Ауыз қуысының герпес инфекциясы

Қарапайым герпес
Қарапайым (әдетті) герпес синонимы көпіршікті теміреткі (простой герпес- пузырковый лишай – herpes simplex) немесе кәдімгі ұшық – герпес вирусы туындататын жұқпалы ауру. Антигендік қасиетіне байланысты бұл вирусты негізгі екі типке (1 және 2) бөледі. Бірінші типтегі вирустар ауыздың кілегей қабығын, теріні, ал екінші типтегі вирустар жыныс ағзаларының кілегей қабығын жарақаттайды. Қарапайым ұшық вирусы ДНК-дан тұрады және тікенекті қабат клеткаларының ядросында жасырын өмір сүреді, ыңғайлы жағдайда көбеюге ұшырап, қайталамалы ауру туындатады.

Инфекцияның алғаш рет жұғуы 1-3 жас арасында байқалады. Себебі, бұл кезде баланың қанында анадан алған антидене (пассивті иммунитет) жойылады немесе саны азаяды да, организм вирустық инфекцияны оңай жұқтырады. Көп жағдайда балаға біріншілік герпестік инфекцияның жұғуы аса көп байқалмайды, ал кейбір жағдайда біріншілік герпестік ауру дамиды.
Біріншілік герпестен сауыққаннан кейін инфекция жасырын түрге ауысып, әртүрлі зиянды ықпалдардың әсерінен (дененің суыққа шалдығуы, тұмау, жүйкелік күйзелістер, витаминдер тапшылығы) жиі қайталануы мүмкін.

Қарапайым герпес вирусы адамға ауру немесе вирустасушы адамнан тікелей жанасу және ауа-тамшылары арқылы жұғады (герпестік вирус вирустасушылардың сілекейінен де бөлініп алынған).
Ауыз ішінде герпестік инфекция екі түрде көрініс табады:
- ауыздың жедел герпестік қабынуы немесе біріншілік;
- ауыздың қайталамалы герпестік қабынуы немесе созылмалы қайталамалы герпес.

Ауыздың жедел герпестік қабынуы
Ауыздың жедел герпестік қабынуы (острый герпетический стоматит-stomatitis herpetica acuta). Ауруды ертеректе «ауыздың жедел афтозды қабынуы» деп атаған.
Сырқат адамның жалпы жағдайына және кілегей қабықтың жарақатқа ұшырау аймағына байланысты аурудың үш дәрежесін (жеңіл, орташа, ауыр), патогенезіне байланысты 5 кезеңін – инкубациялық, продромалдық , даму шыңы (разгара болезни или высыпаний), басылу (угасания) және жазылу (выздороления или реконвалесценции) кезеңдерін ажыратады.

Клиникалық көрінісі. Инкубациялық кезеңі 1-4 күнге созылады. Бұл кезең герпестік вирус жұққаннан кейін басталады, организмге енген вирустар жақын орналасқан лимфа түйіндеріне жетіп, көбейе бастайды. Сондықтан осы аталған және продромалдық кезеңдерде аймақтық лимфа түйіндері ұлғая бастайды және ауырады. Ауру жедел басталады, ауырлығына байланысты дене қызуы 37-41° С көтеріледі, организмнің жалпылай уыттану белгілері байқалады - әлсіздік, салғырттық, дымкәстік, бас ауруы, еттердің сыздауы, лоқсу және құсу, іші өтуі сияқты. Бала тынышсызданып, ұйқысы қашады, тері түсі бозғылтанады, тамақ қабылдаудан бас тартады, емшек ембейді. Кейде жоғары температура әсерінен бұлшық еттері тырысады, түнде еттері сіресіп қалады (ригидность затылочных мышц).

Продромалдық кезеңде ауыз кілегей қабығында жайыла қызарған ошақтарпайда болып, ісіну, домбығу байқалады, балаларда сонымен қатар қызыл иектің катаралды қабынуы орын алады, кейде қызылиек жиегі эрозияланып кетуі де мүмкін. Ересек балалар мен үлкен адамдар ауыз ішінің ысып, күйіп, сыздап ауыратынына, қышуына, сілекейдің көп бөлінуіне шағымданады. Кешікпей ішінде мөлдір сұйық бар ұсақ көпіршік бөрткендер шыға бастайды және топтаса орналасады, сандары да әртүрлі болады.

Бірнеше сағаттан кейін бөрткендер жарылып, орнында диаметрі 1-5 мм домалақ, сопақ пішінді беті ақшыл-сұр түсті өліетті қақпен немесе сары-сұр фибринді қақпен жабылған эрозиялар пайда болады (сурет-1).
Көптеген көпіршіктердің бірігіп барып жарылуынан пайда болған эрозиялар белгілі пішінсіз полигоналды (көпбұрышты) болып келеді. Көпіршік бөрткендер көбіне таңдайда, тілдің үстінде, ұшында, қызылиекте, ұртта, ерін кілегей қабығында орналасады. Бөрткендер шыға бастасымен дене қызуы төмендей бастайды, кейде олар бірнеше рет қайталап шығуы мүмкін.
Сурет-1.

Пайда болған эрозия ошақтары 5-7 күнде жазыла бастайды.
Продрамалды кезеңде дамыған аймақтық лимфаденит пен қызылиек қабынуы аурудың барлық кезеңінде, тіптен эрозиялар жазылғаннан кейін де 5-10 күн шамасында сақталады. Аурудың орташа ұзақтығы 1-3 аптаға созылады.
Аурудың алғашқы кезеңінде сілекейдің реакциясы қышқылданып (рН -5,8-6,4), сауыға бастағанда бейтараптана бастайды немесе әлсіз сілтілік ортаға ауысады. Лизоцимнің мөлшері төмендеп, интерферон жойылады. Гистологиялық зерттеулер нәтижесі герпестік көпіршік бөрткендердің тікенекті қабат ішінде баллонды және вакуольді дегенерациялану, акантолиздену үрдісінің нәтижесінде дамитынын дәлелдеген. Осыған байланысты аурудың алғашқы 2-3 күнінде жарақат ошағынан алынған жағынды-таңбада көпядролы алып клеткалар анықталады. Бұл клеткаларға бояулық және өлшемдік (диаметрі 30-120 мкм) көптүрлілік (полиморфизм) тән. Клеткалардың ортасында бірнеше ядролардан (2-3 тен оншақтыға дейін) тұратын конгломерат орын алған, ядрошықтар (нуклеолы) анықталмайды (сурет-2).
Сурет-2

Сараптамалы диагностикасы
Аурудың алғашқы күндерінде және қайталану кезінде көпіршік бөрткендер сұйығынан герпес вирусын бөліп алуға болады, ал қанда вирусқа қарсы антидене титры аурудың кезеңіне сай жоғарылай бастайды.
Ауыздың жедел герпестік қабынуын нақтылау үшін иммунофлюоресценциялық әдістерді, антигенмен терішілік сынамаларды, серологиялық реакцияларды қолдануға болады.
Аурудың сараптамалы диагностикасы көптүрлі жалқықты эритемамен, дәрілер әсерінен дамыған қабынулармен, басқа вирустық аурулармен (белдеме теміреткі, аусыл), буллезді дерматоздармен, ауыз-қызылиектің өліеттеніп – жаралана қабынуымен (Венсан гингивостоматиті) жүргізіледі.

Созылмалы қайталама герпес
Созылмалы қайталама герпес (хронический рецидивирующий герпес) жиі орын алатын эндогендік (жасырын) инфекция, көбінесе герпес немесе қарапайым ұшық вирусы бірінші рет жұғып, ауыздың жедел герпестік қабынуымен ауырған адамдар арасында кездеседі.
Организмде қарапайым ұшық вирусы өмір бойы сақталып қалады. Аурудың қайталануы иммундық жауаптың (реакцияның) бұл вирустың антигендік құрылымына толыққанды болмауының нәтижесі.
Иммунитеттің нашарлауы әртүрлі жұқпалы аурулар (тұмау, жоғарғы тыныс жолдары жедел инфекциясы) кезінде, суыққа жалдығу, жүйкелік күйзелістер, дисменорея жағдайында орын алады.

Қайталамалы ұшық теріні жиі жарақаттайды. Ерін герпесі (лабиальный герпес) кезінде бөрткендер еріндер жиегімен қатар әртүрлі аймақтағы тері бетіне (қолдар мен аяқтардың, белдің) шығады (сурет-3). Бұл кезде бөрткендер белгілі бір аймақта орын тебуі мүмкін немесе бір жерден екінші жерге көше отырып орналасуы мүмкін. Қайталамалы ұшық кезінде бөрткендер көздің конъюктивасы мен көз алмасының мүйізді қабығына да шығуы мүмкін.
Сурет-3

Қайталамалы герпеске тән классикалық бөрткендер қызарған және домбыққан негізде топтаса орналасқан диаметрі 2-5 мм ұсақ көпіршік бөрткендер. Алғашқы күндері көпіршік бөрткендердің ішіндегі сұйық мөлдір болады және біртіндеп күңгірттеніп қоюланады. Бірнеше сағаттан немесе 1-2 тәуліктен соң бөрткендер жарылып, әртүрлі көлемді эрозиялы ошақтарға айналады.
Кейде ұсақ көпіршік бөрткендер бір-бірімен қосылып, көпкамералы (көпқуысты) жазық күлбіреуік бөрткен құрылады және жарылған кезде біраз көлемді көпбұрышты эрозиялы ошақ пайда болады.
Еріндер жиегіндегі және терідегі бөрткендердің сұйығы 3-4 күннен кейін кеуіп бортпылдақтау сары түсті қабықшаға айналады. Қабықшалар кейде қызыл-қоңыр түсті (қан араласуы нәтижесінде) немесе сары-жасыл түсті (іріңді жалқық пайда болса) болуы мүмкін.

Бөрткендердің саны көп болған жағдайда аймақтық лимфа түйіндері ұлғаюы мүмкін. Біртіндеп эрозиялы ошақтар жазылып, қабықшалар түседі де 7-10 тәулікте науқас сауыға бастайды.
Қайталамалы герпес кезінде әдеттегі көпіршік бөрткендермен қатар атипиялық бөрткендер де орын алады. Қалыңдаған тері аймағында дақты-папулезді бөрткенде шығуы мүмкін (аурудың абортивті түрі). Ал теріасты майлы қабат жақсы дамыған аймақтарда (еріндер, екі ұрт аймақтары) аурудың домбыққан түрі байқалады. Бұл кезде бөрткендер шыққан аймақ қатты домбығып қызаруы нәтижесінде бет пішіні қатты бұзылады және көпіршік бөрткендерді анықтау қиынға соғады.
Ауыз ішінде созылмалы қайталамалы герпес кезінде бөрткендер мүйізгектенетін эпителиймен жабылған аймақтарға (қатты таңдай, бекіген қызылиек, тілдің үсті).

Сараптамалы диагностикасы, диагнозды нақтылау
Қайталамалы герпесті (ауыздың қайталама герпесті қабынуын белдеме теміреткіден, екіншілік мерезден, ауыздың қайталама афталы қабынуынан телшешектен) ажырата білу керек.
Аурудың диагнозын нақтылау үшін экспресс - әдіс немесе жарықтанатын антиденелер (флюоресцирующих антител МФА) қолданады. Бұл кезде спецификалық жарықтануды кілегей қабықтағы немесе терідегі жарақат ошағынан алынған қырмада анықтауға болады.
Қарапайым герпес вирусы антигеніне құрылған антиденелерді (JgM, JgG) серологиялық зерттеулердің көмегімен анықтауға болады. Антиденелер титрінің 4 рет немесе одан да артық жоғарылауы біріншілік герпестік инфекцияға тән.
Вирустар әсерінен өзгерген эпителий клеткаларын анықтау үшін цитологиялық әдіс қолданылады. Жабынды эпителийдің тікенекті қабатында баллонды дегенерациялану нәтижесінде клеткаішілік қоспасы (включения) бар көпядролы алып клеткалар пайда болады және олар аурудың алғашқы бірінші күндерінде анықталады. Сонымен қатар дүние жүзінде қарапайым герпесті молекулярлық деңгейде анықтау үшін коммерциялық ДНК-сүңгі (ДНК-зонд) құрастырылған.

Емі
Ауруды жалпылай емдеу патогенездік этиотроптық емдеуді қарастырады. Ол үшін десенсибилизациялаушы (супрастин, тавегил, пипольпен, зиртек,), гипосенсибилизациялаушы (натрий тиосульфаты, кальций глюконаты) дәрілер, ал жаралы-инфильтративті түрінде кортикостероидты препараттарды (преднизолон, дексаметазон) арнаулы схемамен тағайындайды. Жалпылай иммунитетті көтеру үшін витаминдер жиынтығын (Гинтон, Геримакс, Витрум), Прадент, Иммунал, натрий нуклеинаты, иммунорм, жергілікті иммунитетті жоғарылату үшін имудон, трахсикан тағайындайды. Аурудың экссудативті түрінде аскорутин, «С» витаминінің жоғары мөлшерін (200-300 мг) тағайындаған да тиімді.
Жергілікті емі ауыз ішіндегі жарақат ошақтарын уақытша жансыздандырып, антисептикалық өңдеуді, қабыну, домбығу үрдістерін жоюды (бутадион жақпасы, глюкокортикоидты жақпалар), ақаулы ошақтардың жазылуын жеделдететін шараларды (вирусқа қарсы жақпалар, метилурацил жақпасы, кератопластиктерден бастырма қою) қарастырады. Патогенездік емдеу курсы бітіп, ақаулы ошақтар жазылғаннан кейін (ремиссиялану кезеңі) вирусқа қарсы иммунитет көтеретін дәрілерді (неовир, циклоферон) арнаулы жүйемен бұлшық етке енгізеді.
Физиотерапиялық емдеу әдістерінен ультра күлгін сәулені (ИГНЛ) қолданып емдеуге болады.
Жоғарыда аталған емдеу курсы жақсы нәтиже берген жағдайдың өзінде де аурудың қайталануының алдын алу үшін әрбір үш айда вирусқа қарсы жалпылай иммунитетті көтеруге арналған дәрілермен емдеу курсын жүргізіп тұрады (бір жылға кейде екі жылға дейін).

Белдеме теміреткі
Белдеме теміреткі немесе белдеме герпес (опоясывающий лишай, опоясывающий герпес – herpes zoster) нейтропты ДНК-құрамды герпес вирустары қатарына жататын, антигендік құрамы жағынан және басқақасиеттерімен «жел шешек» вирусына ұқсас немесе солтектес вирус (Varicella Zoster) туындататын ауру. Аурудың дамуы бала кезінде «жел шешекпен» ауырған және ауру қоздырғыш вирус латентті жағдайда өмір сүріп, өзіне қолайлы кездерде баскөтеріп, белсенділігін жоғарылатуымен байланысты

Аурудың инкубациялық кезеңі 7-8 тәулікке созылады да, жедел ағыммен басталады және жарақаттанған нерв тармақтары бойымен таралатын ұстамалықатты ауыру сезімі, ысып-күю, жарақаттанған нервтену аймағындағы парестезиялық белгілер қатты мазалайды. Науқастың жалпы жағдайы өзгеруі негізінде (бастың ауруы, әлсіздік асқа тәбеттің болмауы, ұйқының қашуы, дене қызуының 37-39°С аралығында көтерілуі) жарақаттанған нервпеннервтену аймағында қатты қызарып, ісінген тері мен кілегей қабық бетінде топтаса түзулер құра орналасқан көпіршік бөрткендер пайда болады (сурет а). Бет-жақ сүйегі аймағында көбінесе үшті және бет нервілері тармақтары жарақаттанады. Ауыз кілегей қабығы жарақаттанған кезде бөрткендер үштік нервтің екінші және үшінші тармақтары бойында орналасады (сурет б). Бөрткендер көбінесе жабынды эпителий ішінде дамиды, оңай жарылып, әртүрлі көлемді және пішінді, бір-бірімен қосылуға дайын эрозиялы ошақтарға айналады және беттері сары-сұр түсті өліетті-фибринді қақпен жабылады, қатты ауырып мазалайды.
Сурет-4.Белдеме теміреткі
а) ұрттың кілегейлі қабығындағы
тармақтанып орналасқан көпіршіктер
б) еріннің қызыл жиегі мен иек терісіндегі
көпіршіктер, беттері қабыршақтармен жабылған эрозиялы ошақтар.
а)
б)

Көпіршік бөрткендердің сұйығы алғашқы кезде түссіз мөлдір болып, біртіндеп күңгірттенеді немесе геморрагиялық және іріңді жалқыққа айналады. Бөрткендер бет аймағының белгілі бір жағын жарақаттап, асимметриялықпен орналасады.
Тері бетінде көпіршік бөрткендер кеуіп, қабықшаларға айналады, жарақат ошағы жазылып қабықшалар түскеннен кейін орнында пигменттену ошағы көпке дейін сақталады.
Көпіршік бөрткендердің серозды экссудаты көп кешікпей геморрагиялық сұйыққа ауысуы (аурудың гемморагиялық түрі) немесе іріңді сұйыққа (аурудың гангренозды түрі) ауысуға мүмкін. Мұндай жағдайлар көбіне бойында күрделі ілеспелі аурулары (лимфогранулематоз, лимфолейкоз, қатерлі ісіктер, АИТВ-инфекциясы, қант диабеті, гипертония) науқастарға орын алады.

Белдеме герпестің ағымы үштік нервтің қабынуымен, нервалгиясымен үштік және бет нервілерінің жартылай салдануымен, гиперестезиялық, парастезиялық белгілерімен есту қабілетінің төмендеуімен, ми және ми қабығының қабынуымен (менингит және менингоэнцефалит) асқынуы мүмкін және неврологиялық өзгерістер ұзаққа созылуы мүмкін.
Ауру кез-келген жастағы адамдарда кездеседі және оынң дамуына әртүрлі жағдайларда (жұқпалы аурулар, күйзелістер, суыққа шалдығу, созылмалы шаршау) иммунитеттің төмендеуіжүйткіл болады. Аурудың ұзақтығы 2-4 аптаға созылады.
Белдеме теміреткімен бір рет ауырған адамда аурудың қайталану кезеңдері болмайды. Егер қайталанған болса, науқастың иммунитет жетіспеушілік себептерін анықтау үшін, толық тексеру керек.
Аурудың алғашқы күндері ауыз кілегей қабығындағы эрозиялы ошақтардан алынған жағынды-таңбада көпядролы алып клеткалар анықталады (вирус туындатқан баллонды дегенерациялану нәтижесінде пайда болған).

Сараптамалы диагностикасы
Белдеме теміреткіні үштік нерв невралгиясынан (бөрткендер шыққанға дейін), қарапайым герпестен (ауыздың жедел және созылмалы герпестік қабынуларынан), ауыздың аллергиялық қабынуынан тері жарақаттанған кезде – тілмеден (ротистое воспаление) және экземадан ажырату керек.
Белдеме теміреткіні (герпесті) анықтауға өте маңызды ерекшелік – жарақаттану аймағының біржақтылығы, қатты ауыру сезімінің мазалауы және оның нерв сегментері бойымен таралуы.
Аурудың диагнозын толық нақтылау үшін қосалқы зерттеу әдістерін вирусологиялық (вирусты жас көпіршік бөрткендер, омыртқа сұйықтарынан, қаннан бөліп алу), цитологиялық, қанның жалпылай құрамын зерттеулер.

Емі
Ауруды емдеудің негізгі мақсаты – ауыру сезімін басу, көпіршік бөрткендердің шығуын тежеу, аурудың неврогендік асқынуларының алдын алу. Осыған байланысты жалпылай және жергілікті емдеу шараларын қарастырады және төмендегі дәрілерді таңдап тағайындайды:
1) анальгетиктер мен стероидты емес қабынуға қарсы дәрілер: парацетомол (0,2-0,4 г, күніне 2-3 рет), ацетинсалицил қышқылы (0,25-0,5 г.күніне 3-4 рет), бутадион, реопирин де тағайындауға болады.
2) вирусқа қарсы дәрілер: бонафтон (0,1 г.күніне 3-5 рет), 5 күндік айналыммен (циклмен) 1-2 күн үзіліс жасап, 3 емдеу курсын жүргізеді; метисазон (0,6 г күніне 2 рет); ацикловир (0,2 г күніне 5 рет); фамцикловир (0,25 г күніне 3 рет); емдеу курсы 7 тәулік; рибамидил (0,2 г күніне 3-4 рет), емдеу курсы 7-10-14 тәулік.

3) антигистаминдік дәрілер: супрастин, тавегил, фенкорол, пипольфен, бір таблеткадан күніне 2-3 рет, емдеу курсы 10-14 тәулік; зиртек, бір таблеткадан күніне 1 рет, емдеу курсы 7 тәулік.
4) витаминді заттар: витамин В12 (цианокобаламин) 200-500 мкг күнде немесе күнара бұлшық етке енгізіледі, емдеу курсы 2 апта; витамин В1 (тиамин бромиді) – 2,5-5% бір мл ертіндісі бұлшық етке енгізіледі, емдеу курсы 10-30 инъекциядан тұрады; витамин В6 (пиридоксин хлориді) 5% екі мл ертіндісі бұлшық етке енгізіледі, емдеукурсы 20-25 инъекциядан тұрады.
Сонымен қатар басқа витаминдер жиынтығымен де емдеу курсын (поливит, ундевит) жүргізуге болады. 5) Эрозиялы-жаралы ошақтардың жазылуын жеделдететін белокты анаболизаторлар (метилурацил, метацил, пентоксил), биогендік ынталандырушылар да (апилак, алой, женьшень-мыңжылдық тунбалары) тағайындауға болады.
Жергілікті емі жарақат ошағын уақытша жансыздандыруды, ауыз ішін толық антисептикалық өңдеуді, қабынуға қарсы, вирусқа қарсы, эпителендіруші дәрілерден туратын дәрілерден бастырма (аппликат) қою сияқтыкешенді шараларды қарастырады.