Дифференциальная диагностика

Причиной развития шока
Исключение состовляют стрептококки группы В и энтерококки: при этой этиологии сепсиса шок развивается практически с такой же частатой,как и при грамотрицательной этиологии болезни.Летальность при развитии септического шока составлияет более 40%.
Для клинической картины септического шока у новорождённых характерно стремительное,порой катастрофическое нарастание тяжести состояния,прогрессирующая тенденция к гипотермии,бледность кожи,прогрессирующее угнетение безусловных рефлексов и реакции на раздражители,тахикардия может сменяться брадикардией,характерна усиливающаяся одышка ( нередко при отсутсвии инфильтративных изменений на рентгенограммах лёгких).Появляется кровоточивость из мест иньекций,иногда появляеться петехиальная сыпь или кровоточивость слизистых,пастозность,а затем и отёчность всех тканей.Можно наблюдать эксикоз в сочетании с отёком тканей и органов,особенно паренхиматозных.

Самые характерные признаки:
постопенно нарастающая артериальная гипотензия,нечувствительная к введению адреномиметиков,резкое нарушение микроциркуляции ( симтом « бледного пятна» более 3 секунд).ДВС- синдром с развитием тромбоцитопения потребления,коагулопатии потреблении и депрессии фибринолизина.В таких случаях наряду с кровоточивостью могут стремительно развиваться множественные некрозы,в том числе стенки тонкого кишечника,кортикальных отделов почек,миокарда,мозга и других органов.
Шок сопровождается тяжелейшей гормональной дисфункцией,выраженными нарушенями практически всех механизмов регуляции гомеостаза, включая и системный медиаторный ответ организма.
Острое течение заболевания наблюдают в 75-85% случаев.
При благопрятным течении процесса длительность заболевания состовляет в средном 8-10 недель.Период острых проявлений,клиническая картина которого сходна с описанной выше,длится 3-14 дней при современных методах лечения.Затем наступает репарационный пеприод,для которого характерно угасание симптомов токсикоза, постепенное восстановление функций отдельных органов и систем,санация метатических очагов.Наряду с этим в клинической картине сохраняются увеличение размеров печени или селезёнки,бледность кожного покрова,лабильность функций центральной и вегетаивной нервной систем,дисбактериоз практически всех локусов теле,контактирующих с внешней средой,отсутствие или недостаточная прибивка массы тела,приводящая к формированию постнатальной гипотрофии.
В этот период легко присоединяется перекрёстная инфекция
( бактериальная,грибковая или вирусная).Нередки такие источники суперинфекции,как аутофлора ребёнка и больничная микрофлора.
Гемотологическая картина в острый период сепсиса характеризуется выраженным лейкоцитозом ( реже-нормальными показателями или лейкопенией), нейтрофильным сдвигом формулы влево до юных форм.Можно наблюдать тромбоцитопению ( или тенденцию к ней),эозинофилопению, лимфопению,тенденцию к моноцитозу, анемию.
В репарационный период может быть умеренный моноцитоз.Нейтрофилёз в 1.3 случаев сменяется нейтропенией,в 2.3 случаев-нормальными показателями.Характерна тенденция к эозинофилии.В периферической крови появляются базофилы и плазматические клети.

Диагностика
Диагностика сепсиса складывается из нескольких этапов.
Первый этап-выявление очагов инфекции.Необходимо учитывать такую особенность раннего сепсиса новорожденных как возможное отсутствие первичного септического очага находящегося в организма матери или в плаценте.На основании данных анамнеза физикального обследования соответстующей лабараторной и инструментальной диагностики динамики паталогических симтомов следует исключить или потвердить развитие у ребенка менингита пневмонии энтереколита пиелонефрита артрита остеомиелита перитонита кардита абцессов и флегмоны мягких тканей и т.д
Второй этап диагностики- оценка функциональной активности важнейших систем поддержания гомеостаза и диагностика органной недостаточности.В табл.39-1 приведены основные клинические лабараторные и инструментальные характеристики полиорганной недостаточности которые сопровождают сепсис новорожденного и определяют его исход.Мониторирование этих покзателей необходимо для проведения адекватной этиотропной и посиндромной терапии.
Третий этап диагностики- оценка системной воспалительной реакции у новорожденных относят
Аксилярную температуру 37 5 с или 36 2 с при соблюдении адекватного температурного режима
Изменения в общем анализа крови табл 39-2
Повышение уровня С-реактивного белка в сыворотке крови более 6 нг мл.
Повышение уровня прокальцитона в сыворотке крови более 2 нг мл
Повышение уровня ИЛ- 8 сывортке крови более 100 пг мл

Лечение
Ребенка с подозрением на сепсис или с установленным диагнозом сепсиса новорожденных необходимо госпитализировать в ОРИТН или отделение патологии новорожденных, в зависимости от тяжести состояния (в острой фазе заболевания лечение обязательно проводят в ОРИТН).
Важную роль в профилактике сепсиса играет проведение гигиенических мероприятий (гигиеническая обработка кожи и видимых слизистых, купание) и правильное вскармливание новорожденных. У доношенных детей в отделении патологии новорожденных предпочтение отдают вскармливанию нативным материнским молоком (кормление грудью, кормление молоком из бутылочки, введение его через зонд, в зависимости от состояния новорожденного). При отсутствии материнского молока используют адаптированные смеси для вскармливания новорожденных, в том числе обогащенные бифидобактериями (HAH 1, Фрисолак, Нутрилон, Хумана 1, кисломолочный НАН, Лактофидус и другие).
Применение смеси НАН кисломолочный с бифидобактериями способствует ингибированию роста патогенной кишечной микрофлоры и усилению местного иммунного ответа. Однако следует помнить, что у детей с транзиторной лактазной недостаточностью и выраженным ацидозом использование кисломолочных смесей нередко приводит к срыгиваниям и диарее. В этом случае целесообразно использование низколактозных и безлактозных адаптированных смесей, в том числе обогащенных пребиотиками (НАН безлактозный, Нутрилон низколактозный, Нутрилон-омнео и др.). У недоношенных при отсутствии грудного молока используют специальные адаптированные смеси (пре-НАН, Фрисо-пре и др.). При развитии энтероколита и перитонита ЭП отменяют на 7-14 дней, а при последующем возобновлении питания у детей с патологией кишечника и мальабсорбцией рекомендуют использовать смеси, содержащие гидролизат белка и среднецепочечные триглицериды (Алфаре, Нутрилон-Пепти, Нутрамиген, Прегистимил и др.).
Смесь Альфаре отличается наличием в составе особых ДЦПНЖК - гамма-лино-леновой и докозагексаеновой, обладающих выраженными противовоспалительными свойствами. Высокогидролизованный сывороточный белок, обогащенный альфа-лактальбумином, наличие в составе жирового компонента смеси Альфаре среднецепочечных триглицеридов, а также мальтодекстрин в качестве углеводного компонента обеспечивают смеси легкую усвояемость и позволяют назначать ее в качестве энтерального питания детям с тяжелыми вариантами мальабсорбции.

Этиотропная терапия
Антибактериальная терапия — кардинальное и неотложное направление, определяющее этиологическую составляющую лечения сепсиса.
Общие положения выбора антибактериальной терапии следующие:
• Выбор препаратов в начале терапии (до уточнения этиологии заболевания) осуществляют в зависимости от времени возникновения (ранний, поздний сепсис), условий возникновения (в условиях терапевтического или хирургического отделений, или ОРИТН), локализации первичного септического очага, если он есть.
• Препаратами выбора при эмпирической терапии должны быть антибиотики или комбинация антибактериальных препаратов с бактерицидным типом действия, обладающих активностью в отношении потенциально возможных возбудителей сепсиса, включая возбудителей-ассоциантов (деэскалационный принцип выбора антибиотикотерапии). При уточнении характера микрофлоры и ее чувствительности антибактериальное лечение корригируют путем смены препарата и перехода на препараты более узкого, целенаправленного спектра действия.
• При выборе антибиотиков предпочтение отдают препаратам, проникающим через гематоэнцефалический барьер и другие биологические барьеры организма и создающим достаточную терапевтическую концентрацию в СМЖ, в веществе мозга и других тканях организма (костная, легочная и т.д.).
• При выборе препаратов во всех случаях предпочтение отдают антибиотикам с наименьшей токсичностью, при этом обязательно учитывают характер органных нарушений.
Предпочтительны препараты с возможностью внутривенного пути введения.

ВЫБОР АНТИБИОТИКОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВИДА СЕПСИСА
При раннем сепсисе новорожденных препаратами выбора считают ампициллин в сочетании с аминогликозидами (гентамицином или амикацином).
При внебольничном пупочном сепсисе антибиотиками первого выбора должны быть комбинация оксациллина или цефалоспоринов 2-го поколения (цефуроксим) с аминогликозидами (амикацин). При подозрении на заболевание, вызванное метициллинрезистентными штаммами стафилококков или энтерококками, назначают ванкомицин либо в виде монотерапии, либо в сочетании с аминогликозидами (амикацином).
При кожном сепсисе антибиотики выбора — пенициллины (оксациллин и ампициллин) и цефалоспорины 1-го и 2-го поколения (цефазолин или цефоруксим), применяемые в комбинации с аминогликозидами (амикацином).
ИВЛ-ассоциированный легочный сепсис у новорожденных чаще обусловлен Ps. aeruginose, Acinetobacter spp., Klebsiella spp. Поэтому антибиотиками выбора считают «защищенные» пенициллины (тикарциллин/клавулановая кислота), уреидопенициллины (пиперациллин) или цефалоспорины 3-го поколения, обладающие активностью в отношении Ps. aeruginosae (цефтазидим) в сочетании с аминогликозидами (амикацином).
Альтернативные антибиотики - карбапенемы (имипенем/циластатин) в качестве монотерапии или в сочетании с аминогликозидами. При высокой вероятности этиологической роли метициллинрезистентных штаммов стафилококков целесообразно применение ванкомицина или, при подозрении на его неэффективность, линезолида.

При кишечном сепсисе антибиотики выбора — цефалоспорины 3-го поколения, карбоксипенициллины в качестве монотерапии или в сочетании с аминогликозидами (амикацином).
Альтернативные антибиотики при кишечном и урогенном сепсисе — имипенем (тиенам), а при абдоминальном сепсисе — тикарциллин/клавулановая кислота, уреидопенициллины (пиперациллин), метронидазол, линкозамиды, линезолин в качестве монотерапии или в сочетании с аминогликозидами (амикацином).
Катетер-ассоциированный сепсис — одна из форм нозокомиального сепсиса. Основным возбудителем его считают S. aureus, причем нередко высевают метициллинрезистентные штаммы микроорганизма. Поэтому антибиотики выбора в данном случае — ванкомицин и линезолид.
Эффективной считают антибактериальную терапию, при проведении которой в течение 48 ч достигают стабилизации состояния больного или даже некоторого улучшения.

Патогенетическая терапия
Патогенетическая терапия сепсиса включает следующие основные направления:
• иммунокорригирующую терапию;
• инфузионную терапию;
• восстановление водно-электролитного баланса, коррекцию КОС крови;
• противошоковую терапию;
• восстановление функций основных органов и систем организма.

Проведение иммунозаместительной терапии препаратами иммуноглобулинов
для внутривенного введения позволяет снизить уровень летальности при сепсисе, ускорить нормализацию витальных функций организма, восстановить гомеостаз, помогает купировать системную воспалительную реакцию и полиорганную недостаточность. Особо эффективны при сепсисе новорожденных препараты иммуноглобулинов для внутривенного введения, обогащенные IgM (Пентаглобин). Их использование в лечении сепсиса новорожденных достоверно снижает летальность от этого заболевания.
Инфузионная терапия позволяет восполнить дефицит ОЦК, провести коррекцию электролитных расстройств и улучшить гемореологические характеристики циркулирующей крови. В ряде случаев (при невозможности вскармливания) инфузионная терапия становится составляющей ПП новорожденного.
Внутривенное введение иммуноглобулинов (предпочтительно обогащенных IgM) позволяет несколько снизить концентрацию и синтез провоспалительных цитокинов в крови, облегчает фагоцитоз и улучшает элиминацию возбудителя.

Противошоковая терапия включает два основных направления:
• Терапию вазопрессорными и инотропными препаратами (допамин с добутамином) в сочетании с низкими дозами глюкокортикоидов, что позволяет купировать скрытую надпочечниковую недостаточность и обеспечить резервные возможности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. При неэффективности допамина с добутамином используется эпинефрин (адреналин). Использование глюкокортикоидной терапии (гидрокортизон в дозе 5-10 мг на кг массы) достоверно повышает выживаемость больных септическим шоком.
• Коррекцию гемостаза, которая включает трансфузии свежезамороженной плазмы в сочетании с назначением гепарина в дозе 50-100 мг на кг массы тела в сутки. Свежезамороженная плазма содержит, как известно, AT, белки, кроме того, содержит антитромбин III, уровень которого существенно падает при развитии сепсиса, что, в свою очередь, обуславливает депрессию фибринолиза и развитие ДВС-синдрома.