Aускультация сердца . Механизмы образования тонов. Точки аускультации. Расщепление, раздвоение и добавочные тоны

Содержание

Слайд 2

Аускультация сердца. Механизмы образования тонов. Точки аускультации. Расщепление, раздвоение и добавочные тоны.

Аускультация сердца. Механизмы образования тонов. Точки аускультации. Расщепление, раздвоение и добавочные тоны.
Диагностическое значение.
Цель лекции: усвоить способы проведения аускультации сердца и оценить диагностическое значение изменений громкости сердечных тонов в норме и патологии, различать основные аускультативные параметры тонов сердца и на фонокардиограмме.

Слайд 3

Аускультация сердца. Механизмы образования тонов. Точки аускультации. Расщепление, раздвоение и добавочные тоны.

Аускультация сердца. Механизмы образования тонов. Точки аускультации. Расщепление, раздвоение и добавочные тоны.
Диагностическое значение.
План лекции:
Способы аускультации сердца.
Механизмы возникновения звуковых феноменов в сердце.
Тоны сердца.
Точки аускультации сердца.
Изменение громкости тонов сердца.
Расщепление, раздвоение и добавочные тоны.

Слайд 4

Аускультация сердца

Периодические движения, происходящие в работающем сердце, сопровождаются напряжением и колебаниями отдельных

Аускультация сердца Периодические движения, происходящие в работающем сердце, сопровождаются напряжением и колебаниями
его частей. Эти колебания, будучи проведенными через грудную стенку к уху исследующего, улавливаются в виде звуков. Выслушивание этих звуков возможно как при непосредственном прикладывании уха к грудной стенке, так и при помощи стетоскопа (фонендоскопа).

Слайд 5

Методика аускультации сердца

ПОСРЕДСТВЕННАЯ
(стетоскопом, фонендоскопом)
Использование фонендоскопа вызывает резонанс, усиление, но искажение звука.
При

Методика аускультации сердца ПОСРЕДСТВЕННАЯ (стетоскопом, фонендоскопом) Использование фонендоскопа вызывает резонанс, усиление, но
аускультации стетоскопом и фонендоскопом различная степень фильтрации звуковых составляющих, особенно низких частот:
– чем короче стетоскоп, тем больше он подавляет низкие частоты,
лучше выслушиваются высокие частоты.
– чем больше прижатие стетоскопа, тем большее влияние
звукообразования «кожной мембраны», которое подавляет низкие
частоты и выделяет высокочастотные составляющие
Поэтому стетоскопом лучше выслушивается высокочастотный шум при аортальной недостаточности (протодиастолический).
Мембраны в фонендоскопах практически не дают ослабления низкочастотных составляющих.

Слайд 6

Методика аускультации сердца

НЕПОСРЕДСТВЕННАЯ
(В.П.Образцов, Н.Д.Стражеско, М.М.Губергриц)
Выслушивание низкочастотных звуков, например «ритм галопа»

Методика аускультации сердца НЕПОСРЕДСТВЕННАЯ (В.П.Образцов, Н.Д.Стражеско, М.М.Губергриц) Выслушивание низкочастотных звуков, например «ритм галопа»

Слайд 7

Звуки сердца

Звуки сердца

<20 Гц

20 – 20 000 Гц

Сердечный толчок

Изменение формы
сердца при

Звуки сердца Звуки сердца 20 – 20 000 Гц Сердечный толчок Изменение
сокращении

< 300 Гц (тоны)

> 300 Гц (шумы)

Неслышимые

Слышимые

Громкость звука = сила (амплитуда) звука + высота (частота) звука

2 звука, разделенные < 0,02 сек, воспринимаются как один звук

Слайд 8

Звуки сердца

90% колебаний при работе сердца лежат вне слухового восприятия.
Звук воспринимается,

Звуки сердца 90% колебаний при работе сердца лежат вне слухового восприятия. Звук
если его продолжительность не менее 0,03 сек.
Разница в громкости двух звуков улавливается лишь тогда, когда один из них не менее, чем в 1,5–2 раза громче второго.
Более сильный (низкочастотный) звук маскирует следующий за ним более слабый звук («феномен маскировки»).
Низкочастотные звуки (< 300 Гц) хотя называются тонами, но это все же шумы.
Чувствительность уха возрастает прямо пропорционально логарифму частоты звука. Наибольшая чувствительность уха к звукам наблюдается при частоте около 2000 Гц.
У здоровых людей при аускультации сердца выслушивается два тона:
– I тон возникает по время систолы – систолический тон
– II тон возникает во время диастолы – диастолический тон

Слайд 9

Фазовая структура сердца

Фазовая структура сердца

Слайд 10

Фазовая структура сердечного цикла
( I ) систола

( I – 1 )
период

Фазовая структура сердечного цикла ( I ) систола ( I – 1
напряжения
(0,08 – 0,09 сек)

( I – 2 ) фаза
асинхронного сокращения
(0,05 – 0,06 сек)

( I – 3 ) фаза
изометрического сокращения
(0,03 – 0,04 сек)

( I – 4 )
период изгнания
(0,25 – 0,28 сек)

( II ) диастола

( I ) систола (0,33 сек)

( I – 5 ) фаза
быстрого изгнания
(0,12 сек)

( I – 5 ) фаза
медленного изгнания
(0,13 сек)

Слайд 11

Фазовая структура сердечного цикла
( II ) диастола

( II – 2 )
фаза

Фазовая структура сердечного цикла ( II ) диастола ( II – 2
наполнения желудочков
(зависит от ЧСС)

( II – 3 )
быстрого
(0,14 – 0,18 сек)

( II – 5 )
атриосистолического
(~0,10 сек)

( II – 1 )
фаза изометрического расслабления желудочков
(0,06 – 0,07 сек)

( I ) систола

( II ) диастола (0,47 сек)

( II – 4 )
медленного
(зависит от ЧСС)

Слайд 12

Фазовая структура сердечного цикла

Асинхронное сокращение – от начала возбуждения волокон миокарда желудочков

Фазовая структура сердечного цикла Асинхронное сокращение – от начала возбуждения волокон миокарда
до их сокращения (в желудочках давление не повышено).
Изометрическое сокращение – от закрытия атриовентрикулярных клапанов до открытия полулунных (повышение внутрижелудочкового давления).
Изгнание – открытие полулунных клапанов с последующим систолическим выбросом (до закрытия полулунных клапанов).
Изометрическое расслабление – от закрытия полулунных клапанов до открытия атриовентрикулярных (расслабление миокарда, снижение внутрижелудочкового давления).
Наполнение – открытие атриовентрикулярных клапанов с последующим наполнением желудочков.

Слайд 13

Механизм образования тонов сердца
I тон

Частота
60–120 Гц

Продолжительность
0,07–0,15 сек

II тон

I тон

мышечный
компонент

клапанный
компонент

сосудистый
компонент

предсердный
компонент

Механизм образования тонов сердца I тон Частота 60–120 Гц Продолжительность 0,07–0,15 сек

Слайд 14

Механизм образования тонов сердца
II тон

Частота
70–170 Гц

Продолжительность
0,06–0,09 сек

III тон

II тон

клапанный
компонент

сосудистый
компонент

Механизм образования тонов сердца II тон Частота 70–170 Гц Продолжительность 0,06–0,09 сек

Слайд 15

Механизм образования тонов сердца
III тон

Частота
25–35 Гц

Продолжительность
0,06–0,10 сек

IV тон

III тон

Механизм образования тонов сердца III тон Частота 25–35 Гц Продолжительность 0,06–0,10 сек IV тон III тон

Слайд 16

Механизм образования тонов сердца
IV тон

Частота
15–20 Гц

I тон

IV тон

Механизм образования тонов сердца IV тон Частота 15–20 Гц I тон IV тон

Слайд 17

Механизм образования тонов сердца
III тон

III тон обусловлен низкочастотными колебаниями стенок обоих желудочков

Механизм образования тонов сердца III тон III тон обусловлен низкочастотными колебаниями стенок
в период их быстрого диастолического наполнения (В.П.Образцов, 1902, «неврастеническая перепелка»).
У молодых худощавых людей можно выслушать третий тон (через 0,12–0,15 сек после второго), особенно в первый момент после перехода из вертикального в горизонтальное положение.
У детей 10-12 лет выслушивается практически в 100% случаев.
В возрасте 35-45 лет является более высокочастотным и является патологическим.

Слайд 18

Механизм образования тонов сердца
IV тон

IV тон представляет собой низкочастотные колебания, возникающие при:

Механизм образования тонов сердца IV тон IV тон представляет собой низкочастотные колебания,
сокращении предсердий «тон напряжения» (через 0,04–0,06 сек от
начала зубца р на ЭКГ)
– колебания стенок обоих желудочков в момент сокращения
предсердий, т.е. в конце диастолы желудочков – «тон изгнания»
(через 0,06–0,15 сек)
III и IV тоны лучше выслушиваются при непосредственной аускультации и регистрируются во время фонокардиографии.

Слайд 19

Схематическое изображение тонов сердца

м.к – мышечный компонент I тона
с.к – сосудистый компонент

Схематическое изображение тонов сердца м.к – мышечный компонент I тона с.к –
I тона
I m – митральный компонент клапанного компонента I тона
I t – трикуспидальный компонент клапанного компонента I тона
II a – аортальный компонент II тона
II p – пульмональный компонент II тона

Слайд 20

Механизм образования тонов сердца
I тон
Клапанный компонент: колебания почти сомкнутых створок предсердно-желудочковых клапанов

Механизм образования тонов сердца I тон Клапанный компонент: колебания почти сомкнутых створок
в фазе изометрического сокращения (основной слышимый компонент).
Мышечный компонент: колебания миокарда желудочков в период изометрического напряжения (неслышимый компонент).
Сосудистый компонент: колебания начальной части стенок аорты и легочной артерии при растяжении их кровью в период изгнания (неслышимый компонент).
Предсердный компонент: колебания, связанные с сокращением предсердий (неслышимый компонент); сливается со звуковыми колебаниями систолы желудочков.

Слайд 21

Механизм образования тонов сердца
II тон
Клапанный компонент: колебания при захлопывании полулунных створок аортального

Механизм образования тонов сердца II тон Клапанный компонент: колебания при захлопывании полулунных
и пульмонального клапанов в начале диастолы.
Сосудистый компонент: колебания стенок аорты и легочной артерии при захлопывании клапанов в начале диастолы.

Слайд 22

Механизм образования тонов сердца
III и IV тоны
III тон: колебания стенок желудочков при

Механизм образования тонов сердца III и IV тоны III тон: колебания стенок
быстром их пассивном наполнении кровью из предсердий во время диастолы.
IV тон: колебания стенок желудочков при сокращении предсердий в конце диастолы.

Слайд 23

Проекции и места выслушивания клапанов

Проекции и места выслушивания клапанов

Слайд 24

Проекции и места выслушивания клапанов
Дополнительные точки выслушивания
V точка (точка Боткина-Эрба): III межреберье

Проекции и места выслушивания клапанов Дополнительные точки выслушивания V точка (точка Боткина-Эрба):
слева у грудины (выслушивание аортального клапана).
0 точка: V–VI межреберье по передней подмышечной линии (проведение звуковых феноменов с митральнго клапана).
III–V межреберье у правого края грудины: точки выслушивания при врожденных пороках сердца (септальных дефектах).

Слайд 25

Проекции и места выслушивания клапанов

I и II тоны выслушиваются над всей областью

Проекции и места выслушивания клапанов I и II тоны выслушиваются над всей
сердца, но их звучность зависит от близости расположения клапанов и проведения звуковых колебаний по току крови.
Порядок выслушивания проводится в порядке убывающей частоты их поражения:
ВАРИАНТ А
1) митральный (двухстворчатый) клапан;
2) аортальный клапан;
3) пульмональный клапан;
4) трикуспидальный (трехстворчатый) клапан;
5) точка Боткина-Эрба.
ВАРИАНТ Б
1) митральный (двухстворчатый) клапан;
2) трикуспидальный (трехстворчатый) клапан;
3) аортальный клапан;
4) пульмональный клапан;
5) точка Боткина-Эрба.

Слайд 26

Проекции и места выслушивания клапанов

Митральный клапан лучше выслушивается в зоне верхушечного толчка,

Проекции и места выслушивания клапанов Митральный клапан лучше выслушивается в зоне верхушечного
поскольку колебания клапана в систолу хорошо проводятся по плотной мышце левого желудочка.
Уплотненный участок V межреберья в области максимума верхушечного толчка лучше проводит звук, чем окружающие участки («звукопроводящее окно»): при распространенном верхушечном толчке зона выслушивания митрального клапана увеличивается, а при ограниченном – наоборот, уменьшается.

Слайд 27

Отличительные признаки I и II тонов сердца

Отличительные признаки I и II тонов сердца

Слайд 28

Аускультация верхушки сердца
(митрального клапана)

Аускультация верхушки сердца (митрального клапана)

Слайд 29

Аускультация трехстворчатого клапана

Аускультация трехстворчатого клапана

Слайд 30

Аускультация аортального клапана

Аускультация аортального клапана

Слайд 31

Аускультация пульмонального клапана

Аускультация пульмонального клапана

Слайд 32

Характеристика изменений громкости тонов сердца

Факторы,
определяющие громкость тонов

сократительная
способность миокарда

давление
в полостях сердца

резонанс
окружающих органов

масса крови
в

Характеристика изменений громкости тонов сердца Факторы, определяющие громкость тонов сократительная способность миокарда
полостях сердца

морфологические
изменения клапанов

свойства
проводящей среды

скорость сокращения (v) –
время перехода от расслабления
к напряжению (скорости нарастания
внутрижелудочкового давления
в фазу изометричесого сокращения)

длительность интервала PQ:
чем короче PQ, тем шире открыты
створки клапана и больше
осциляции I тона

полноценность
периода замкнутых клапанов

Слайд 33

Характеристика изменений громкости тонов сердца

герметичность камер
желудочков

I тон

положение створок
атриовентрикулярных клапанов

плотность
атриовентрикулярных

Характеристика изменений громкости тонов сердца герметичность камер желудочков I тон положение створок
клапанов

скорость
сокращения желудочков

скорость
обмена
в миокарде

систолический
объем
желудочка

герметичность закрытия
полулунных клапанов

II тон

плотность полулунных
клапанов и стенок сосудов

положение створок
полулунных клапанов

скорость закрытия
полулунных клапанов

уровень
давления
в сосуде

скорость
расслабления
миокарда

Слайд 34

Характеристика изменений громкости тонов сердца

Герметичность камер желудочков зависит от плотности смыкания атриовентрикулярных

Характеристика изменений громкости тонов сердца Герметичность камер желудочков зависит от плотности смыкания
клапанов в период изометрического сокращения.
Громкость I тона зависит именно от скорости, а не от силы сокращения желудочков в фазу изометрического сокращения. Чем больше наполнен желудочек, тем меньше скорость его сокращения, а значит и громкость I тона.
Громкость II тона зависит от колебаний полулунных клапанов аорты и легочной артерии в течение протодиастолического периода. Чем быстрее атриовентрикулярное проведение возбуждения, тем шире открыты створки клапана, тем больше осцилляции I тона.
Громкость тонов зависит от свойств проводящей среды (легких, грудной стенки) и резонанса окружающих органов (желудка, наличия пневмоторакса или полости в легком).

Слайд 35

Изменение громкости обоих тонов сердца
Экстракардиальные причины
Усиление тонов:
– тонкая грудная стенка
– резонанс газового

Изменение громкости обоих тонов сердца Экстракардиальные причины Усиление тонов: – тонкая грудная
пузыря желудка
– сморщиване легкого (обнажение сердца)
– резонанс полости в легком
– резонанс пневмоторакса
Ослабление тонов:
– ожирение
– эмфизема легких
– экссудативный перикардит
– левосторонний экссудативный плеврит
– отечная грудная стенка

Слайд 36

Изменение громкости обоих тонов сердца
Интракардиальные причины
– влияние сократительной способности миокарда (m) и

Изменение громкости обоих тонов сердца Интракардиальные причины – влияние сократительной способности миокарда
скорости сокращения (v), т.е. скорости повышения внутрижелудочкового давления в период напряжения.
Е = mv2 / 2
Усиление тонов
– обусловлено влиянием скорости сокращения, симпатикотонией, укорочением PQ, усилением сократительной способности:
– кардионевроз
– тиреотоксикоз
– физическая работа
– волнение
Ослабление тонов:
– миокардит
– кардиомиопатия
– инфаркт миокарда
– острая сосудистая недостаточность – коллапс, шок (малое кровенаполнение
полостей сердца, малое кровоснабжение сердца)

Слайд 37

Изменение громкости одного тона сердца

Изменения громкости одного какого-либо тона имеет большее значение,

Изменение громкости одного тона сердца Изменения громкости одного какого-либо тона имеет большее
т.к. зависит от интракардиальных факторов и наблюдается в патологии.
I ТОН
Усиление на верхушке сердца:
– митральный стеноз
Ослабление на верхушке сердца:
– недостаточность митрального клапана
– недостаточность аортального клапана
– аортальный стеноз

Слайд 38

Изменение громкости одного тона сердца

II ТОН
Усиление на аорте:
– артериальная гипертензия
– атеросклероз, аортосклероз
Усиление

Изменение громкости одного тона сердца II ТОН Усиление на аорте: – артериальная
на легочной артерии:
– легочная гипертензия
– физиологический акцент
Ослабление на аорте:
– недостаточность аортального клапана
– аортальный стеноз

Слайд 39

Причины изменения громкости и тембра тонов сердца
I тон

Ослабление на верхушке сердца:
недостаточность митрального

Причины изменения громкости и тембра тонов сердца I тон Ослабление на верхушке
клапана
вследствие морфологических изменений створок митрального клапана (сморщивание, ограничение подвижности);
вследствие отсутствия периода замкнутых клапанов (медленного повышения внутрижелудочкового давления в период напряжения);
вследствие расхода энергии на систолическую регургитацию;
вследствие затрат энергии на внутрижелудочковое перемещение большего объема крови;
вследствие замедления начала сокращения левого желудочка при его гипертрофии.

Слайд 40

Причины изменения громкости и тембра тонов сердца
I тон

Ослабление на верхушке сердца:
недостаточность

Причины изменения громкости и тембра тонов сердца I тон Ослабление на верхушке
аортального клапана
вследствие отсутствия периода замкнутых клапанов (укорочения времени подъема внутрижелудочкового давления, уменьшения амплитуды колебаний створок);
вследствие затрат энергии на внутрижелудочковое перемещение большего объема крови;
вследствие сокращения желудочка при более высоком положении створок митрального клапана (приподнимания створок при диастолической регургитации);
вследствие замедления начала сокращения левого желудочка при его гипертрофии.

Слайд 41

Причины изменения громкости и тембра тонов сердца
I тон
Ослабление на верхушке сердца:
аортальный

Причины изменения громкости и тембра тонов сердца I тон Ослабление на верхушке
стеноз
вследствие медленного повышения внутрижелудочкового давления при удлинении периода напряжения (выраженной гипертрофии левого желудочка), отсутствия достаточного колебания створок митрального клапана.

Слайд 42

Причины изменения громкости и тембра тонов сердца
I тон

Усиление на верхушке сердца:
митральный

Причины изменения громкости и тембра тонов сердца I тон Усиление на верхушке
стеноз
вследствие усиления колебаний клапанной диафрагмы, переходящей в полость левого желудочка во время периода напряжения из положения глубокого выпячивания;
вследствие укорочения сухожильных нитей и уплотнения створок, когда более высокочастотный звук воспринимается ухом как более громкий звук;
вследствие уменьшения кровенаполнения левого желудочка.

Слайд 43

Причины изменения громкости и тембра тонов сердца
I тон

Изменение тембра на верхушке сердца:

Причины изменения громкости и тембра тонов сердца I тон Изменение тембра на
«хлопающий тембр»
вследствие уплотнения и укорочения сухожильных нитей при митральном стенозе, когда появляется высокочастотный (>700 Гц) звук.
Изменение тембра на верхушке сердца: «металлический тембр»
вследствие резонанса в газовом пузыре желудка, плевральной полости (при пневмотораксе), опорожнившейся каверне и абсцессе легкого.

Слайд 44

Причины изменения громкости и тембра тонов сердца
II тон

Ослабление на аорте: недостаточность аортального

Причины изменения громкости и тембра тонов сердца II тон Ослабление на аорте:
клапана
вследствие сморщивания створок аортального клапана и ограничения их подвижности;
вследствие быстрого снижения давления при диастолической регургитации крови.
Ослабление на аорте: аортальный стеноз
вследствие сморщивания и кальцификации створок аортального клапана;
вследствие снижения градиента давления в аорте в начале диастолы.
Усиление на аорте: артериальная гипертензия
вследствие захлопывания створок аортального клапана с большей силой под повышенным давлением.
Усиление на аорте: атеросклероз
вследствие высокочастотных колебаний створок аортального клапана при их уплотнении;
вследствие резонанса в расширенной аорте.

Слайд 45

Причины изменения громкости и тембра тонов сердца
II тон

Усиление на легочной артерии: физиологический

Причины изменения громкости и тембра тонов сердца II тон Усиление на легочной
акцент
вследствие того, что клапан легочной артерии расположен ближе к месту выслушивания, а аортальный глубже.
Усиление на легочной артерии: легочная гипертензия
вследствие захлопывания створок пульмонального клапана с большей силой под повышенным давлением.
Изменение тембра на аорте: «металлический тембр»
вследствие уплотнения створок аортального клапана при аортосклерозе;
вследствие резонанса в расширенной полости аорты при аневризме ее восходящего отдела.

Слайд 46

Раздвоение и расщепление тонов сердца

О раздвоении и расщеплении тонов сердца говорят в

Раздвоение и расщепление тонов сердца О раздвоении и расщеплении тонов сердца говорят
тех случаях, когда вместо одного неразделенного I или II тона выслушивается звук, состоящий из двух отдельных компонентов, быстро следующих друг за другом, при сохранении двухчленного ритма.
При расщеплении пауза между компонентами тона не превышает 0,03 сек, а общая продолжительность тона остается нормальной.
При раздвоении пауза между компонентами тона составляет 0,04-0,08 сек, а общая продолжительность тона увеличивается.
Расщепление и раздвоение тонов происходит вследствие: а) нормального асинхронизма сокращения желудочков; б) усиления громкости компонентов тонов, не слышимых в норме (например, сосудистого компонента I тона).

Слайд 47

Раздвоение I-го тона сердца

ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ
Всегда на верхушке!
– молодой возраст обследуемых
– связь с дыханием

Раздвоение I-го тона сердца ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ Всегда на верхушке! – молодой возраст обследуемых
связь с переменой положения тела
– связь с физической нагрузкой
Физиологическое раздвоение (расщепление) I тона лучше выслушивается в вертикальном положении, в конце выдоха и начале вдоха, после физической нагрузки, у астеников и эмоционально-лабильных субъектов. Происходит асинхронизм закрытия трикуспидального клапана в связи с меньшим кровенаполнением правого желудочка при выдохе и повышении давления в правом предсердии.

Слайд 48

Раздвоение I-го тона сердца

ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ
На верхушке:
– митральный стеноз
– трикуспидальный стеноз
На аорте:
– артериальная гипертензия

Раздвоение I-го тона сердца ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ На верхушке: – митральный стеноз – трикуспидальный
атеросклероз аорты
– аневризма аорты
– сифилис (мезоаортрит)
– недостаточность аортального клапана
– аортальный стеноз
– коарктация аорты
– гипертрофическая кардиомиопатия
На легочной артерии:
– заболевания легких
– митральные пороки сердца

Слайд 49

Митральный стеноз

Норма

Однокомпонентный
первый тон

Парадоксальное
раздвоение первого тона

Митральный стеноз Норма Однокомпонентный первый тон Парадоксальное раздвоение первого тона

Слайд 50

Трикуспидальный стеноз

Норма

Раздвоение
первого тона

Трикуспидальный стеноз Норма Раздвоение первого тона

Слайд 51

Раздвоение II-го тона сердца

ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ
Всегда на легочной артерии!
– молодой возраст обследуемых
– связь с

Раздвоение II-го тона сердца ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ Всегда на легочной артерии! – молодой возраст
дыханием
– связь с переменой положения тела
– связь с физической нагрузкой

Слайд 52

Раздвоение II-го тона сердца

ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ
На легочной артерии:
– недостаточность митрального клапана
– стеноз устья легочной

Раздвоение II-го тона сердца ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ На легочной артерии: – недостаточность митрального клапана
артерии
– дефект межпредсердной перегородки
На аорте:
– аортальный стеноз

Слайд 53

Раздвоение и расщепление тонов сердца

Раздвоение обоих тонов наблюдается при блокадах правой или

Раздвоение и расщепление тонов сердца Раздвоение обоих тонов наблюдается при блокадах правой
левой ножек пучка Гиса. Соответственно запаздывают правожелудочковые (1-т и 2-р) и левожелудочковые (1-м и 2-а) компоненты I и II тонов.
При блокаде правой ножки пучка Гиса на вдохе запаздывание 2-р усиливается.

Примечание:
т – трикуспидальный компонент, р – пульмональный компонент, м – митральный компонент, а – аортальный компонент.

Слайд 54

Причины раздвоения тонов сердца
I тон

Верхушка сердца: митральный стеноз
вследствие запаздывания 1-м в связи

Причины раздвоения тонов сердца I тон Верхушка сердца: митральный стеноз вследствие запаздывания
с повышением давления в левом предсердии, задержки систолы левого желудочка.
Верхушка сердца: трикуспидальный стеноз
вследствие запаздывания 1-т в связи с повышением давления в правом предсердии, задержки систолы правого желудочка;
вследствие усиления (вычленения) амплитуды 1-т.
Аорта: расширение аорты и уплотнение ее стенок
вследствие усиления и запаздывания сосудистого (аортального) компонента I тона.
Легочная артерия: легочная гипертензия
вследствие усиления и запаздывания сосудистого (пульмонального) компонента I тона, задержки систолы правого желудочка.

Примечание:
т – трикуспидальный компонент, м – митральный компонент

Слайд 55

Причины раздвоения тонов сердца
II тон

Легочная артерия: недостаточность митрального клапана
вследствие преждевременного появления 2-a

Причины раздвоения тонов сердца II тон Легочная артерия: недостаточность митрального клапана вследствие
из-за более быстрого опорожнения левого желудочка.
Легочная артерия: дефект межжелудочковой перегородки
вследствие укорочения опорожнения левого желудочка (одновременного изгнания крови в аорту и правый желудочек).
Легочная артерия: стеноз легочной артерии
вследствие запаздывания 2-р из-за сопротивления изгнанию, задержки систолы правого желудочка;
вследствие удлинения амплитуды 2-р.
Легочная артерия: дефект межпредсердной перегородки
вследствие запаздывания 2-р из-за увеличения ударного объема правого желудочка.
Аорта: аортальный стеноз
вследствие запаздывания 2-a из-за увеличения сопротивления выбросу и удлинения изгнания, задержки систолы левого желудочка.

Примечание:
р – пульмональный компонент, а – аортальный компонент.

Слайд 56

Добавочные тоны сердца
Характеристика щелчка открытия митрального клапана при атриовентрикулярных стенозах

Напряжение сросшихся
створок митрального
клапана

Добавочные тоны сердца Характеристика щелчка открытия митрального клапана при атриовентрикулярных стенозах Напряжение
в начале диастолы

Уплотнение створок
митрального клапана

Щелчок открытия митрального клапана (OS2)

Упругое выпячивание
клапанной диафрагмы
в полость левого желудочка

характеристика

мелодия ТАМ-та-та («ритм перепела»)

Время от II тона
обратно
пропорционально
степени стеноза

Выслушивается
над всей
предсердечной
областью

Проводится
на основание
сердца

Усиливается при
выдохе (приток
крови к левому
предсердию)

Отсутствует
при кальцинозе
клапана

Слайд 57

Митральный стеноз

Норма

Однокомпонентный
первый тон

Парадоксальное
раздвоение первого тона

Митральный стеноз Норма Однокомпонентный первый тон Парадоксальное раздвоение первого тона

Слайд 58

Добавочные тоны сердца
Характеристика щелчка открытия трикуспидального клапана при атриовентрикулярных стенозах

Щелчок открытия трикуспидального

Добавочные тоны сердца Характеристика щелчка открытия трикуспидального клапана при атриовентрикулярных стенозах Щелчок
клапана (OS3)

Механизм как и щелчка
открытия митрального клапана

Разный
тембр

Усиление
при вдохе

Разные
интервалы
после II тона

Отличие от щелчка
открытия митрального клапана

Слайд 59

Трикуспидальный стеноз

Норма

Раздвоение
первого тона

Трикуспидальный стеноз Норма Раздвоение первого тона

Слайд 60

Отличие щелчка
при митральном и трикуспидальном стенозе

– os3 ближе ко II-му тону
– разный

Отличие щелчка при митральном и трикуспидальном стенозе – os3 ближе ко II-му
тембр os2 и os3
– разные интервалы II–os2 на верхушке и II–os3 в зоне трехстворчатого клапана
– усиление os3 при вдохе
– уменьшение интервала II–os3 при вдохе
– совпадение os3 с v флебограммы, а os2 – с 0 апекскардиограммы

Слайд 61

Отличия щелчка открытия

От раздвоения II тона:
щелчок открытия на значительном участке предсердечной

Отличия щелчка открытия От раздвоения II тона: щелчок открытия на значительном участке
области
не исчезает при выдохе (даже усиливается)
имеет своеобразный тембр «щелчка»
От III тона:
щелчок открытия ближе ко второму тону, чем к третий
третий тон – низкочастотный, выслушивается только на верхушке, не проводится на основание сердца, ослабевает или исчезает при надавливании стетоскопом (отфильтровываются низкочастотные колебания)

Слайд 62

Добавочные тоны сердца
при слипчевом перикардите

В систоле

Тон Лиана

Ранний

Поздний

Натяжение
плевроперикардиальных сращений

В диастоле

Добавочные тоны сердца при слипчевом перикардите В систоле Тон Лиана Ранний Поздний

Слайд 63

Добавочные тоны сердца
при слипчевом перикардите

В диастоле

Уменьшение после физической нагрузки

Ограниченное наполнение желудочков

Быстрое наполнение

Добавочные тоны сердца при слипчевом перикардите В диастоле Уменьшение после физической нагрузки
желудочков

Укорочение диастолы,
Уменьшение наполнения желудочков

«перикардиальный стук»

Методика выслушивания

Слайд 64

Добавочные тоны сердца
при слипчевом перикардите

Методика
выслушивания

На верхушке
(при иммобилизации левого желудочка)

У мечевидного отростка
(при

Добавочные тоны сердца при слипчевом перикардите Методика выслушивания На верхушке (при иммобилизации
иммобилизации правого желудочка)

Усиливается на вдохе
(при иммобилизации правого желудочка)

По силе превосходит оба тона

Слайд 65

Добавочный тон сердца
при пролапсе митрального клапана

Систолический щелчок

Удлинение
хорд

Прогибание створки (чаще задней) во время

Добавочный тон сердца при пролапсе митрального клапана Систолический щелчок Удлинение хорд Прогибание
систолы в левое предсердие

Причины

Избыточность
хорд

Гипотония
сосочковой мышцы

Максоматозное
изменение створки

Варианты

Мезосистолический

Телесистолический
(поздний)

Множественный
(«барабанная дробь»)

Высокочастотный

Характеристика

Выслушивается
лучше на верхушке

Выслушивается
лучше стоя

Часто громче
тонов сердца

Слайд 66

Ритм галопа

Частый трехчленный ритм

Слышимый усиленный III тон
в протодиастоле

Резкое ослабление
тонуса миокарда

Усиление сокращения
предсердий

Ритм галопа Частый трехчленный ритм Слышимый усиленный III тон в протодиастоле Резкое
(ослабление
функции желудочков)

мелодия
та-ТАМ-та

Протодиастолический
ритм галопа

Пресистолический
ритм галопа

Резкое ослабление
тонуса миокарда

мелодия
ТАМ-та-та

Слышимый усиленный IV тон
в теледиастоле (пресистоле)

Слайд 67

Ритм галопа

Левожелудочковый

Выслушивается на верхушке
(при выдохе на левом боку)

Инфаркт
миокарда

мелодия
ТАМ-та-та

Артериальная
гипертензия

Миокардит,
кардиосклероз

Пороки
сердца

Правожелудочковый

Выслушивается в IV-V межреберьях
у левого

Ритм галопа Левожелудочковый Выслушивается на верхушке (при выдохе на левом боку) Инфаркт
края грудины (при выдохе)

Врожденные
пороки
сердца

Легочное
сердце

Слайд 68

Ритм галопа

Прогноз лучше, чем при
протодиастолическом
ритме галопа

Аортальные
пороки
сердца

мелодия
та-ТАМ-та

Артериальная
гипертензия

Миокардит,
кардиосклероз

Ритм галопа Прогноз лучше, чем при протодиастолическом ритме галопа Аортальные пороки сердца

Слайд 69

Ритм галопа

При значительном ослаблении тонуса желудочков появляются слышимыми одновременно III и IV

Ритм галопа При значительном ослаблении тонуса желудочков появляются слышимыми одновременно III и
тоны сердца (четырехчленный ритм, «ритм колес поезда»). Мелодия – та-ТАМ-та-та. Лучше выслушивается непосредственно ухом.
При увеличении тахикардии III и IV тоны совпадают и появляется трехчленный ритм («суммационный галоп» по В.П.Образцову).

Слайд 70

Ритм галопа

а – нормальные тоны сердца
б – протодиастолический ритм галопа (усилен физиологический

Ритм галопа а – нормальные тоны сердца б – протодиастолический ритм галопа
III тон)
в – пресистолический ритм галопа (усилен IV тон)
Имя файла: Aускультация-сердца-.-Механизмы-образования-тонов.-Точки-аускультации.-Расщепление,-раздвоение-и-добавочные-тоны.pptx
Количество просмотров: 52
Количество скачиваний: 0