Хроническая венозная недостаточность. Эпидемиология, клиника, диагностика и лечение

«Венозной патологией нижних конечностей человечество расплачивается за привилегию находиться в вертикальном положении» Роберт Линтон
Хроническая венозная недостаточность

Частота встречаемости
ХВН
(данные мировой литературы)
После 35 лет ХВН встречается
у 26-74,5% мужчин
и 32 –86% женщин
Частота заболеваемости у женщин
в 2,5 – 3,5 раза
выше, чем у мужчин

Частота ХВН в России
35 000 000 россиян нуждаются в флебологической помощи
Каждая вторая женщина и каждый
четвёртый мужчина страдают
варикозным заболеванием вен

«Варикозное расширение вен – увеличение диаметра и длины вен в результате
постоянно прогрессирующего деформирующего флебосклероза, чаще на почве врождённого нарушения соотношения коллагена и эластина в сосудистой стенке, реже – приобретенных изменений»

«ПТБ, как следствие тромбоза глубоких вен с последующим лизисом тромба, разрушением клапанов, развитием вертикального вено-венозного рефлюкса, повышением венозного давления и развитием патологического сброса крови по коммуникантным венам т.е. горизонтального вено – венозного рефлюкса»

Классическая анатомия поверхностных вен нижних конечностей

Многочисленные перфорантные вены соединяют глубокую и подкожную венозные системы на разных уровнях конечности.
Анатомия, физиология и патофизиология венозного оттока.

Анатомия, физиология и патофизиология венозного оттока.
Внутрикожные, подкожные и глубокие вены объединены в единую сложно функционирующую систему

По подкожным венам нижних конечностей оттекает всего 10-15% крови.
Анатомия, физиология и патофизиология венозного оттока.

Венозные клапаны обеспечивают центростремительный поток крови и препятствуют ее ретроградному движению
Анатомия, физиология и патофизиология венозного оттока.

Основным механизмом, обеспечивающим ток крови в активном ортостазе является мышечно-венозная помпа голени. Она «перекачивает» до 75% крови из нижних конечностей.
Анатомия, физиология и патофизиология венозного оттока.

Движение венозной крови облегчает
присасывающее
действие диафрагмы и пропульсивная работа сердца
Анатомия, физиология и патофизиология венозного оттока.

Факторы риска ХВН
наследственная предрасположенность
женский пол (женщины болеют в 4-6 раз чаще)
малоподвижный образ жизни
избыточный вес/высокий рост
прием гормональных средств
беременность, рождение детей
трудовая деятельность (продолжительное пребывание в положении сидя или стоя – учителя, хирурги, провизоры, продавцы; подъем тяжестей)
заболевания или состояния, приводящие к повышению внутрибрюшного давления (запоры, заболевания дыхательных путей, занятия силовыми видами спорта и т.д.)

Патогенез варикозной болезни
Слабость венозной
стенки
Повышенное венозное
давление
Хроническое растяжение вен
Несостоятельность клапанов вен
Ретроградный кровоток. Венозный стаз
Нарушение микроциркуляции
Расширение вен.
Повреждение эндотелия
Функциональные симптомы
Органические симптомы

Патогенез ПТБ
Тромбоз глубокой вены
Лизис тромба
Разрушение клапанов вены.
Ретроградный кровоток. Венозный стаз.
Несостоятельность коммуникантных вен.
Нарушение микроциркуляции
Расширение вен.
Повреждение эндотелия
Функциональные симптомы
Органические симптомы

Лейкоциты инфильтрируют стенку вены, ослабляют ее каркасные структуры, снижают эластичность и способствует варикозной трансформации.
Анатомия, физиология и патофизиология венозного оттока.

Роль лейкоцитов в патогенезе ХВН

Анатомия, физиология и патофизиология венозного оттока.
Венозная гипертензия приводит к экстравазации форменных
элементов крови. Гемосидерин из разрушенных эритроцитов
вызывает гиперпигментацию кожи и местные аллергические реакции,
а лейкоциты- провоцируют воспаление тканей
и трофические расстройства

Анатомия, физиология и патофизиология венозного оттока.
Флебостаз
Варикоз
Отек
Воспаление
Трофические нарушения
Язва

Наиболее характерным проявлением ХВН являются варикозные вены, а самым частым осложнением- трофические язвы.
Анатомия, физиология и патофизиология венозного оттока.

Синдром
начальных проявлений ХВН
-Телеангиоэктазии
-Чувство тяжести
-Симптом
«беспокойных ног»
-Ощущение жжения
-Ночные судороги
-Преходящие отёки
-Варикозная транс-
фомация вен

Варианты диагноза
Ретикулярный варикоз, телеангиэктазии, ХВН, класс 1 (С1), A
Варикозная болезнь левой нижней конечности, ХВН С2, S

Варианты диагноза
Ретикулярный варикоз, телеангиэктазии, ХВН, класс 1 (С1), A
Варикозная болезнь левой нижней конечности, ХВН С4, А
Посттромбофлебитическая болезнь, ХВН С5, S

Классификация СЕАР
Класс 0 Отсутствие визуальных или пальпируемых признаков заболевания
Класс 1 Телеангиэктазии или ретикулярные вены
Класс 2 Варикозные вены
Класс 3 Отек
Класс 4 Трофические изменения кожи (пигментация, варикозная экзема, липодерматосклероз и пр)
Класс 5 Трофические изменения кожи и зажившие варикозные язвы
Класс 6 Трофические изменения кожи и открытые варикозные язвы
ХВН: классификации тяжести заболевания
Классификация
Е.Г.Яблокова, В.С.Савельева
Степень Основные симптомы
0 Отсутствуют
I Синдром тяжелых ног,преходящий отек
II Стойкий отек, гиперпигментация, дерматосклероз, экзема
III Венозная трофическая язва (открытая или зажившая)

Дифференциальная диагностика
Варикозный синдром
Отек
Трофические расстройства
Варикозное расширение вен
Варикоз над лобком
и на брюшной стенке
Начало заболевания
Появляется через 10-15 лет, в дистальных отделах, к вечеру, преходящий
Развиваются через 20-25 лет, прогрессируют медленно, локализуются в н/3 голени на медиальной поверхности
Чаще в бассейне БПВ
Никогда
Чаще 20-40 лет
ВБ
Первый симптом, локализуется на голени и бедре, постоянный
Развиваются через 3-5 лет
после начала заболевания часто до появления варикоза, быстро прогрессируют, нередко циркулярные
В бассейне БПВ и МПВ
Часто
Чаще 40-70 лет
ПТФБ

ДИАГНОСТИКА

Методы обследования больных с ХВН
Общеклинический осмотр: анамнез (характер развития заболевания, связь с травмами, родами, наличие и распространенность варикоза, асимметрии объема конечностей (ср. треть голени и бедра), трофических расстройств, определение пульсации, соотношение характера жалоб с объективными симптомами, установление сопутствующей патологии с обязательной оценкой степени сердечно-легочной недостаточности;
УЗДГ – не метод выбора диагностики патологии вен;
Дуплексное сканирование – в наших условиях лишь в 60-70% случаев окончательный метод установления диагноза и определения тактики;
Дистальная и проксимальная флебография (целесообразна при тяжелой прогрессирующей ХВН для определения возможности и вида хирургического вмешательства у больных исходно согласных на возможное оперативное лечение)

Задачи инструментальной диагностики при ВБ
Уточнить причины ХВН
Оценить состояние глубоких вен
Оценить состояние клапанного аппарата большой и малой подкожных вен
Выявить наличие и локализацию недостаточных перфорантных вен

Инструментальная диагностика
Ультразвуковое ангиосканирование
+
-
Высочайшая информативность
Относительная простота и доступность
Многократная повторяемость
Дороговизна аппаратуры
Субъективизм оценки данных

Дуплексное сканирование

Рентгеноконтрастная Флебография
Норма Недостаточность
остиального
клапана МПВ
Норма
Недостаточность клапанов
бедренной вены

ЛЕЧЕНИЕ

Задачи лечебных мероприятий при варикозной болезни
Устранение симптомов заболевания
Предотвращение осложнений
Повышение качества жизни больных

Арсенал лечебных методов при ХВН:
хирургическое лечение
флебосклерозирование
компрессионная терапия
фармакотерапия
физиотерапия
лечебная физкультура

Задачи хирургического лечения
Устранение патологического рефлюкса из глубоких вен в поверхностные
Ликвидация варикозно расширенных поверхностных вен
Сохранение неизменённых сегментов большой и малой подкожных вен !

Показания для :
Хирургического лечения
Умеренно выраженные варикозные изменения вен при наличии клапанной недостаточности подкожных магистралей и перфорантных вен
Неосложнённые формы выраженного варикозного расширения поверхностных вен
Осложнённые формы варикозной болезни (тромбофлебит подкожных вен, трофические расстройства кожи, кровотечение из подкожных вен)
Склеротерапии
Оставленные после радикальной венэктомии изменённые вены, не имеющие сообщений с перфорантными венами
Консервативного лечения
Локальные умеренно выраженные изменения подкожных вен
Тяжёлые сопутствующие заболевания, служащие противопоказанием к операции

Кроссэктомия

Удаление большой подкожной вены:
А – на протяжении всей конечности - «длинный стриппинг» В – на бедре - «короткий стриппинг»

Эндовидеоскопическая техника оперирования используется для выполнения симпатэктомий
и субфасциальной диссекции перфорантов
Подведение крючка за перфорантную вену.
Перфорантная вена в
области трофической язвы.

Послеоперационный период
Компрессионный бандаж вдоль вены 24 часа
Компрессионный трикотаж 2ст. – от 1 мес.

Консервативная терапия при варикозной болезни

Ситуации, когда показано только консервативное лечение
Старческий возраст больных (более 75 лет)
Пожилой возраст больных (до 75 лет) с тяжёлой сопутствующей патологией
Больные любого возраста с соматической патологией, препятствующей хирургическому лечению
При отказе от оперативных вмешательств
Начальные стадии ХВН

Принципы консервативного лечения ХВН
Строго индивидуальный подбор лечения
Проведение лечения курсами
Использование комбинации различных по механизму действия препаратов
Сочетание с другими видами лечения ХВН
Активное участие больного в лечении

Консервативное лечение варикозной болезни
Режим
Регулярная гимнастика, длительные прогулки, бег и плавание
Не сидеть закинув ногу на ногу
Избегать длительных статических нагрузок
Контролировать массу тела
Не носить узкую и облегающую одежду
Носить обувь на низком и среднем устойчивом каблуке
Особенности питания
Исключить жирные, острые и соленые блюда
Увеличить рацион за счет сырых овощей и фруктов
Употреблять в пищу хлеб из муки грубого помола с отрубями и гречку
Растительное масло до 50 мл ежедневно
Коррекция авитаминоза и недостаточности микроэлементов
Личная гигиена
Исключить горячие ванны, баню и сауну
Ежедневный гигиенический и контрастный душ
Уход за кожей ног и ногтями
Профилактика запоров
Безопасная эпиляция

















70%
100%
50%
40%
mm. Hg
Пациента в обязательном порядке следует научить бинтовать ногу!
Эластическая компрессия

Задачи компрессионного лечения
Нормализация венозного оттока.
Восстановление дренажа лимфы.
Улучшение микроциркуляции.
Лечение и профилактика трофических нарушений.
Предупреждение тромбоэмболических осложнений .
Эластическая компрессия

GZG/RAL Standart
Профилактический трикотаж
ДЕН («deniers»= «den.»)- масса в граммах 9000 метров волокна или нити
50 ДЕН= 0,5 мм Hg 250 ДЕН= 17, 6 мм Hg
Лечебный трикотаж

Показания к флебосклерозирующему лечению
Телеангиоэктазии и ретикулярный варикоз
Изолированный не магистральный варикоз
Профилактика и остановка кровотечения из варикозных вен

Классификация препаратов для лечения заболеваний вен
Веноактивные средства, специфичные для заболеваний вен
Препараты, не относящиеся к венотоникам
Местные средства для лечения различных осложнений

Требования к современным веноактивным препаратам
Повышение тонуса вен
Улучшение микроциркуляции
Стимуляция лимфатического дренажа

Препараты для повышения тонуса вен
Троксевазин
Гинкор форт
Антистакс
Флебодиа
Вазокет
Анавенол
Венорутон
Детралекс
Эскузан
Гливенол

Антистакс®
Экстракт из красных листьев винограда содержит натуральные фармакологически активные флавоноиды, основными из которых являются кверцетин-глюкуронид и изокверцетин.

Количество флавоноидов содержащихся в 2-х капсулах Антистакса, равно количеству флавоноидов содержащихся в:
красного вина
?
~

По данным Министерства здравоохранения и социального развития в России за 2012 год, первично выявлены:
178 000 случаев вирусного гепатита
122 000 случаев туберкулеза
Около 45 000 случаев ВИЧ – инфекции
240 000 случаев венозного тромбоза
И у 100 000 больных развилась фатальная эмболия легочных артерий

Врожденные и приобретенные факторы предраспологающие к венозному тромбозу
ВРОЖДЕННЫЕ ФАКТОРЫ:
Дефицит естественных ингибиторов коагуляции
Дисфибриногенемия
Нарушение функции фибринолитической системы
Мутация гена протромбина
ПРИОБРЕТЕННЫЕ ФАКТОРЫ:
Травма
Злокачественные новообразования
Операции
Беременность и роды
Сахарный диабет
Возраст 40-45 лет и старше
Иммобилизация конечностей
Химио –и лучевая терапия
Венозные катетеры
Оральные контрацептивы

Венозный тромбоз в системе верхней полой вены:
встречается относительно редко и крайне редко становится источником ТЭЛА. Как правило они бывают вторичными и осложняют течение различных заболеваний либо лечебных манипуляций, которые приводят к повреждению венозной стенки и\или нарушению кровотока. Первичный тромбоз возникает почти всегда в подключичных венах, и известен как болезнь Педжета-Шреттера.
Также тромбоз может возникнуть при нефизиологическом положении руки или при компрессии подключичной вены в результате перелома I ребра или ключицы

Венозный тромбоз в системе нижней полой вены:
представляет собой наиболее частую и опасную разновидность этого патологического процесса. На их долю приходится 95% всех венозных тромбозов, и именно они представляют реальную опасность как источник массивной ТЭЛА

Существует 3 термина для обозначения тромботического поражения венозной системы:
«венозный тромбоз», «флеботромбоз» и «тромбофлебит»
ТРОМБОФЛЕБИТ
для обозначения поражения подкожных вен
ФЛЕБОТРОМБОЗ
для обозначения поражения глубоких вен

А- флотирующий тромб
Б- окклюзионный тромб
В- пристеночный тромбоз

Клиническая картина флеботромбоза характеризуется из-за внезапно возникшего нарушения венозного оттока при сохраненном притоке артериальной крови к конечности.
Отек
Цианоз конечности
Распирающие боли
Переполнение подкожных вен
Повышение кожной температуры

Клиническая картина тромбофлебита характеризуется локализацией тромботического процесса в подкожных венах, его распространенностью длительностью и степенью вовлечения в воспалительный процесс тканей , окружающих пораженную вену.
Тянущие боли по ходу тромбированных вен
Ограничение движений в конечности
Повышение температуры конечности
Полоса гиперемии в проекции пораженной вены
При пальпации выявляется шнуровидный , резко болезненный тяж

Восходящий тромбофлебит

Флебограммы больной М.

Схема лечения флеботромбоза
1. Постельный режим (10-12 дней)
2. Возвышенное положение нижних конечностей
3. Полуспиртовые компрессы
4. Гепарин 5 тыс. ЕД. каждые 4 часа, под контролем времени свертывания( не более 12 мин.), в течении 5 суток. Суточная доза 30000 тыс. ЕД в сутки. Или НМГ в лечебной дозе – 7 суток.
5. На 3 сутки варфарин 5 мг. с подбором МНО 1,5- 2 – 3 месяца
6. Прадакса 150 мг. х 2 раза в день – 3 месяца(без контроля МНО)
7. На 10 сутки расширение режима, ЛФК и подъем в эластичных бинтах.
8. При необходимости: реополиглюкин 400 мл. в\в № 3, спазмолитики.
9. После выписки рекомендуем флеботоники, эластичная компрессия, ЛФК в эластичных бинтах.
10. Венотоники ( Флебодиа, Антистакс, Троксевазин, Детралекс) – 2 месяца

Консервативное лечение тромбофлебита :
Режим активный;
Компрессионная терапия – по мере стихания воспалительных явлений;
Полу-спиртовые компрессы на ночь; днем возможно применение Фастуь-гель, диклофенак, вольтарен, Лиотон-гель 2-3 раза в день;
НПВП – диклофенак, вольтарен , ортофен – виде инъекционных и таблетированных препаратов, мовалис;
Аспирин 0,125 утром;
Флеботропные препараты- Флебодиа, Антистакс, Детралекс;
При распространении тромботического процесса выше щели коленного сустава- необходимо выполнение операции Троянова-Тределенбурга(перевязка большой подкожной вены в устье).