Лечение пациентов с коронавирусной инфекцией

Minimum minimorum для oценки тяжести пациента с коронавирусной инфекцией
АМБУЛАТОРНЫЙ ЭТАП

Легкое течение = (как правило) старт болезни:
ПОЭТОМУ ПРОТИВОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ МОГУТ СРАБОТАТЬ:
фавипиравир (900 (800<75 кг) – 900 мг 1-й день, далее 600 – 600 мг до 10 дня (NB: контроль печеночных трансаминаз!!!);
ремдесивир (лиофилизат разбавляют в 0,9 % растворе натрия хлорида (до общего объема 100 или 250 мл) и вводят в/в в течение 30-120 мин. 1-й день: 200 мг однократно в/в. со 2-го дня: 100 мг в/в 1 р/сут. общий курс не более 10 дней) NB: не вместе с ГХХ.
ЛЕЧЕНИЕ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ: АМБУЛАТОРНЫЙ ЭТАП (легкое/среднетяжелое течение)

Легкое течение = (как правило) старт болезни:
ПОЭТОМУ ПРОТИВОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ МОГУТ СРАБОТАТЬ:
фавипиравир (900 (800<75 кг) – 900 мг 1-й день, далее 600 – 600 мг до 10 дня (NB: контроль печеночных трансаминаз!!!);
ремдесивир (лиофилизат разбавляют в 0,9 % растворе натрия хлорида (до общего объема 100 или 250 мл) и вводят в/в в течение 30-120 мин. 1-й день: 200 мг однократно в/в. со 2-го дня: 100 мг в/в 1 р/сут. общий курс не более 10 дней) NB: не вместе с ГХХ.
ЛЕЧЕНИЕ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ: АМБУЛАТОРНЫЙ ЭТАП (легкое/среднетяжелое течение)

Схема 1
Фавипиравир (по схеме)
+
ИФН-α (интраназальные формы)
+
Парацетамол
Схема 2
Гидроксихлорохин
+
ИФН-α (интраназальные формы)
+
Парацетамол
Схема 3
Умифеновир
+
ИФН-α, интраназальные формы
+
Парацетамол
ЛЕЧЕНИЕ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ: АМБУЛАТОРНЫЙ ЭТАП (легкое течение)

антитела к брадикинину афинно очищенные (Ренгалин);
осельтамивир;
метилфенилтиометил-диметиламинометил-гидроксиброминдол карбоновой кислоты этиловый эфир (Арпефлю) и другие препараты «против гриппа»;
глюкокортикостероиды (на старте);
антибиотики («профилактически»);
гомеопатические противовирусные препараты (Оцилококциннум);
антититромбоцитарные препараты («они мягче, чем ангикоагулянты»)
ЛЕЧЕНИЕ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ: АМБУЛАТОРНЫЙ ЭТАП (легкое течение): эти препараты заведомо не помогут ни при легком, ни при других формах течения болезни

Схема 1
Фавипиравир
+
ИФН-α
+
Парацетамол
+
Ривароксабан или Апиксабан
Схема 2
Гидроксихлорохин
+
ИФН-α, интраназальные формы
+
Парацетамол
+
Ривароксабан или Апиксабан
ЛЕЧЕНИЕ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ: АМБУЛАТОРНЫЙ ЭТАП (среднетяжелое течение)
При среднетяжелом течении появляются пероральные антикоагулянты.

ПОКАЗАНИЯ: сочетание данных КТ (объем поражения более 50% (КТ3-4) с двумя и более признаками: снижение SpO2 < 93%; СРБ > 40 мг/л; лихорадка > 38°C в течение 5 дней).
(NB!!! оцените пациента клинически – за показаниями к ГКС могут реально скрываться показания к госпитализации)
ПРИ СРЕДНЯТЯЖЕЛОМ ТЕЧЕНИИ КОРОНАВИРУСНОЙ ПНЕВМОНИИ МОГУТ ПОТРЕБОВАТЬСЯ ГКС:
В дополнение к Схеме 1 или 2:
Дексаметазон 6 мг/сут в течение 5-10 дней или Преднизолон** 45 мг/сут в течение 5-10 дней или Метилпреднизолон** 36 мг/сут в течение 5-10 дней

ПРИЗНАКИ ПОЯВЛЕНИЯ ВТОРИЧНОЙ БАКТЕРИАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ ПРИ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ
Лейкоцитоз ≥ 10 тыс/мкл, палочкоядерный сдвиг ≥6%, гнойная мокрота, повышение прокальцитонина ≥ 0.5 нг/мл) в схему 1 и 2 назначается антибактериальная терапия длительностью 5-10 дней.

ТОЛЬКО БАКТЕРИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ ЯВЛЯЕТСЯ АРГУМЕНТОМ В ПОЛЬЗУ НАЗНАЧЕНИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ
Амоксициллин +Клавулановая кислота 0,5 г внутрь каждые 8 ч или 0,875 г внутрь каждые 12 ч или 2 г внутрь каждые 12 ч (таблетки с модифицированным высвобождением)
или
Амоксициллин 0,5 или 1 г (предпочтительно) внутрь каждые 8 ч
или
Азитромицин 0,5 г внутрь в 1-й день, затем по 0,25 г каждые 24 ч (5-дневный курс)
или
Левофлоксацин 0,5 г внутрь каждые 12 ч или 0,75 г каждые 24 ч
или
Моксифлоксацин 0,4 г внутрь каждые 24 ч
или
Кларитромицин 0,5 г внутрь каждые 12 ч

Minimum minimorum для oценки тяжести пациента с коронавирусной инфекцией
СТАЦИОНАРНЫЙ ЭТАП

CТАЦИОНАРНЫЙ ЭТАП ЛЕЧЕНИЯ: ЧТО МЕНЯЕТСЯ ПРИНЦИАЛЬНО?
NB (в первую очередь!!!): низкомолекулярные гепарины или нефракционированный гепарин по схемам Приложения 9.2. Рекомендаций + схемам 1-3 Амбулаторного этапа при легком течении
При среднетяжелом течении:
низкомолекулярные или нефракционированный гепарин обязательно (Приложение 9.2);
назального интерферона-альфа нет; вместо него – биологические препараты (!!! их необходимо рассматривать не только при тяжелом течении и/или в ОРИТ):
- альтернативные пары: барицитиниб или тофацитиниб; олокизумаб или левилимаб.

CТАЦИОНАРНЫЙ ЭТАП ЛЕЧЕНИЯ: ТЯЖЕЛАЯ ФОРМА
Фавипиравир или Ремдисивир
Тоцилизумаб
Или
Сарилумаб
НМГ или НФГ
(!!! не пероральные антикоагулянты и не антитромбоцитарные препараты)

CТАЦИОНАРНЫЙ ЭТАП ЛЕЧЕНИЯ: ЦИТОКИНОВЫЙ ШТОРМ
ПЗ или МПЗ
Тоцилизумаб
или
Сарилумаб
Или
Канакинумаб
НМГ или НФГ
(!!! не пероральные антикоагулянты и не антитромбоцитарные препараты)

Единственный документ, регламентирующий правильные схемы лечения
«Мы раньше так не лечили/лечили по другим схемам»
«Лжеклиническое» мышление (20 лет назад – ЯБЖ/ДПК – не назначаем АК
Манипуляция ЛС и схемами лечения:
антибиотики на старте; ГКС без показаний, антитромбоцитарные средства вместо ГК, препараты вне Рекомендаций