Бронхиальная астма

G
IN
A
lobal
itiative for
sthma

Определение астмы
Хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей
В воспалении принимают участие множество клеток и клеточных элементов
Хроническое воспаление ассоциировано с гиперреактивностью дыхательных путей, которое ведет к повторяющимся эпизодам удушья, одышки, тяжести в груди, кашля.
Обструкция дыхательных путей распространенная, вариабельная и часто обратимая спонтанно или с помощью медикаментозных средств

ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ
НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ
АТОПИЯ
ГИПЕРРЕАКТИВНОСТЬ БРОНХОВ
ФАКТОРЫ РИСКА. ПРИВОДЯЩИЕ К РАЗВИТИЮ АСТМЫ

ПРИЧИННЫЕ ФАКТОРЫ
ДОМАШНИЕ АЛЛЕРГЕНЫ
домашняя пыль
аллергены животных
тараканий аллерген
грибы
ВНЕШНИЕ АЛЛЕРГЕНЫ
пыльца
грибы
ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ АЛЛЕРГЕНЫ
АСПИРИН
РЕСПИРАТОРНЫЕ ИНФЕКЦИИ????

ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ТЕЧЕНИЮ АСТМЫ
РЕСПИРАТОРНЫЕ ИНФЕКЦИИ
ДЕТСКИЙ ВОЗРАСТ
ПИЩА
ВОЗДУШНЫЕ ПОЛЛЮТАНТЫ
внешние поллютанты
внутренние поллютанты
КУРЕНИЕ
пассивное курение
активное курение

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ + СПОСОБСТВУЮЩИЕ ФАКТОРЫ

Иммунный (IgE-зависимый) этап патогенеза БА

Биологически
активные вещества
Гистамин
Протеазы (эндопептидаза, триптаза)
Протеогликаны, содерж. гепарин
Кислые гидролазы
SRS-A (ЛТ C4, D4, E4)
PAF (ФАТ)
ПГ D2 F2α
Специфические стимулы
Неспецифические стимулы
Ранняя фаза - бронхоспазм
Макрофаги
Лимфоциты
Нейтрофилы
Гиперреактивность бронхов
Поздняя фаза – обструкция бронхов
ИЛ-3
Хемотаксис
Иммунный и патохимический этапы патогенеза БА

Патофизиологический этап патогенеза БА

МЕХАНИЗМЫ БРОНХИАЛЬНОй ОБСТРУКЦИИ
ОСТРАЯ БРОНХОКОНСТРИКЦИЯ
ОТЁК БРОНХИАЛЬНОЙ СТЕНКИ
ФОРМИРОВАНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКЦИИ ВЯЗКИМ СЕКРЕТОМ
ПЕРЕСТРОЙКА БРОНХИАЛЬНОГО ДЕРЕВА
эпителий
миоциты
Альвеолярные перегородки
Воспаление и отёк
Секреция слизи
Слущивание эпителия
БРОНХОСПАЗМ
ХР. АСТМА
N

Триггеры
Аллергены
Физическая нагрузка
Ингаляция холодного воздуха, SO2
Курение
Индукторы
Аллергены
Химические сенситизаторы
Вирусная инфекция?
Аэрополлютанты?
ВОСПАЛЕНИЕ
Бронхиальная
гиперреактивность
Симптомы
Кашель
Стеснение в груди
Хрипы
Одышка

Бронхообструктивный синдром
Одышка с затруднением выдоха (экспираторная), удушье
Кашель сухой или с трудноотделяемой мокротой, особенно ночью
положение – ортопное
дыхание со свистом
Дыхание - жёсткое ? ослабленное везикулярное
Хрипы - сухие - свистящие и жужжащие
- влажные - мелкопузырчатые незвонкие;
Симптомы острой эмфиземы
Симптомы ОДН (цианоз, ?ЧД)
Симптомы строго лёгочного сердца (набухшие шейные вены, тяжесть в правом подреберье появление сердечного толчка и эпигастральной пульсации, изменение правой границы относительной тупости, ? печени))

ПОКАЗАТЕЛИ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ, ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ БРОНХООБСТРУКТИВНОГО СИНДРОМА
? Ф Ж Е Л (F V С) форсированная жизненная ёмкость лёгких (≈ ОФВ)? в норме >80% от должного
?? О Ф В 1 (F E V) - Объём форсированного выдоха за 1 секунду В норме >80% от должного
? ОФВ1 /ФЖЕЛ, т.к.. Из-за высокого сопротивления дыхательных путей ОФВ1 и скорость выдоха снижаются в большей степени, чем ФЖЕЛ, снижение к-рой обусловлено тем, что до того, как больной сделает полный выдох, дыхатедьные пути закрываются, ограничивая выдох
? М С В (Р Е F) - Максимальная скорость выдоха и ПОС - пиковая объёмная скорость При БА - разброс показателя >20%
Измеряется пикофлоуметром в домашних условиях (утром и в течение дня, в том числе до и через 15 минут после применения β2-АМ)
? ФСВ25-75%- максимальная форсированная скорость потока воздуха в середине выдоха.Более чувствительный показатель, чем ОФВ1

Пикфлоуметрия – метод самоконтроля при астме
Оценка тяжести астмы
Оценка эффективности лечения
Мониторирование течения астмы во время обострений

Диагностические критерии БА
Свистящие хрипы в легких и/или
Одышка, особенно в ночные/предутренние часы и/или
Приступообразный малопродуктивный кашель в сочетании, по крайней мере, с одним из следующих критериев:
Обратимость бронхиальной обструкции (возрастание ПСВ ≥ 60 л/мин или ОФВ1 ≥ 15% после ингаляции бронхолитика)
и/или
Вариабельность ПСВ при ежедневном мониторинге (>15%)

КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
1 . ИНФЕКЦИОННО-ЗАВИСИМАЯ
2. АТОПИЧЕСКАЯ (lgE-зависимая)
З. ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ
4. АСПИРИНОВАЯ
5. АСТМА ФИЗИЧЕСКОГО УСИЛИЯ
6. СТЕРОИДОЗАВИСИМАЯ
?

Степени тяжести астмы

Степени контроля астмы (за 4 нед.)

Аспириновая астма (нутритивная астма, аспириновая триада)
Патогенез - дисбаланс синтеза ПГ и лейкотриенов
Чаще болеют женщины среднего возраста
• Гипертрофическая рино-/синусопатия
• Астма (обычно тяжёлое персистирующее течение) - приступ через 1-2 ч. (мин. - 4 ч.) + ринорея, инъекция склер и слёзотечение, тошнота, боль в животе, диарея, падение АД
• Непереносимость НПВП, а также теофедрина, амидопирина, консервантов, продуктов содержащих салицилаты или жёлтый краситель - Тартразин (Е102 )

Лечение
элиминационная диета
2. десентизация малыми дозами аспирина (нач. с 5-6 мг)
Препараты, влияющие на обмен лейкотриенов
4. ГКС системно

Подходы к ведению больных БА
Устранение воздействия причинных факторов (элиминационные мероприятия)
Базисная (контролирующая) терапия
Фармакотерапия обострения
Аллергенспецифическая терапия
Реабилитация
Образование в астма-школе

ЛЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
БРОНХОСПАЗМ
β2-АМ
Системные ГКС
Холинолитики (ХЛ)
Теофиллины
КОНТРОЛЬ БА
ИГКС
Препараты, влияющие на обмен лейкотриенов
SMART-терапия (ИГКС + β2-АМ)
Системные ГКС
Теофиллины
Стабилизаторы мембран тучных клеток
Анти-IgE

• спейсеры;
• карманные порошковые ингаляторы (спинхалеры, турбохалеры, ротохалеры и др);
• ультразвуковые ингаляторы;
• компрессорные небулайзерные ингаляторы (туманообразователи).
Устройства для повышения эффективности терапии при БА:

ИГКС
КОРОТКОГО ДЕЙСТВИЯ
беклометазон = бекломет = бекотид
50 мкг- mite, 250 мкг- forte 2-4 р/д
при дозе > 1200 мкг/сут - угнетение надпочечников
ПРОЛОНГИРОВАННОГО ДЕЙСТВИЯ те же дозы
Фликсотид=флутиказон 250 мкг, 2 р/д
будесонид=пульмикорт
200 мкг, 2 р/д
флунизолид=ингакорт 250 мкг 2 р/д

β2-адреномиметики (β 2-агонисты)
ПРОЛОНГИРОВАННОГО ДЕЙСТВИЯ
форадил (формотерол)
12 -24 мкг (1-2 инг.) х 2 -4 раза
кленбутерол = спиропент
10-20 мкг х 2 раза (сироп и таб.)
сальметерол = серевент
50 (2 вд.) мкг х 2 раза *(b2 - АМ + пр/восп

SMART
– Symbicort Maintenance and Reliever Therapy)
Серетид =флутиказон + сальметерол
!!! Симбикорт = будесонид + формотерол.
2 инг./сут + по требованию

регулярные ингаляции 2 р/д по–прежнему необходимы (по сути, единственное отличие SMART от традиционных протоколов– это использование 1 и того же ингалятора для поддержания и купирования симптомов БА);
применение Симбикорта в качестве средства неотложной терапии столь же эффективно, как и традиционные β2–АМ, однако более перспективно в отношении прогноза заболевания;
суммарная доза Симбикорта не должна превышать 8 ингаляций в сутки;
применение Симбикорта в качестве средства неотложной терапии, предотвращая частые обострения заболевания, не увеличивает, а наоборот, уменьшает суммарную дозу ингаляционных и системных ГКС.

Препараты, влияющие на обмен лейкотриенов
блокаторы лейкотриеновых рецепторов (Действовать начинает через 2 нед). \
Монтелукаст (сингуляр) 10 мг/сут
Зафирлукаст = аколат (20 мг внутрь 2 раза в сутки)
ингибитор 5-липоксигеназы - Зилеутон (600 мг внутрь 4 раза в сутки)

ГКС (системно)
Короткий курс 20-25 мг 3-5 дней с полной отменой
Повторный короткий курс + с 4-го дня бекотид
Длительный (пролонгированный) курс
5 дн - 25-30 - (40 мг) ? …. ? 3 дн 5-7 мг

Преднизолон 30-40 мг/сут,
пока ПСВ не достигнет 80% от ожидаемого (1 сут. до 2-3 нед.)
Если астму не удаётся адекватно контролировать комбинацией ингаляторов и ант. лейкотриена ( шаг 4),
Если курс лечения стероидами длится долго (> 3 мес.) или он проводится часто (3-4 раза в год)
?системные ГКС постоянно

ТЕОФИЛЛИНЫ
ПРОЛОНГИРОВАННОГО ДЕЙСТВИЯ
- теотард (Theotard) -200 мг х 2 р/д
- теопек (Theopec)-100 и 300 мг х 2 р/д
- ретафил (Retafyl) - 300 мг х 1 р/д
Эффективная доза - 8-10 мг/кг х сут
Начальная доза - 5 мг/кг сут (напр., теопек - 1/4 таб. х 2 р) - 3 дня?1/2 таб. х 2 р - 3-5 дн ?+1/2 т /сут до эффекта или поб. эффектов
Особенно эффективны для профилактики ночных приступах астмы

СТАБИЛИЗАТОРЫ МЕМБРАН ТУЧНЫХ КЛЕТОК
- интал = кромолин = ломудал ингалируется 1 капсула х 4 р/д ? (3 мес.) ? 1 капс х 3р ? (3 мес.) ? 1 капс х 2р ? (3 мес.) ? 1 капсула в сутки - всего 12 месяцев. Эффект через 1-4 нед - 3 мес. (урежение приступов)
* дитек = интал + беротек
- тайлед=недокромил натрия 2 ингаляции по 2мг х 4р/д, затем 2 инг. х 2 р/д

Анти-IgE - препараты
Omalizumab (ксолар) – это мышиные или генно-инженерные химерные моноклональные антитела класса IgG1, направленные против IgE.
Используются на 5-й ступени лечения при общем уровне IgE > 700 Iv/ml (N – 76+9 кЕ/л)
Противопоказания: тяжелая инфекция, сердечная недостаточность (IV ФК NYHA), беременность. .

β2-адреномиметики (β 2-агонисты)
КОРОТКОГО ДЕЙСТВИЯ
- беротек (фенотерол) 0,2 мг в инг. сальбутамол =вентолин 0,1 мг в ингаляции
МАКСИМУМ 8-10 вдохов в сутки!!

Короткого действия
в/в S. Euphyllini 2,4%-10,0 – (1 амп. сод. 200 мг теофиллина)
нагрузочная доза (НД) - 5-6 мг/кг (≈ 2 ампулы)? поддерживающая доза (ПД) - 10 мг/кг х сут 2-3 раза/день (≈ 4 ампулы)
- 15 мг/кг х сут ( в амп.) 4 р - курильщики
- 2 мг/кг х сут (≈ 1 амп.) - пожилые, с НК, ХПН, печеночной недостаточностью
* комбипек= сальбутамол + теофиллин
Теофиллинны короткого действия (ЭУФИЛЛИН)

КОРОТКОГО ДЕЙСТВИЯ атровент (ипротропиум бромид) 20 мкг 2-3 вдоха х 4р
* беродуал = беротек + атровент
Пролонгированные препараты
окситропиум бромид (оксивент) 200 мкг 1-2 вдоха х 2 р/д
Тиотропиум бромид (спирива) 18 мкг 1 р/д
ХОЛИНОЛИТИКИ
ХОБЛ

СНИЗИТЬ
УВЕЛИЧИТЬ

Протокол ведения пациентов с тяжелой БА и астматическим статусом

Критерии перевода в ОРИТ
Больные с тяжелым обострением БА— отсутствие положительного эффекта от начального лечения в течение 3 ч в сочетании с одним из нижеперечисленных параметров:
ЧД > 25-30 в 1 мин;
пульс 120 уд/мин и более;
ПОСвыд < 60% от должногоили максимального значения у данного больного;
РаО2 < 60 мм рт. ст. или сатурация кислорода (SaO2) ниже 90%.

Обязательный объем лечения:
Постоянная ингаляция увлажненным О2.
Ингаляции β2-АМ + ХЛ: 1,0—2,0 мг фенотерола (20—40 кап.) / 5— 10 мг сальбутамола/ + атровент ИЛИ 2,0—4,0 мл раствора беродуала с физ. р-ром через небулайзер с О2(общее количество раствора 4,0 мл). Повторять через 6 ч до 4 раз в сутки: в ½ дозы
ГКС — преднизолон
до 6 мг/кг/сут (420-540 мг) парентерально ИЛИ
0,75—1,0 мг/кг/сут внутрь (60-80 мг/сут), ИЛИ
одновременно парентерально и внутрь в дозах 3 мг/кг/сут и 0,5 мг/кг/сут соответственно.
Раствор будесонида (пульмикорта) 2,4(-10) мг через небулайзер с кислородом 2 р/сут или Симбикорта (Серетида)