Черепно-мозговая травма

Определение
Черепно-мозговая травма — повреждение костей черепа и/или мягких тканей (мозговые оболочки, ткани мозга, нервы, сосуды).

Актуальность
Ежедневно врачу, работающему на «скорой помощи», приходится осматривать и решать вопрос о показаниях к госпитализации пострадавших с повреждениями черепа и головного мозга. До 50% обращений в травматологический пункт также составляют больные с черепно-мозговой травмой.
Больные с травмой черепа и головного мозга составляют основную часть пациентов нейрохирургического профиля.
Кроме того, статистические данные показывают, что с развитием промышленности и транспорта увеличивается число и тяжесть черепно-мозговых повреждений.

Классификация
Все повреждения делятся на изолированные;
Сочетанные (действие механической энергии вызывает дополнительные внечерепные повреждения);
Комбинированные (совокупное воздействие механической энергии и других факторов — температурных, радиационных, химических и др.).

Непосредственно черепно-мозговая травма (ЧМТ) может быть:
Классификация
Закрытой, когда нет прямой связи полости черепа с внешней средой
Открытой — есть связь полости черепа с внешней средой
При проникающей открытой ЧМТ имеется повреждение всех покровов, включая твердую мозговую оболочку, кость, мягкие ткани.
Не проникающая

По степени повреждения головного мозга ЧМТ делится на: сотрясение головного мозга и ушибы головного мозга различной степени тяжести (легкая, средняя, тяжелая).
Сотрясение головного мозга встречается только при закрытой черепно-мозговой травме.
Ушиб головного мозга может протекать как со сдавлением головного мозга различными компрессирующими факторами (гематома, очаг размозжения, вдавленный перелом).
Классификация

Патогенез
В биомеханике деструктивного воздействия на ткани черепа и мозга при черепно-мозговой травме участвует комплекс первичных факторов, ведущим среди которых является ударная волна, распространяющаяся через внутричерепные структуры от места приложения травмирующего агента с резкими перепадами давления в зонах удара и противоудара.
При этом происходит деформация черепа с развитием возможных переломов, гидродинамический ликворный «удар» с поражением перивентрикулярных образований мозга.
При резком ускорении или замедлении (часто при ДТП) происходит ротация полушарий большого мозга относительно более фиксированного мозгового ствола с натяжением и повреждением аксонов ствола мозга.

В настоящее время общепризнанными являются следующие механизмы и патологические реакции в ответ на черепно-мозговую травму:
1.Аксональные повреждения.
2.Цереброваскулярные нарушения.
3.Посттравматическая ишемия мозга.
4. Отек мозга.
5.Внутричерепная гипертензия.
6.Нейрохимические изменения.
Патогенез

Аксональные повреждения встречаются при ЧМТ любой степени тяжести. Наиболее тяжелые повреждения аксонов (разрывы, перерастяжения, вздутие, демиелинизация) наблюдаются в случаях травм по механизму ускорения-торможения. Возникают мелкоточечные кровоизлияния в глубинных отделах белого вещества.
Патогенез

Цереброваскулярные нарушения включают в себя клеточные повреждения и срыв ауторегуляции мозгового кровотока. Под влиянием действующего механического фактора в момент травмы происходят повреждения клеточных структур, нарушения проницаемости клеточных мембран, а также метаболизма и синаптической передачи, способствующие развитию внутриклеточного отека.
Патогенез

Ишемия мозга - У 80% погибших от ЧМТ обнаруживают ишемические очаги, которые в 45% локализуются в коре, преимущественно в пограничных зонах кровоснабжения крупных мозговых артерий.
Патогенез

Отек мозга при ЧМТ исходно является вазогенным (сосуды — основной источник воды, избыточно накапливающейся в ткани мозга). Главная причина развития вазогенного отека мозга - прорыв гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) с повышенной фильтрацией плазмы, белков, воды, электролитов (особенно Na) в паренхиму мозга.
Патогенез

Внутричерепная гипертензия (ВЧГ) возникает в результате взаимодействия множества патологических внутричерепных процессов. Постулат Монро-Келли гласит, что увеличение в объеме одной из составляющих внутричерепного содержимого (ткань мозга, кровь, ликвор) приводит к реципрокному уменьшению другой.
Патогенез

Нейрохимические нарушения ассоциируются с понятием вторичной травмы мозга.
К ней приводит каскад патофизиологических и биохимических процессов, которые запускаются первичным травматическим поражением (или инсультом), влекущим за собой расширение зоны первичного травматического некроза с вовлечением в патологический процесс исходно интактных его участков, появление новых геморрагических и ишемических очагов, формирование отсроченных внутричерепных гематом.
Патогенез

Периоды
В течении черепно-мозговой травмы выделяют три основных периода:
острый (до 2-10 нед.),
промежуточный (2-6 мес.),
отдаленный (свыше полугода).

Клиника
Наружние гематомы;
Разрывы ткани;
Бледность;
Рвота;
Тошнота;
Раздражимость, заторможенность,
Сонливость;
Слабость ;
Парестезия;
Головная боль;
Нарушение сознания — потеря сознания, сомноленция, сопор, кома, амнезия, спутанность сознания
Неврологические признаки — конвульсии, атаксия могут изменяться основные показатели состояния организма — глубокое или аритмичное дыхание, гипертензия, брадикардия — что может свидетельствовать о повышенном внутричерепном давлении.

Сотрясение головного мозга
Сотрясение головного мозга (СГМ) - наиболее частая форма ЧМТ, которая характеризуется функционально обратимыми изменениями в головном мозге, развившимися непосредственно после воздействия травмирующего фактора.
Для больных этой группы характерна потеря сознания на период до нескольких минут. После восстановления сознания они предъявляют основные жалобы на тошноту, головную боль, головокружение, общую слабость, нарушение аппетита. Часто выявляется выпадение памяти.

Ушиб головного мозга
Ушибы головного мозга (УГМ) характеризуются очаговыми структурными повреждениями мозгового вещества различной степени тяжести (от микроскопических петехиальных геморрагий до полной деструкции). Различают три степени тяжести ушиба головного мозга.
Ушиб головного мозга легкой степени по клиническим проявлениям схож с симптомами, характерными для СГМ. Однако у больньк чаще наблюдаются рвота, вегетативные расстройства, тахикардия, артериальная гипертензия. Неврологические симптомы представлены легкими дефицитами функций: клонический нистагм, сглаженность носогубной складки, анизорефлексия, часто с диссоциацией по оси тела, односторонние патологические стопные знаки, координаторные нарушения, легкие оболочечные симптомы.

Ушиб головного мозга средней степени тяжести характеризуется более выраженными локальными деструктивными изменениями в мозговой ткани, особенно в полюсно-базальных отделах лобной и височной долей.
У больных выявляется длительная утрата сознания (до нескольких часов), амнезия, многократная рвота, резкая головная боль, вялость, заторможенность, субфебрилитет.
Очаговые неврологические симптомы будут иметь четкую зависимость от локализации наибольших деструктивных изменений.
Ушиб головного мозга

Ушиб головного мозга тяжелой степени характеризуется грубыми массивными деструктивными изменениями в мозговой ткани на фоне значительного поражения ствола головного мозга.
Это обусловливает длительную утрату сознания после травмы, преобладание стволовых симптомов, которые перекрывают признаки очагового поражения полушарий. Как правило, состояние больных тяжелое или крайне тяжелое.
Отмечается преобладание нарушений витальных функций, в первую очередь — внешнего дыхания, которые требуют немедленного реанимационного пособия.
Ушиб головного мозга

Сдавление головного мозга
Сдавление головного мозга возникает при формировании внутричерепных гематом, вдавленных переломов черепа. Развитие гематомы ведет к постепенному ухудшению состояния больного и нарастанию признаков очагового поражения головного мозга.
Наиболее характерным для гематомы является расширение зрачка на стороне поражения и гемипарез на стороне противоположной (синдром Кнаппа).

Диагностика
Определяющим установления правильного диагноза и соответственно выработки адекватной тактики лечения является клинический осмотр, начинающийся с уточнения анамнеза, вида и характера воздействия травмирующего агента. При отсутствии контакта с больным сведения следует уточнить у родственников, свидетелей, медицинских работников.

Диагностика

Тщательное неврологическое исследование.
Рентгенография костей черепа позволяет выявить переломы, вдавления костей.
Исследование церебро-спинальной жидкости позволяет высказаться о наличии субарахноидального кровоизлияния. Ее проведение противопоказано при гематомах, т.к. может произойти вклинение вещества мозга в большое затылочное отверстие или в вырезку намета мозжечка.
Электроэнцефалография позволяет выявить локальные или диффузные изменения биоэлектрической активности мозга, степень глубины их изменения.
КТ и МРТ являются наиболее информативными современными методами исследования, позволяющими изучить структуру мозга без вскрытия костей черепа.
Диагностика

Лечение
Лечение ЗЧМТ
При наличии вдавленного перелома или гематом больной подлежит немедленному нейрохирургическому лечению.
В остальных случаях лечение консервативное. Показан постельный режим. Проводится симптоматическая терапия: анальгетики, дегидратация, при рвоте – эглонил, церукал. При нарушения сна – снотворные. При психомоторном возбуждении – транквилизаторы, барбитураты, нейролептики. При выраженной внутричерепной гипертензии назначаются диуретики (лазикс, маннитол, глицериновая смесь). При субарахноидальных кровоизлияниях показаны повторные люмбальные пункции.
При тяжелых травмах мозга показаны реанимационные мероприятия, контроль деятельности тазовых органов и предупреждение осложнений.
В период восстановления показаны лечебная физкультура, физиолечение, массаж, общеукрепляющие препараты, занятия с логопедом, психологом.

Лечение открытых черепно-мозговых травм осуществляется хирургически.
Удаляются размозженные ткани мозга, обломки костей, сгустки крови.
В последующем выполняется пластика костного дефекта черепа.
Медикаментозное лечение предусматривает назначение антибиотиков, противовоспалительных средств, мочегонных препаратов. Назначаются противосудорожные препараты, ЛФК, массаж, физиолечение.
Лечение