Диагностика хирургических заболеваний

Субъективное обследование
1 Сбор жалоб
2 Сбор данных истории настоящего заболевания
3 Сбор данных истории жизни

Сбор данных истории жизни.
При сборе информации о человек кроме медицинских сведений необходимо определить тип психической деятельности.
Тип психической деятельности – это совокупность элементов управляющих поведением человека. (в основе - материалы Концепции общественной безопасности)

Основой для проведения объективного обследования является знание нормы и патологии (симптомов болезни).

В традиционной медицине исследование пациента проводится по определённому порядку (последовательность исследования ) :
1 Нервная
2 Сердечно-сосудистая (кровеносная)
3 Дыхательная
4 Пищеварительная
5 Мочеполовая
6 Кожа и опорно-двигательная
7 Железы внутренней секреции

Объективное обследование.
1 Объективное клиническое (физикальное)
Осмотр
Пальпация
Перкуссия
Аускультация
2 Объективное дополнительное
Лабораторное
Инструментальное

Объективное клиническое обследование
1 Осмотр – сбор информации о человеке с помощью зрительного анализатора.
Положение в пространстве , форма, цвет, размер.
2 Пальпация – сбор информации о человеке с помощью тактильного анализатора.
Форма, размер, консистенция, температура.
3 Перкуссия – выявление отраженного звука при постукивании.
Оттенок звука
4 Аускультация – выявление звуковых эффектов, сопровождающих физиологические процессы.
Громкость, тембр, длительность, частота.

Клиническое объективное обследование в хирургии бывает
1 Общее (общий статус) - описываются признаки нормы и патологии согласно плана по органам и системам
2 Местное (локальный статус) – описываются патологические изменения в области локализации заболевания (рана, опухоль, язва)

Общий осмотр Нервная система
1) Какое состояние сознания? ясное, заторможенное, спутанное, без сознания.
2) Как себя ведет пациент? Спокоен, возбужден, подавлен.
3) Как пациент разговаривает (манера речи)?
Спокойная, спутанная, бравада.

Общий осмотр
Сердечно-сосудистая система
Есть ли нарушения гемодинамики?
4) есть цианоз дистальных частей тела (носа, пальцев)
5) есть ли периферические отеки (на руках и ногах)
6) какова величина артериального давления

Общий осмотр
Дыхательная система
Есть ли нарушения дыхания?
6) Есть ли одышка (с затруднением вдоха или выдоха)
7) Наличие кашля, мокроты (вид мокроты)
8) Какая частота дыхательных движений
9) Какой тип дыхания (грудное, брюшное)
Внешний вид грудной клетки
10)Какая Форма грудной клетки(цилиндрическая, коническая, плоская, впалая)
11) Есть ли деформации грудной клетки

Локализация описывается по опознавательным (топографическим) линиям

Общий осмотр
Пищеварительная система
12 Как выглядит поверхность языка (обложен налетом, не обложен налетом)
13 Внешний вид живота , форма живота
обычной формы, втянут, вздут, деформирован
14 Участие живота в акте дыхания (участвует, не участвует)
Внешний вид кала
15 Форма (нормальная, овечий кал, лентовидный кал, жидкий)
16 Цвет кала (обычный коричневый, светлый, черный)
17 Наличие патологических примесей (крови, слизи, гноя)

Общий осмотр
Мочеполовая система
18 Есть ли изменения наружных половых органов.
19 Внешний вид мочи (соломенно-желтая, бурая, с примесью крови, гноя)

Общий осмотр
Кожа и опорно-двигательная система
Внешний вид и цвет кожи
20) цвет кожи (бледно-розовый, бледный, желтушный)
21) есть ли сыпи, шелушения, рубцы, тип оволосения, признаки повышенной или пониженной потливости.
22) состояние ногтевых пластин (нормальные, расслоенные, деформированные)
23) положение больного (активное, пассивное, вынужденное)
24) температура тела

Методики объективного обследования

Пальпация
Пальпации подлежат кожа, кости, мягкие ткани (ПК клетчатка, мышцы, сосуды), доступные внутренние органы. С помощью метода пальпации определяется пульс, тургор кожи, толщина подкожного жирового слоя, состояние лимфоузлов и др.
Пальпаторные признаки:
1) Размер (например опухоли)
2) Консистенция, плотность
3) Болезненность
4) Подвижность
5) Связь с окружающими тканями

Топографические зоны при осмотре и пальпации живота. Локализация патологического очага
1 Правое подреберье – правая доля печени
2 Эпигастральная область – желудок
3 Левое подреберье – селезенка
4 Правая боковая область – восходящий отдел толстой кишки
5 Околопупочная область – поджелудочная железа, желудок
6 Левая боковая область – нисходящий отдел толстой ободочной кишки
7 Правая подвздошная область – слепая кишка с аппендикулярным отростком
8 Надлобковая область – мочевой пузырь, матка
9 Левая подвздошная область – сигмовидная кишка

Перкуссия
С помощью перкуссии выявляются изменения в грудной клетке и брюшной полости.
Примеры перкуторных звуков:
1. Ясный легочный звук – признак нормальных легких
2. Тупой звук – признак плотной ткани или жидкости. В норме тупой звук определяется над печенью мышцами и т.д. Если тупой звук определяется над легкими (где в норме должен быть ясный легочный звук) то это может свидетельствовать о признаках воспаления, жидкости в грудной клетке.
3. Коробочный звук – признак свободного воздуха в грудной клетке, при пневмотораксе.
4. Тимпанит – признак наличия воздуха над жидкостью. Тимпанит в норме определяется над кишечником.

Аускультация
Проводится с помощью фонендоскопа
1 Аускультация легких.
Вид дыхания (везикулярное, жесткое, нет дыхания, наличие хрипов).
2 Аускультация сердца (описание тонов сердца)
3 Аускультация желудка и кишечника (наличие перистальтики).

Локальный статус
Описывается патологический очаг: рана, опухоль, гематома, зона воспаления, лимфоузлы и т.д.
Например, раневой дефект описывается так:
1 Осмотр
Локализация
Размер
Характеристика краев
Характеристика отделяемого
Описание кожи вокруг раны
2 Пальпация
Консистенция
Болезненность
Перкуссия и аускультации не проводятся

Итогом субъективного и объективного клинического обследования является постановка диагноза.
Диагноз – заключение о сущности заболевания в принятой терминологии.
МКБ 10

Дополнительное обследование
Лабораторное
1 Клинические анализы
2 Биохимическое
3 Цитологическое, гистологическое
4 Бактериологическое
5 Иммунологическое
Инструментальное
1 Рентгенологическое
2 Эндоскопическое
3 Ультразвуковое
4 Электрометрические
5 Радиологические
6 Магнитнорезонансные

Синдромы в хирургии
1 Синдром повреждения (травмы)
Боль
Кровотечение
Зияние (при открытом повреждении)
Отек
Нарушение функции органа
2 Синдром кровотечения
3 Синдром раны
4 Синдром воспаления
Боль
Покраснение
Повышение местной температуры
Отек
Нарушение функции органа
5 Синдром опухоли
плюс-ткань
Патологические выделения
Нарушение функции органа
Малые признаки

Медсестра должна уметь ставить синдромный диагноз в экстренных случаях :
Острый живот , закрытый перелом кости , ранение с артериальным кровотечением и т.д.
Это является обоснованием для оказания
первой медицинской помощи.