,001 – 0,034 Женщины 50 лет и старше 0,001 – 0,022
Биологически доступный тестостерон расчётный (нмоль/л) :
Женщины 18-49 лет 0,033 – 0,774 Женщины 50 лет и старше  < 0,020 – 0,460

Слайд 63

Биохимический гиперандрогенизм

Прямые исследования свободного тестостерона, такие как радиометрические или фермент-связанные анализы, не

Биохимический гиперандрогенизм Прямые исследования свободного тестостерона, такие как радиометрические или фермент-связанные анализы,
должны использоваться для оценки биохимической гиперандрогении при СПКЯ, поскольку они имеют низкую чувствительность и точность.

Teede HJ et al. Recommendations from the international evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome. Clin Endocrinol (Oxf)  2018 Jul 19. doi: 10.1111/cen.13795.

Слайд 64

Биохимический гиперандрогенизм

Надежная оценка биохимического гиперандрогенизма у женщин, принимающих КОК, невозможна из-за влияния

Биохимический гиперандрогенизм Надежная оценка биохимического гиперандрогенизма у женщин, принимающих КОК, невозможна из-за
на глобулин, связывающий половые гормоны, и изменения гонадотропин-зависимой продукции андрогенов.
В случае необходимости оценки биохимического гиперандрогенизма у женщин, принимающих КОК, рекомендуется отмена препарата не менее, чем за 3 месяца, а качестве контрацепции необходимо применять только негормональные методы.

Teede HJ et al. Recommendations from the international evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome. Clin Endocrinol (Oxf)  2018 Jul 19. doi: 10.1111/cen.13795.

Слайд 65

Биохимический гиперандрогенизм

Оценка биохимического гиперандрогенизма наиболее полезна для установления диагноза СПКЯ и/или фенотипа,

Биохимический гиперандрогенизм Оценка биохимического гиперандрогенизма наиболее полезна для установления диагноза СПКЯ и/или
в случаях когда когда клинические признаки гиперандрогенизма (в частности, гирсутизм) не выражены или отсутствуют.
Интерпретация уровней андрогенов должна основываться на контрольных диапазонах используемой лаборатории, учитывая, что диапазоны для разных методов и лабораторий могут сильно различаться.
Референсные значения должны быть основаны на данных, полученных от хорошо обследованной здоровой контрольной популяции или путем кластерного анализа большой общей популяции с учетом возрастных и пубертатных особенностей.

Teede HJ et al. Recommendations from the international evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome. Clin Endocrinol (Oxf)  2018 Jul 19. doi: 10.1111/cen.13795.

Слайд 66

Биохимический гиперандрогенизм

Если уровни андрогенов заметно выше лабораторных контрольных диапазонов, необходимо учитывать и

Биохимический гиперандрогенизм Если уровни андрогенов заметно выше лабораторных контрольных диапазонов, необходимо учитывать
другие причины биохимического гиперандрогенизма.
История возникновения и прогрессирования симптомов имеет решающее значение для оценки неоплазии, однако некоторые андроген-секретирующие новообразования могут вызывать лишь незначительное или умеренное лабораторное увеличение андрогенов.

Teede HJ et al. Recommendations from the international evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome. Clin Endocrinol (Oxf)  2018 Jul 19. doi: 10.1111/cen.13795.

Слайд 71

Антимюллеров гормон при СПКЯ

Определение АМГ в сыворотке не должно использоваться в качестве

Антимюллеров гормон при СПКЯ Определение АМГ в сыворотке не должно использоваться в
альтернативного метода или единственного анализа при диагностики СПКЯ.
Имеются данные о том, что при улучшении стандартизации анализов и установленных пороговых значениях, основанных на широкомасштабных исследованиях в популяциях разных возрастов и этнических групп, показатели АМГ будут более информативными при диагностике СПКЯ.

Teede HJ et al. Recommendations from the international evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome. Clin Endocrinol (Oxf)  2018 Jul 19. doi: 10.1111/cen.13795.

Слайд 72

СПКЯ и ановуляторное бесплодие

СПКЯ и ановуляторное бесплодие

Слайд 73

СПКЯ и бесплодие

По современным оценкам СПКЯ является причиной 80% случаев ановуляторного бесплодия¹.
В

СПКЯ и бесплодие По современным оценкам СПКЯ является причиной 80% случаев ановуляторного
большинстве случаев пациентки с СПКЯ и бесплодием имеют более выраженный поликистоз, ожирение и метаболические нарушения.²
Австралийское исследование показало частоту СПКЯ в полуляции 5,8%, а скорректированное отношение шансов на бесплодие в 14,9 раз выше, чем в популяции в целом.³

¹Balen AH, Morley LC, Misso M, et al. The management of anovulatory infertility in women with polycystic ovary syndrome: an analysis of the evidence to support the development of global WHO guidance. Hum Reprod Update 2016;22(06):687–708
²Apridonidze T, Essah PA, Iuorno MJ, Nestler JE. Prevalence and characteristics of the metabolic syndrome in women with polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2005;90(04):1929–1935
³Joham AE, Teede HJ, Ranasinha S, Zoungas S, Boyle J. Prevalence of infertility and use of fertility treatment in women with polycystic ovary syndrome: data from a large community-based cohort study. J Womens Health (Larchmt) 2015;24(04):299–307.

Слайд 74

Резистентность к кломифен цитрату

Резистентность к кломифену определяется как неспособность получить овуляцию после

Резистентность к кломифен цитрату Резистентность к кломифену определяется как неспособность получить овуляцию
приема 150 мг КЦ в сутки за 5 дней стимуляции в течение, по крайней мере, трех циклов.
Резистентность к КЦ встречается примерно у 15-40% женщин с СПКЯ¹˒².

¹Brown, J.; Farquhar, C.; Beck, J.; Boothroyd, C. & Hughes, E. (2009). Clomiphene and anti-oestrogens for ovulation induction in PCOS.
Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 4. Art. No. CD002249.
²National Collaborating Centre for Women's and Children's Health / National Institue for Clinical Excellence. (2004). Fertility: assessment and
treatment for people with fertility problems. Clinical Guideline No. 11, RCOG Press, London, UK

Слайд 75

Основные причины резистентности к КЦ¹ ̄ ⁴

Инсулинорезистентность
Гиперандрогения
Ожирение
Генетические факторы

¹Imani, B.; Eijkemans, MJC.; te

Основные причины резистентности к КЦ¹ ̄ ⁴ Инсулинорезистентность Гиперандрогения Ожирение Генетические факторы
Velde, ER.; Habbema, JD. & Fauser, BC. (1998). Predictors of patients remaining anovulatory during clomiphene citrate
induction of ovulation in normogonadotropic oligoamenorrheic infertility. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Vol.83, No.7, pp. 2361–2365.
²Imani, B.; Eijkemans, MJ.; de Jong, FH.; Payne, NN.; Bouchard, P.; Giudice, LC. & Fauser, B. (2000). Free androgen index and leptin are the most
prominent endocrine predictors of ovarian response during clomiphene citrate induction of ovulation in normogonadotropic oligoamenorrheic infertility.
The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, Vol.85, No.2, pp. 676–682. [
³Parsanezhad, ME.; Alborzi, S.; Zarei, A.; Dehbashi, S. & Omrani, G. (2001). Insulin resistance in clomiphene responders and nonresponders with
polycystic ovarian disease and therapeutic effects of metformin. International Journal of Gynecology & Obstetrics, Vol.75, No.1, pp.43-50.
⁴Overbeek, A.; Kuijper, EA.; Hendriks, ML.; Blankenstein, M.A.; Ketel, I.J.; Twisk,J.W.; Hompes, P.G.; Homburg, R. & Lambalk, C.B. ( 2009). Clomiphene
citrate resistance in relation to follicle-stimulating hormone receptor Ser680Ser-polymorphism in polycystic ovary syndrome. Human Reproduction,
Vol.24, No.8 , pp. 2007–2013

Слайд 76

Эффективность восстановления овуляции при терапии кломифеном, по данным литературы, колеблется от 40

Эффективность восстановления овуляции при терапии кломифеном, по данным литературы, колеблется от 40
до 85%, однако частота наступления беременности невысока (10-20%).
Препарат оказался наименее эффективным у пациенток с СПКЯ и сопутствующим ожирением.
Именно ожирение является одним из наиболее неблагоприятных факторов, обуславливающих низкую эффективность такой терапии.

Слайд 77

Для восстановления цикличности менструальной функции нередко бывает достаточно снижения массы тела на

Для восстановления цикличности менструальной функции нередко бывает достаточно снижения массы тела на
10–15%.
M.Hollmann и C.Galletly (1996) приводят данные о том, что на фоне снижения массы тела произошло восстановление менструальной функции у 80% женщин без назначения какой-либо другой терапии и у 29% из них наступила беременность без стимуляции овуляции.

Слайд 78

Основные пути решения проблемы резистентности к КЦ при СПКЯ

Снижение массы тела
Стимуляция препаратами

Основные пути решения проблемы резистентности к КЦ при СПКЯ Снижение массы тела
ФСГ (повышается риск гиперстимуляции и многоплодной беременности)
Лапароскопический дриллинг
Применение метформина
Применение КОК в течение как минимум 3 месяцев
Применение АЦЦ 1,2-1,8 г в день в течение 6 недель (2-3 таблетки 600 мг в день) – менее эффективен, чем метформин
Применение инозитола 2-4 г в день не менее 3 месяцев
Применение дексаметазона 2 мг в день с 5 по 14 день
Агонисты дофамина (бромокриптин, каберголин) даже у пациенток с нормальным пролактином

Слайд 79

Метформин и СПКЯ

Рандомизированные клиничесике исследования показали увеличение частоты овуляций у пациенток с

Метформин и СПКЯ Рандомизированные клиничесике исследования показали увеличение частоты овуляций у пациенток
СПКЯ (Уровень А)
Метформин в дозе 500 мг в течение 4-6 месяцев приводил к восстановлению регулярного менструального цикла у 85-95% пациенток
Метформин в комбинации с кломифеном приводил к увеличению частоты овуляции и наступления беременности по сравнению с монотерапией кломифеном (Уровень А)

Слайд 80

Лапароскопическая хирургия

Лапароскопическая хирургия яичников может быть терапией второй линии для женщин с

Лапароскопическая хирургия Лапароскопическая хирургия яичников может быть терапией второй линии для женщин
СПКЯ, которые резистентны к кломифен цитрату, с ановуляторным бесплодием и другими факторами бесплодия.
Лапароскопическая хирургия яичников может быть предложена в качестве терапии первой линии, если лапароскопия показана по другой причине у женщин с СПКЯ с ановуляторным бесплодием и другими факторами бесплодия.

Teede HJ et al. Recommendations from the international evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome. Clin Endocrinol (Oxf)  2018 Jul 19. doi: 10.1111/cen.13795.

Слайд 81

Лапароскопическая хирургия

Женщинам с СПКЯ, планирующим лапароскопическиеоперации на яичниках, должны быть разъяснены все

Лапароскопическая хирургия Женщинам с СПКЯ, планирующим лапароскопическиеоперации на яичниках, должны быть разъяснены
риски.
В тех случаях, когда рекомендуется проводить лапароскопическую операцию на яичниках, необходимо учитывать следующее:
Сравнительную стоимость
Повышенные интра- и послеоперационные риски у женщин с избыточным весом и ожирением
Существующий, хоть и незначительный, риск снижения овариального резерва или потери функции яичников
Риском развития спаечного процесса в области придатков.

Teede HJ et al. Recommendations from the international evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome. Clin Endocrinol (Oxf)  2018 Jul 19. doi: 10.1111/cen.13795.

Слайд 82

СПКЯ, кардиометаболические риски и осложнения беременности

СПКЯ, кардиометаболические риски и осложнения беременности

Слайд 83

Терапия СПКЯ

Цели терапии:
Нормализация жирового и углеводного обмена, коррекция инсулино-резистентности, снижение кардиометаболических рисков
Регуляция

Терапия СПКЯ Цели терапии: Нормализация жирового и углеводного обмена, коррекция инсулино-резистентности, снижение
менструального цикла
Лечение кожных проявлений – снижение уровня андрогенов
Восстановление овуляции и фертильности

Слайд 84

Механизм действия метформина

действие метформина реализуется через увеличение количества аффинных к инсулину рецепторов,

Механизм действия метформина действие метформина реализуется через увеличение количества аффинных к инсулину
через стимуляцию тирозинкиназы - повышается активность инсулиновых рецепторов, активизируются экспрессия и перемещения из внутриклеточного пула на клеточную мембрану транспортеров глюкозы (ГЛЮТ 1 – 5).

Слайд 85

Снижение веса (в процентах) на фоне терапии метформином в течение 8 месяцев

Снижение веса (в процентах) на фоне терапии метформином в течение 8 месяцев
у пациенток с СПКЯ и ожирением различной степени выраженности

Harborne L R et al. JCEM 2005;90:4593-4598

©2005 by Endocrine Society

Слайд 86

Метформин при СПКЯ

Метформин может быть рекомендован в дополнение к изменению образа жизни

Метформин при СПКЯ Метформин может быть рекомендован в дополнение к изменению образа
взрослым женщинам с СПКЯ, для снижения веса и улучшения гормональных и метаболических параметров.
Метформин, помимо изменения образа жизни, следует назначать взрослым женщинам с СПКЯ с ИМТ 25 и более кг/м² для контроля веса и показателей метаболизма.
Метформин в дополнение к изменению образа жизни может быть рекомендован подросткам с уже установленным диагнозом СПКЯ или проявлениями СПКЯ перед постановкой диагноза.

Teede HJ et al. Recommendations from the international evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome. Clin Endocrinol (Oxf)  2018 Jul 19. doi: 10.1111/cen.13795.

Слайд 87

Метформин при СПКЯ

Метформин наиболее эффективен в группах с высоким метаболическим риском, в

Метформин при СПКЯ Метформин наиболее эффективен в группах с высоким метаболическим риском,
том числе с факторами риска развития диабета, нарушением толерантности к глюкозе или у этнических групп высокого риска развития метаболических нарушений.

Teede HJ et al. Recommendations from the international evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome. Clin Endocrinol (Oxf)  2018 Jul 19. doi: 10.1111/cen.13795.

Слайд 88

Метформин при СПКЯ

У пациенток, которым назначается метформин, необходимо учитывать следующее:
Побочные эффекты, в

Метформин при СПКЯ У пациенток, которым назначается метформин, необходимо учитывать следующее: Побочные
том числе желудочно-кишечные, обычно зависят от дозы и должны быть предметом индивидуального обсуждения с пациенткой.
Начинать терапию следует с низкой дозы, с шагом в 500 мг 1 раз в неделю и препаратами с пролонгированным высвобождением, что может минимизировать побочные эффекты

Teede HJ et al. Recommendations from the international evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome. Clin Endocrinol (Oxf)  2018 Jul 19. doi: 10.1111/cen.13795.

Слайд 89

Метформин при СПКЯ

Использование метформина представляется безопасным в долгосрочной перспективе, что основано на

Метформин при СПКЯ Использование метформина представляется безопасным в долгосрочной перспективе, что основано
использовании в других популяциях, однако необходимо учитывать, что длительное назначение может быть связано с низкими уровнями витамина B12
Терапия метформином, как правило, назначается off-label и специалисты в области здравоохранения должны информировать об этом женщин, обсуждать преимущества такой терапии, возможные проблемы и побочные эффекты.

Teede HJ et al. Recommendations from the international evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome. Clin Endocrinol (Oxf)  2018 Jul 19. doi: 10.1111/cen.13795.

Слайд 90

Пациентка Г, 1978 г.р

Обратилась в феврале 2013 г с жалобами на отсутствие

Пациентка Г, 1978 г.р Обратилась в феврале 2013 г с жалобами на
наступления беременности в течение 2 лет регулярной половой жизни без контрацепции.
Муж обследован – спермограмма в пределах референсных значений.

Слайд 91

Из анамнеза: менструации с 13 лет, по 5 дней через 28-37, обильные,

Из анамнеза: менструации с 13 лет, по 5 дней через 28-37, обильные,
болезненные. Половая жизнь с 18 лет, не предохраняется 2 года. Беременность 1, в 2003 г, наступила спонтанно, закончилась мини-абортом в сроке 3 нед.
Гинекологические заболевания отрицает.
Сопутствующие заболевания: язвенная болезнь 12пк, в ремиссии с 2009 г.
Гинекологический статус без особенностей.
Рост 158, вес 104 см ОТ 106 см

Слайд 92

Избыточный вес с 20 лет, связывает с приемом КОК (прибавка веса 20

Избыточный вес с 20 лет, связывает с приемом КОК (прибавка веса 20
кг за 3 мес), который принимала по совету лечащего врача с целью нормализации менструального цикла и лечения акне.
При осмотре обращает на себя внимание гиперкератоз локтевых сгибов, гиперпигментации кожных складок.

Слайд 93

В анализах: ТТГ 1,8 мкМЕ/мл, пролактин 170 мЕд/л, ФСГ 5,6 мМЕ/л, ЛГ

В анализах: ТТГ 1,8 мкМЕ/мл, пролактин 170 мЕд/л, ФСГ 5,6 мМЕ/л, ЛГ
17,2 мМЕ/л, общий тестостерон 3,68 нмоль/л (0,7-2,53), ГСПГ 30,5 нмоль/л, инсулин 64,3 мкЕд/мл (2,7-29,4), глюкоза натощак 6,2 ммоль/л
По УЗИ эхо-признаки ПКЯ
Диагноз: СПКЯ. Вторичное бесплодие. Метаболический синдром (абдоминальное ожирение, дислипидемия, НТГ). Acanthosis nigricans.

Слайд 94

Назначена терапия:
Рациональное питание + разгрузочные дни
Физические нагрузки
Метформин 2000 мг в сутки в

Назначена терапия: Рациональное питание + разгрузочные дни Физические нагрузки Метформин 2000 мг
3 приема (500-500-1000 мг)
Альфа-липоевая кислота 600 мг утром натощак
Водный раствор вит Дз 6000 МЕ/сутки
Дидрогестерон 10 мг 2 раза в день с 14 по 25 день цикла

Слайд 95

Ожирение и беременность

Частота ожирения среди беременных женщин оценивается между 18,5% и 38,3%

Ожирение и беременность Частота ожирения среди беременных женщин оценивается между 18,5% и
¹.
У беременных женщин с ожирением чаще развиваются преэклампсия и гестационный сахарный диабет².
Высокая распространенность макросомии плода встречается у женщин с избыточным весом и ожирением даже без инсулинорезистентности и сахарного диабета³˒⁴.

¹Yogev, Y. & Catalano, P. M. (2009) Pregnancy and obesity. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America, 36, 285–300,
²Aviram, A., Hod, M. & Yogev, Y. (2011) Maternal obesity: implications for pregnancy outcome and long-term risks-a link to
maternal nutrition. International Journal of Gynaecology and Obstetrics, 115(Suppl 1), S6–S10.
³Owens, L.A., O'Sullivan, E.P., Kirwan, B. et al. (2010) ATLANTIC DIP: the impact of obesity on pregnancy outcome in glucose-
tolerant women. Diabetes Care, 33, 577–579.
⁴Jensen, D.M., Damm, P., Sorensen, B. et al. (2003) Pregnancy outcome and prepregnancy body mass index in 2459
glucosetolerant Danish women. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 189, 239–244. 

Слайд 96

Через 3 мес терапии ОТ 103 см (-3см), вес 100 кг (-4

Через 3 мес терапии ОТ 103 см (-3см), вес 100 кг (-4
кг)
Через 5 мес терапии вес 93 кг (-7 кг, -11 кг от исходного), ОТ 100 см (- 3см, - 6см от исходной)
Через 12 мес терапии ОТ 93 см (-13 см от исходной), вес 88 кг (-16 кг)
Пациентка прекратила наблюдение
29.10.13 – Перенос эмбриона. Монохо-риальная биамниотическая двойня

Слайд 97

Ожирение и вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ)

Ожирение может быть основным и вторичным фактором

Ожирение и вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) Ожирение может быть основным и вторичным
бесплодия
Среди женщин с избытком веса (ИМТ 25-29,9) и ожирением (ИМТ≥30) чаще применяются ВРТ, чем у женщин с нормальным весом
British Fertility Society guidelines, 2008:
Лечение бесплодия должно быть отложено до снижения ИМТ <30 кг/м2 у молодых женщин с хорошим овариальным резервом

Слайд 100

21.03.14 – корпоральное кесарево сечение в сроке 23 недели (преэклампсия, отсутствие эффекта

21.03.14 – корпоральное кесарево сечение в сроке 23 недели (преэклампсия, отсутствие эффекта от гипотензивной терапии).
от гипотензивной терапии).

Слайд 101

Доказана взаимосвязь между ожирением при наступлении беременности и младенческой смертностью

«По сравнению с

Доказана взаимосвязь между ожирением при наступлении беременности и младенческой смертностью «По сравнению
детьми, рожденными женщинами с нормальным весом до беременности, риск смерти новорождённых был выше на 32% у матерей в группе с ожирением 1 степени и на 73% выше у лиц с ожирением 3 степени, даже после контроля за демографическими и медицинскими факторами риска».

Declercq, E et al. Prepregnancy Body Mass Index and Infant Mortality in 38 U.S. States, 2012–2013. Obstetrics & Gynecology: Feb 2016 - Vol 127 - Iss 2 - p 279–287

Имя файла: Репродуктивные-аспекты-СПКЯ.pptx
Количество просмотров: 47
Количество скачиваний: 0