Диагностика и лечение больных в пульмонологии

Бронхоэктатическая болезнь – заболевание, характеризующееся необратимыми
изменениями (расширением, деформацией) бронхов, сопровождающимися
функциональной неполноценностью и развитием хронического гнойно-воспалительного процесса в бронхиальном дереве. Видоизмененные бронхи носят
название бронхоэктазов (или бронхоэктазии)
9. Клиническая классификация
• цилиндрические;
• варикозные (или веретенообразные);
• мешотчатые.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые
на стационарном уровне:
• общий анализ крови;
• бактериологическое исследование мокроты;
• спирография;
• рентгенография грудной клетки в двух проекциях;
• ЭКГ;
• лечебно-диагностическая бронхоскопия;
• бактериологическое исследование бронхиального смыва;

Лабораторные исследования:
• ОАК: лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ при присоединении
бактериальной инфекции, снижение гемоглобина;
• Исследование мокроты: при бактериологическом исследовании выявляют
возбудителя заболевания (H.influenzae, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus
aureus, анаэробы, грибы).

Немедикаментозное лечение:
Диета высококалорийная, без ограничения жиров, богатая витаминами;
Режим соблюдение санитарно гигиенического режима (проветривание
помещений, исключение контакта с инфекционными больными, чистое нательное
и постельное белье и др.);
14.2. Медикаментозное лечение:
Антибактериальная терапия:
• Цефазолин, порошок для инъекции, 1г + 3 раза в день в течение 10 дней
• Цефтазидим, порошок д/и 1 г флакон 2 раза в день в течение 10 дней
• Цефепим, порошок д/и 1г 2 раза в день в течение 10 дней
• Цефуроксим, порошок д/и 750 мг 2 раза в день в течение 7 дней

Гентамицин 80 мг, раствор для инъекции 2 мл 2 раза в день в течение 5
дней
• Меропенем порошок д/и 1гр 2 раза в день в течение 10 дней
• Сульфаметоксазол + триметоприм, таблетки, 480 мг № 20 2 раза в день в
течение 7дней
Муколитические средства:
• Амброксол, р-р для ингаляции и 15мг/5мл 100 мл 2-3 раза в день 10 -14 дней;
• Амброксол, таблетки 30мг 2-3 раза в день 10 -14 дней;
• Ацетилцистеина раствор для ингаляций 20%, ампула 5мл 2 раза в день 10
дней;
Ингаляционные бронходилятаторы:
• Ипратропия бромид флакон по 20 мл 2 раза в сутки течение 10-14 дней;
• Сальбутамол, аэрозоль 12 мл 5 дней;
• Аминофиллин, ампула 5 мл 2 раза в сутки 5 дней;
Глюкокортикоиды:
• Преднизолон, таблетки 1мг/кг 5 дней;
Противогрибковые препараты:
• Флуконазол, капсулы 50мг 2 раза в день 10 дней;
Симптоматическая терапия:
• Увлажненный кислород 1-2 л\мин до стабилизаций сатурации кислорода

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность
применения):
• Ацетилцистеина раствор для ингаляций 20% , ампула 5мл 2 раза в день 10
дней;
• Сульфаметоксазол + триметоприм, таблетки, 480мг №20 2 раза в день в
течение 7дней.
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности
применения):
• Ипратропия бромид раствор для ингаляции 20 мл;
• Цефазолин, порошок для инъекции, 1 г + 3 раза в день в течение 10 дней.
14.2.2. Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность
применения):
• Цефтазидим, порошок д/и 1г флакон 2 раза в день в течение 10 дней;
• Цефепим, порошок д/и 1г 2 раза в день в течение 10 дней;
• Цефуроксим, порошок д/и 750мг 2 раза в день в течение 7 дней ;
• Гентамицин 80 мг, флакон 2 мл 2 раза в день в течение 5 дней.
Муколитические средства:
• Амброксол, р-р для ингаляции и 15мг/5мл 100мл 2-3 раза в день 10 -14 дней;
• Амброксол, таблетки 30мг 2-3 раза в день 10 -14 дней;

Бронхиальная астма (БА) – хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обуславливает развитие бронхиальной гиперреактивности, чувство заложенности в груди и кашель, особенно по ночам и ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности обструкцией дыхательных путей, которая обратима спонтанно, либо под воздействием лечения

По степени тяжести БА различают:
интермиттирующая (ступень I): короткие обострения, ночные симптомы <2 раз в месяц; дневные симптомы реже 1 раза в неделю. ОФВ1 или ПСВ≥80%
нормы, разброс показателей ПСВ менее 20%
персистирующая легкая (ступень II): симптомы <1 р/нед, но >1 р/мес; Обострения нарушают физическую активность и сон; ночные симптомы >2 р/месяц. ОФВ1 или ПСВ≥ 80% нормы, разброс показателей ПСВ 20%-30%. персистирующая средней тяжести (ступень III): ежедневные симптомы; обострения нарушают физическую активность и сон; ночные симптомы >1 раза
в неделю; прием β-агонистов ежедневно, ОФВ1 или ПСВ – 60-80% от нормы, разброс показателей ПСВ >30%.
тяжелая персистирующая (ступень IV): симптомы постоянные, ограничена физическая активность; ночные симптомы частые; ОФВ1 или ПСВ <60% нормы, разброс показателей ПСВ > 30%.

Основные:
• общий анализ крови;
• измерение пиковой скорости выдоха (ПСВ) с проведением пробы с бронхолитиком или/и исследование функции внешнего дыхания (спирография) с бронхолитиком. Дополнительные:
• уровень общего иммуноглобулина Е;
• общий анализ мокроты;
• цитологическое исследование мокроты;
• пульсоксиметрия;
• флюорография/рентгенография органов грудной клетки;
• специфическая аллергодиагностика in vivo и\или in vitro;
• эозинофильный катионный протеин;
• определение специфических антител к антигенам гельминтов и паразитов;
• компьютерная томография органов грудной клетки по показаниям;
• ЭКГ;• ЭХО-кардиография по показаниям; фибробронхоскопия по показаниям; консультация аллерголога;
• консультация пульмонолога;
• консультация отоларинголога.

Жалобы и анамнез
Эпизоды одышки, свистящие хрипы, кашель и/или заложенность в грудной
клетке, особенно после контакта с аллергеном или неспецифическими
ирритантами (дым, газ, изменение температуры и влажности воздуха, резкие запахи, физическая нагрузка и др.). Следует обратить внимание на наличие
затяжных «простудных заболеваний» с сохранением кашля более 3 недель.
Наличие отягощенного семейного аллергоанамнеза.Наличие у пациента проявлений атопии: аллергический ринит, атопический
дерматит, крапивница и др.

. Физикальное обследование:
Информативно приступообразное появление клинических симптомов:
свистящие хрипы на выдохе, экспираторная одышка, участие вспомогательных
мышц в акте дыхания, тахикардия. Отсутствие симптомов не исключает
диагноз.

Подбор базисной терапии
Выбор медикаментозного лечения зависит от текущего контроля БА и тяжести
астмы до назначения терапии. На каждой ступени терапии пациенты должны
использовать препараты неотложной помощи (бронхолитики короткого и
длительного действия).
Ступень 1 (интермиттирующая): короткодействующие ингаляционные ß2-адреномиметики (сальбутамол, фенотерол) по потребности. Альтернативными
препаратами могут быть короткодействующие антихолинергические препараты
(ипратропия бромид), пероральные ß2-агонисты. В случае эпизодов ухудшения
или учащения симптомов назначается регулярная терапия, как для ступени 2.
Ступень 2 соответствует легкой персистирующей астме. Необходим
регулярный прием одного из поддерживающих препаратов, обычно ИГКС в
низких дозах (беклометазон 100-250 мкг/сут, будесонид 200-400 мкг/сут,
флутиказон 100-250 мкг/сут, циклезонид 80-160 мкг/сут) а также ингаляции
короткодействующего ß2-адреномиметика при необходимости.
Альтернативными являются антилейкотриеновые препараты (монтелукаст) при побочных эффектах ИГКС (охриплость голоса) при сочетании БА с аллергическим ринитом.

Ступень 3 (среднетяжелая персистирующая БА). Препарат неотложной
помощи плюс один или два контролирующих: 1) комбинация низких доз ИГКС
с ингаляционными ß2-агонистами длительного действия в виде фиксированных
препаратов (флутиказон/салметерола ксинафоат, Флутиказона пропионат или
будесонид/формотерол); или 2) ИГКС в средних дозах (беклометазон 250-500
мкг/сут, будесонид 400-800 мкг/сут, флутиказон 250-500 мкг/сут, циклезонид
160-320 мкг/сут); или 3) ИГКС в низких дозах плюс антилейкотриеновый
препарат; или 4) ИГКС в низких дозах плюс теофиллин замедленного
высвобождения.
Аддитивный эффект ИГКС и пролонгированного ß2-агониста обычно позволяет
достичь контроля БА без наращивания доз ИГКС до средних и высоких.
Увеличение дозы ИГКС требуется если контроль БА не был достигнут через 3-4 месяца данной терапии.
Монотерапия ингаляционными ß2-агонистами длительного действия
(салметерола ксинафоат, индакатерол) не допустима, они используются
только в комбинации с ИГКС.

Ступень 4 (тяжелая персистирующая астма). Препарат неотложной помощи
плюс два или более контролирующих. Выбор на этой ступени зависит от
предшествующих назначений на ступени 2 или 3. Предпочтительна комбинация
средних или высоких доз ИГКС (беклометазон 500-1000 мкг/сут, будесонид
800-1600 мкг/сут, флутиказон 500-1000 мкг/сут, циклезонид 320-1280 мкг/сут) с ингаляционными ß2-агонистами длительного действия
(флутиказон/салметерола ксинафоат или будесонид/формотерол). Возможна
комбинация с третьим препаратом (антилейкотриеновый или теофиллин
замедленного высвобождения). Добавление к комбинированной терапии
(ИГКС+пролонгированные ß2-агонисты) антилейкотриеновых препаратов
увеличивает эффективность лечения.
Ступень 5 (тяжелая неконтролируемая БА на фоне терапии ступени 4, но с
сохраняющимися ежедневными симптомами и частыми обострениями).
Требуется добавление пероральных ГКС к другим препаратам, что увеличивает
эффективность лечения, но сопровождается значимыми побочными реакциями.
Пациент должен быть информирован о риске развития нежелательных
эффектов.
При тяжелой аллергической астме, неконтролируемой комбинацией
других препаратов (включая высокие дозы ИГКС или пероральные ГКС),
целесообразно применение антител к иммуноглобулину Е (anti-IgE -омализумаб). Данная группа препаратов должна назначаться только
специалистом (пульмонолог, аллерголог).