Деменция при соматических патологиях

Гепато-лентикулярная дегенерация (ГЛД) или б.Вильсона-Коновалова
Это наследственное заболевание, которое проявляется преимущественно в молодом возрасте и характеризуется циррозом печени, двусторонним размягчением и дегенерацией базальных ядер ГМ, появлением зеленовато-коричневой пигментации по периферии роговицы (кольцо Кайзера-Флейшера)
МКБ 10: Е 83.0 (Нарушение обмена меди)

Патогенез
Это наследственная форма нарушения обмена меди и ее экскреции (с аутосомно-рецессивным типом наследования)
Патологический ген в 13ой хромомсоме
Мутация гена -> снижение церулоплазмина -> Избыток меди -> ПОЛ -> нарушение функции мембран, выход лизосомальных ферментов в клетку -> нар.ф. ДНК, белков.
Сперва медь накапливается в печени, затем в ГМ, десцеметовой мембране роговицы глаза, эритроцитах, почках, коже, сердце, костно-суставной и эндокринной системах.

5 форм заболевания (Н.В. Коновалов)
Абдоминальная
Манифестация от 5 до 17 лет
В преневрологической стадии
Характерно сочетание патологии печени с т/цпенией, аменореей, гинекомастией, артралгиями, спленомегалией, отечно-асцитическим синдром.

2. Аритмогиперкинетическая
Менифестация от 7 до 15 лет хореоатетозом или торсионной дистонией
Дизартрия, дисфагия экстрапирамидного происхождения (из-за гиперкинеза и ригидности мускулатуры)
Мб эпилептиформные приступы, прогрессирующее слабоумие
Течение злокачественное, без лечения – летальный исзод через 2-3 года

3. Дрожательно-ригидная форма
Манифестация от 15 до 25 лет
Без лечения летальный исход через 5-6 лет
Паркинсонический синдром, часто дисфагия, дизартрия, дрожаще-скандированная речь
4. Дрожательная
Манифестация в 20-30 лет, иногда в 40-50 лет
Наиболее медленное течение 10-15 лет
Дрожание крупноамплитудное, нарастает при активном движении до степени двигательной бури, «взмахи крыльев птиц, не умеющих летать»
мышечный тонус не изменен
изменения психики

5. Экстрапирамидно-корковая
Редкая, может развиться на фоне других форм
Экстрапирамидные расстройства + апоплектиформно развивающиеся центральные парезы + эпи приступы (чаще фокального типа)

Клиническая картина БВК: варианты течения.
Печеночная форма встречается чаще всего (50-80% случаев) и проявляется поражением печени и развитием хронического гепатита, прогрессирующего вплоть до цирроза печени. В клинической картине этой формы заболевания чаще преобладают желтуха, асцит, отёки, геморрагический синдром, аменорея. Возможно длительное бессимптомное течение заболевания, нередко печеночная форма БВК дебютирует фульминантной печеночной недостаточностью.
Неврологическая форма проявляется гиперкинезами, тремором конечностей, головы, гримасничаньем, нарушениями почерка, дизартрией, эпилепсией, контрактурами при сгибании конечностей и мышечной ригидностью. Среди психических нарушений, которые развиваются в 20% случаев, чаще всего встречаются психоз и депрессия, являясь в некоторых случаях первым проявлением (дебютом) заболевания и приводя пациента к психиатру.
Смешанная форма характеризуется сочетанием неврологических и печеночных симптомов.
Реже в клинической картине БВК могут наблюдаться изменения со стороны почек (10% случаев) в виде гематурии и глюкозурии, гемолитическая анемия (10-15% случаев), поражение костной системы в виде остеопороза (в 20% случаев).

Роговичное пигментное кольцо Кайзера-Флейшера
желтовато-зеленого цвета, по лимбу роговицы, более широкое вверху и внизу, узкое в боковых частях – у 90% больных
+ в щелевой лампе определяется зеленовато-золотистое помутнение в передней капсуле хрусталика, напоминающее катаракту без нарушения зрения.

Психические нарушения
У всех пациентов с неврологическими нарушениями
Поначалу преобладают субдепрессивные нарушения со слезливостью, раздражительностью, снижением работоспособности
Память на прошлые события и способность к запоминанию остаются относительно сохранными
резкое нарушение активного внимания с невозможностью сосредоточения для усвоения нового материала,
плохой сообразительностью,
оскудением представлений и словарного запаса,
сужением кругозора, интересов, т. е. общим обеднением содержания психической деятельности

Затем – изменения личности с расторможенностью влечений, импульсивностью и антисоциальным поведением (бродяжничество, воровство, сексуальные эксцессы)
Агрессивность, депрессивность, эйфория, хвастливость, инфантилизм, пассивность, при сохранности памяти, наблюдательности
Изредка шизофреноподобные состояния, параноидальные проявления, реже – бред, галлюцинации. Таким больным в психиатрических клиниках ставится диагноз шизофрении, что влечёт за собой длительные курсы терапии психотропными препаратами, которые являются потенциально токсичными, не действуют на основную причину развития заболевания и вызывают нарастание симптоматики
При прогрессировании – слабоумие с акинетическим мутизмом

Группы лиц для проведения скрининга на выявление БВК
ближайшие родственники больных БВК.
лица в возрасте от 5 до 35 лет, имеющие следующие симптомы или заболевания:
- хронические диффузные заболевания печени неуточненной этиологии (хронический гепатит, цирроз печени, фульминантная печеночная недостаточность)
- неуточненные неврологические и психические заболевания
- гемолитическая анемия неясного генеза
- артриты крупных суставов неясного генеза
- эндокринные нарушения неуточненные
- поражения почек неуточненные
Объем исследований для скринингового обследования на БВК:
Церулоплазмин и медь в сыворотке крови
24-часовая экскреция меди с мочой
Генетическое типирование (обнаружение мутаций в гене АТР7В)

Объем первичного обследования, необходимого для постановки диагноза БВК:
1. Сбор анамнеза
2. Физикальное обследование
3. Лабораторные тесты:
Развернутый клинический анализ крови и анализ мочи
Б/х анализ крови (билирубин общий и фракции, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, креатинин, мочевина, глюкоза, холестерин)
Коагулограмма
Церулоплазмин и медь (прямая фракция) в сыворотке крови
24-часовая экскреция меди с мочой
Генетическое типирование (обнаружение мутаций в гене АТР7В)
Исследование крови на маркеры вирусных гепатитов (HbsAg, anti-HCV)
Инструментальное обследование:
УЗИ органов брюшной полости
Эзофагогастродуоденоскопия
Ультразвуковая допплерография (УЗДГ)
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки
Фибросканирование печени (фиброэластометрия)
Биопсия печени (с определением содержания меди в ткани печени)
МРТ головного мозга
Консультации:
Осмотр окулистом с помощью щелевой лампы (обнаружение кольца Кайзера-Флейшера)
Консультация невролога
Консультация гинеколога

Диагностика
1. Кровь
снижение концентрации общей меди и церулоплазмина в сыворотке крови;
повышение концентрации свободной меди в сыворотке крови;
2. Моча
повышенная экскреция меди с суточной мочой;
3. Наличие роговичное кольца Кайзера–Флейшера при осмотре окулистом в щелевой лампе;
4. повышение концентрации меди в биоптатах печени;
5. выявление специфических мутаций.

Диагностика
КТ ГМ – зоны пониженной плотности в базальных ядрах
МРТ ГМ Т2 режим – гиперинтенсивный сигнал от базальнях ядер, белого вещества полушарий, стволовых структур
Три группы больных
Псевдопаркинсоническая – дилатация 3 желудочка. У больных брадикинезия, ригидность, нарушение познавательных функций.
Псевдосклеротическая (по типу Вестфаля - Штрюмпеля) – с очаговым поражением таламусов. У больных атаксия, тремор, снижение интеллекта.
Дискинетическая – очаговое поражение скорлупы и бледного шара. У больных дискинезия, дизартрия, органические изменения личности.
Не характерны: афазия, агнозия, апраксия, полиневритический синдром. Возможна миелопатия при присоединеии портальной гипертензии.

Больная М., 28 лет, в детстве росла замкнутым ребёнком, отмечались сложности в контакте со сверстниками, одноклассники «часто издевались, обижали, однажды была сильно избита».
Впервые заболела в 1999 году, в возрасте 16 лет после поступления в лингвистический институт. Отмечались беспокойство, тревожность, нелепость в поведении. Получала курс терапии в психиатрической больнице, затем наблюдалась амбулаторно, принимала ноотропы, микроциркулянты, поддерживающую терапию – клопиксолом-депо.Состояние длительное время оставалось стабильным.
В сентябре 2007 года, в возрасте 24 лет, у больной впервые появилась неврологическая симптоматика в виде насильственного поворота головы в сторону с напряжением мышц шеи, выраженным болевым синдромом, слюнотечением. В этот же период обострилась психическая симптоматика. Стала вялой, безынициативной, капризной, испытывала чувство беспокойства, страх, особенно перед выходом из дома, страх смерти, слышала голоса в голове, заставляющие что-либо делать: «подойди к маме и ударь её чем-нибудь», если подходила к окну, слышала приказ – «выбросись из окна», в голове звучала музыка – «победный марш». Появились жалобы на частые запоры до 9-10 дней, нарушение менструального цикла в виде задержки менструаций на 5-7 дней. Клопиксол-депо был заменён на солиан, но эффекта не было.
В сентябре 2008 года резко усилился мышечный спазм в шее, появились колебания артериального давления. Солиан был заменён на зипрекс, получала курсы терапии миорелаксантами амбулаторно без положительной динамики.
В феврале 2009 года находилась на стационарном лечении в психиатрической клинике. Получала лечение: реланиум, циклодол, мидокалм. На фоне проводимой терапии несколько улучшилось психическое состояние.

В неврологическом статусе: Хоботковый рефлекс грубый постоянный. Голова наклонена вправо, с поворотом влево, произвольно повернуть голову прямо не может. Ограничен наклон влево, поворот вправо. Корригирующих жестов нет. Дизартрия при скороговорках. Парезов в конечностях нет, мышечный тонус повышен по пластическому типу в мышцах шеи, левой руки; в мышцах ног, туловища не изменён. Рефлекс Якобсона-Ласка с двух сторон. Неустойчива в усложнённой позе Ромберга. Дисметрия, больше выраженная в правой руке. Непостоянный тремор кистей. Затруднена ходьба по прямой линии. Почерк неровный.
В общем анализе крови, мочи без патологии. Увеличение активности ГГТП до 41 МЕ/L (норма до 32 МЕ/L), показатели АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, билирубина, тимоловой пробы в пределах нормы.
УЗИ органов брюшной полости – увеличение размеров печени, контуры ровные, эхогенность диффузно повышена, структура однородная; селезенка не увеличена. Медь сыворотки крови – 18,2 мкмоль/л (норма – 12-24 мкмоль/л), церулоплазмин – 0,453 г/л (норма – 0,2-0,6 г/л), суточная медь мочи – 2,4 ммоль/л (норма – 0,03- 1,26 ммоль/л).

Учитывая наличие спастической кривошеи, дизартрии, пластического гипертонуса, психических нарушений, дисменореи, патологии печени, выявленных нарушений метаболизма меди поставлен диагноз:
Гепатолентикулярная дегенерация, дрожательно-ригидная форма. Назначена медегонная терапия (цинктераль, купренил с постепенным титрованием дозы) и соответствующая симптоматическая терапия.
На фоне проводимого лечения отмечалась положительная динамика в неврологическом статусе пациентки: несколько уменьшились проявления спастической кривошеи, появилась возможность поворачивать голову вправо к средней линии, но психические проявления заболевания не были купированы полностью.

Лечение
Исключение из пищи продуктов с высоким содержанием меди (орехи, шоколад, кофе, какао, бобовые, грибы, печень,потроха)
Д-пеницилламин -> образует хелатные комплексы с медью, к. выделяются с мочой
назначают в дозе 20мг/кг/сутки, начиная с 250 мг/сутки (ежедневно или через день внутрь за 30 мин до еды или через 2 часа после еды) в течение 1—2 недель с дальнейшим постепенным увеличением дозы на 250мг в неделю. Доза считается эффективной, если суточная экскреция меди с мочой превышает 2 мг/л. В дальнейшем адекватность дозы определяют по уровню свободной меди в сыворотке крови (не менее 10 мкг/мл).

Препараты цинка – ограничивают поступление меди в организм путем конкурентного блокирования рецепторов на слизистой оболочке тонкой кишки за связывание с белками. При длительном лечении обладают меньшей токсичностью, что уменьшает риск развития побочных эффектов, возникающих при лечении D-пеницилламином. Цинк и его производные применяют в стандартной дозе 50мг внутрь 3 раза в сутки в составе комбинированной терапии (для снижения дозы D-пеницилламина с целью снижения побочных эффектов), а также в качестве монотерапии у малосимптомных и асимптомных пациентов и при непереносимости D-пеницилламина.
Альтернатива: медьхелатирующий триентин, сульфат/ацетат цинка, тетраборат натрия
При терапии хелатами добавлять большие дозы пиридоксина, аскорбиновой кислоты.
3. Плазмаферрез
4. Пересадка печени

Идиопатическая кальцификация базальных ганглиев, болезнь Фара
является редким генетическим наследственным неврологическим расстройством. Характеризуется аномальными отложением кальция в стенках сосудов и в областях мозга, которые контролируют моторные функции.
преимущественно в базальных ганглиях, зубчатых ядрах мозжечка и коре головного мозга.

Формы заболевания
Ювенильная форма проявляется у детей и подростков хореей или хореоатетозом, дистонией, дизартрией, эпилептическими припадками. У некоторых - отмечается умственная отсталость, другие — интеллектуально сохранны. С возрастом гиперкинезы могут замещаться паркинсоническими симптомами.
Сенильная форма - паркинсонизм, который характеризуется гипокинезией, ригидностью, микробазией, флексорной позой, замедленной монотонной речью, может сопровождаться другими экстрапирамидными синдромами, деменцией подкорково-лобного типа, мозжечковой атаксией, реже — пирамидной недостаточностью, эпилептическими припадками, недержанием мочи.

Этиология и патогенез болезни Фара.
Этиология окончательно не установлена.
патогенез -нарушение кальций -фосфорного обмена.
Основной причиной, которая может привести к данному нарушению обмена считается первичный (аутоиммунный) или послеоперационный эндокринный аденоматоз щитовидной либо паращитовидной железы.
Другим возможным механизмом называют хронический респираторный алкалоз, приводящий к электролитным нарушениям (в виде гиперкальциемии, гипонатриемии), и как следствие приводящий к гипоксии головного мозга.
Существует мнение о генетических механизмах нарушения обмена кальция при болезни Фара, ассоциируемых с определенным локусом хромосомы 14q.

Спорадические случаи
у больных гипопаратиреозом, у детей с болезнью Дауна, лейкоэнцефалитами.
после введения в субарахноидальное пространство метатрексата, после облучения черепа,
отравления угарным газом, свинцом, при хронической интоксикации витамином D.
у лиц, перенесших краснуху, у больных СПИДом.
у пожилых лиц, поэтому чаще встречается случайное сочетание болезни Паркинсона и кальцификации базальных ганглиев, нежели болезнь Фара.

Клиника
Часто протекает бессимптомно, при жизни выявляется у 1-2 %
Goldscheider и соавт., проведя КТ головного мозга у 8000 больных, обнаружили кальцификацию базальных ганглиев у 19, и только у 6 из них имелись клинические симптомы болезни.
Классической триадой при БФ являются
типичные нейропсихиатрические симптомы,
гипопаратиреоз
симметричная кальцификация базальных ганглиев
однако чаще встречаются неполные формы заболевания.

Неврологическими симптомами
экстрапирамидные нарушения (ригидность, тремор, гиперкинезы - хорея, тремор, дистония, атетоз, орофациальная дискинезия),
преходящие или стойкие пирамидные знаки, эпилептические приступы, деменция.

КН являются вторым по распространенности синдромом,
за ним следуют мозжечковые симптомы и нарушения речи.
Нередко отмечаются проявления гиперпаратиреоза или гипопаратиреоза: локальные судороги, тетанические спазмы, боли в дистальных отделах конечностей, положительные симптомы Хвостека и Труссо.

КН
снижением памяти на текущие и прошлые события,
замедленным мышлением, неустойчивым вниманием, угасанием способности к аналитической и синтетической интеллектуальной деятельности
у детей приводит к олигофрении, во взрослом возрасте — к развитию корково-подкорковой деменции с элементами агнозии, апраксии, алексии.

КТ ГМ/Рг черепа - множественные массивные симметричные очаги обызвествления подкорковых ганглиев (чаще бледного шара) и колена внутренней капсулы (рентгенологический синдром Фара).
(а) Бесконтрастная КТ, аксиальный срез: у пациента с болезнью Фара определяется классическая протяженная кальцификация базальных ганглиев и таламусов. (б) MPT, Т2* GRE, аксиальный срез: у того же пациента отмечается снижение интенсивности сигнала от базальных ганглиев. Такая картина на Т2*GRE обусловлена сочетанием кальцификации и отложением железа.
(а) МРТ, Т1-ВИ, аксиальный срез: у этого же пациента отмечается повышение интенсивности сигнала от базальных ганглиев. Кальцификация типа Фара обусловливает укорочение времени Т1 — это ее характерный признак. (б) МРТ, Т1-ВИ, аксиальный срез: у этого же пациента определяется схожее укорочение времени Т1 в таламусах. Данные изменения соответствуют отложению кальция, которые визуализировались при КТ. Болезнь Фара является дегенеративным заболеванием нервной системы, которое проявляется двусторонней симметричной кальцификацией базальных ганглиев, таламусов, зубчатых ядер и белого вещества больших полушарий.

Лечение
Симптоматическое - улучшение кальций-фосфорного обмена;
при наличии симптомов паркинсонизма предпочтительнее использовать препараты леводопы (мадопар, синемет, наком), нежели дофаминовые агонисты.
В качестве патогенетического лечения показаны назначение антиоксидантов, мозговых метаболитов, воздействие на электролитный состав крови.

https://sun9-69.userapi.com/c205828/v205828066/8d794/zp2OB_96cHU.jpg

Энцефалопатия Вернике Корсакова
Длительный запой -> несбалансированное питание, рвота, диарея, поражение ЖКТ с нарушением всасывания -> Дефицит В1 -> нарушение утилизации глюкозы нейронами
Особенно уязвимы:мозжечок, ствол ГМ, таламус, гипоталамус
Альтернативные причины: длительное голодание, неадекватное парентеральное питание, синдром нарушенного всасывания

Клиника
Остро/подостро
Мозжечковая атаксия, преобладает астазия-абазия при незначительной выраженности дискоординаторных расстройств в руках
Глазодвигательные расстройства: горизонтальный/вертикальный нистагм, диплопия, сходящееся косоглазие и др.
Угнетение сознания

КН
Морфологический субстрат – медиальные ядра таламуса
Изолированное поражение памяти (другие КН не характерны)
Закон Рибо – память на текущие и недавние события нарушена в большей степени, чем на отдаленные
Выраженные нарушения эпизодической памяти
При этом сохранность процедурной и семантической памяти
Контроль запоминания, подсказки, множественный выбор не увеличивают результативность тестов на память
Конфабуляции (ложные воспминания)
Нарушения памяти стационарны (мало прогрессируют/регрессируют)