Доказательная медицина

Доказательная медицина — подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются, исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов.

ПРИНЦИПЫ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ
«Иные врачи двадцать лет к ряду делают одни и те же ошибки и называют это клиническим опытом» Н. Фэбрикант
Прозрачность - любое клиническое решение (выбор варианта лечения из возможных альтернатив) должно быть обосновано доказательствами, которые могут быть проверены другими людьми
Равноправие - авторитет, статус и личный опыт не должны влиять на выбор лечения, такой выбор должен основываться на качественных доказательствах преимуществ конкретного метода

КРОВОПУСКАНИЕ
Метод был популярен в течение почти двух тысяч лет, вплоть до конца XIX — начала XX веков, когда он постепенно практически вышел из употребления. Кровопускание применялось при сердечно-сосудистой недостаточности, пневмониях, при резких повышениях кровяного давления, при отравлениях различными ядами или токсичными веществами, образующимися в самом организме (уремия). В настоящее время кровопускание практически не применяется. Хотя его побочным полезным эффектом может быть снижение давления, но само по себе повышение давления является не болезнью, а симптомом какого-либо иного нарушения, требующего лечения.
В мусульманской практике кровопускание в качестве лечебного метода известно под названием «хиджама».
Кровопускание (ветеринарн.) — прежде часто употреблялось ветеринарами, как лечебное пособие, но в настоящее время при большинстве болезней оно является анахронизмом. Принося временное и то кажущееся облегчение, кровопускание обыкновенно сильно ослабляет организм животного и тем лишает его возможности самому вести успешную борьбу с болезнью. Число болезней, при которых оно ещё применяется в ветеринарии, весьма ограничено.
Кровопускание в живописи.
Egbert van Heemskerck, 1669

Апротинин - лекарственное средство, антиферментный препарат, получаемый из органов крупного рогатого скота (легкие и др.), поливалентный ингибитор протеаз.
Разработчиком лекарства апротинин позиционируется как средство для лечения панкреатита и панкреонекроза. Однако, в данное время показания к применению апротинина и его аналогов существенно изменены. Так, он исключен из рекомендаций по лечению острого (и, тем более — хронического) панкреатита как не подтвердивший эффективности по критериям доказательной медицины не только на Западе (США и Европа), но и в России.

Панавир — вещество растительного происхождения (экстракт из побегов паслёна клубненосного, называемое оригинальным российским противовирусным препаратом. Позиционируется производителем как антивирусное средство широкого спектра действия. Представляет собой растительный полисахарид, относящийся к классу высокомолекулярных гликозидов сложного строения. В его состав входят следующие сахара (гексозы) — глюкоза, галактоза, рамноза, манноза , ксилоза ,арабиноза, а также уроновые кислоты.
Группировочное название, присвоенное препарату при регистрации на территории РФ: «Картофеля побегов экстракт». При перерегистрации препарата в 2011 году группировочное название было изменено на: «Полисахариды побегов Solanum tuberosum». Панавир также зарегистрирован на Украине, в Белоруссии,Азербайджане, Казахстане, Узбекистане, Молдове и Грузии. Международное непатентованное наименование не присвоено.

Онкаспар (Oncaspar) – противоопухолевое лекарственное средство, используемое при лечении острого лимфобластного лейкоза. Часто его используют вместе с антрациклином, винкристином и преднизоном. Используется путем инъекций.
Препарат является одним из краеугольных камней системной полихимиотерапии. Необходимо введение на 3 сутки Онкаспара (Аспарагиназа), благодаря чему наступает многолетняя ремиссия заболевания.
До появление данного препарата и ПХТ жизнь ребенка после постановки диагноза составляла 3 недели при летальности в 100%.

Доказательность клинических исследований в порядке убывания достоверности следующая:
рандомизированное двойное слепое контролируемое (используется плацебо или сравнение с другим стандартным препаратом);
нерандомизированное контролируемое;
нерандомизированное с историческим контролем;
типа «случай-контроль»;
перекрестное;
наблюдательное без группы сравнения;
описание отдельных случаев.

Клиническое руководство – это систематически разрабатываемые положения, помогающие практическому врачу и пациенту принять правильное решение относительно заботы о здоровье в специфических клинических условиях.

КЛАССЫ РЕКОМЕНДАЦИЙ
Класс I. Доказательства и/или общее согласие, что данные методы диагностики/лечения – благоприятные, полезные и эффективные.
Класс II. Доказательства противоречивы и/или противоположные мнения относительно полезности/эффективности лечения.
А. Большинство доказательств/мнений в пользу полезности/эффективности.
Б. Полезность/эффективность не имеют достаточных доказательств определенного мнения.
Класс III. Доказательства и/или общее согласие свидетельствует о том, что лечение не является полезным/эффективным и, в некоторых случаях, может быть вредным.

УРОВНИ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ
Уровень А. Доказательства основаны на данных многих рандомизированных клинических исследований или мета-анализов.
Уровень Б. Доказательства основаны на данных одного рандомизированного клинического исследования или многих нерандомизированных исследований.
Уровень С. Согласованные мнения экспертов и/или немногочисленные исследования, ретроспективные исследования, регистры.

БАЗЫ ДАННЫХ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ
На английском языке:
Evidence – based Medicine Reviews from Ovid Technologies (www.ovid.com.) содержит несколько электронных баз данных, включая и специализированные. Cochrane Library (http://www.cochranelibrary.com) содержит систематизированные обзоры исследований в области охраны здоровья.
Best Evidence (www.acronline.org) содержит отдельные исследования и систематизированные обзоры более 100 медицинских журналов, отличающихся высоким научным качеством и клинической значимостью.
Medline – самая большая в мире база данных фундаментальных и прикладных исследований. Основа для поиска специализированных баз данных.

БАЗЫ ДАННЫХ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ
На русском языке:
Кокрейновское Сотрудничество - http://www.cochrane.org/ru

ПРИНЦИП PICO
Patient/Problem
Intervention
Comparison
Outcome
Требование к клиническому вопросу
Ясная формулировка проблемы
Варианты вмешательства (сравнение с другим, так называемым контрольным вмешательством- «плацебо» или стандартное вмешательство)
Исход, которого мы хотим добиться или который предполагаем

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР
Больной А., 58 лет. В анамнезе АГ (5лет), а в последние 2 года отмечаются приступы стенокардии, купируемые приемом нитроглицерина. Больной получает пролонгированные нитраты и ß – блокаторы. АД на уровне 130/70 мм.рт.ст. В день госпитализации отмечалось учащение загрудинных болей с затяжным приступом. Была вызвана «скорая помощь» и больной с диагнозом инфаркт миокарда госпитализирован.
Через 3 недели, на фоне адекватной терапии (антикоагулянты, нитраты, ß – блокаторы) состояние больного стабилизировалось и он готовится к выписке.
У лечащего врача возник вопрос: нужно ли пациенту, у которого АД на уровне 125/85 мм.рт.ст., и он хорошо переносит ß – блокаторы, рекомендовать дополнительно прием ингибиторов АПФ, если признаков дисфункции левого желудочка на момент выписки не обнаружено (ФВ – 45%).

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР
Пример формулировки вопроса
Вариант 1: Следует ли всем больным, перенесшим инфаркт
миокарда назначать ингибиторы АПФ?