Доказательная медицина в клинической практике

Доказательная медицина в клинической практике
Доказательная медицина (ДМ) - это стремительно развивающееся направление в медицине, которое имеет жизненно-важное значение для повышения качества медицинской помощи и всей системы здравоохранения.
Данный курс ДМ поможет вам вооружиться навыками и инструментом для решения сегодняшних проблем и достойного ответа на вызовы будущего.

Доказательная медицина в клинической практике
Оказание медицинской помощи - есть непрерывный процесс принятия решений по каким-либо вмешательствам.
Вмешательство - это методы диагностики, лечения, профилактики, реабилитации, управленческие решения и др.
ДМ помогает определить прогноз заболевания или риск развития того или иного заболевания под воздействием того или иного вредного фактора.

Почему надо изучать ДМ?
Чтобы:
1. Шире использовать в своей практике наиболее доказанные вмешательства
2. Научиться поиску доказательств в электронных базах данных
3. Выявить наиболее достоверные источники информации для поиска ответов их вопросы, которые возникают в повседневной практике
4. Научиться критически оценивать информацию
5. Изменить собственную практику, чтобы использовать наилучшие вмешательства
6. Повысить качество помощи, оказываемой своим пациентам и клиентам
7. Развить профессиональную приверженность непрерывному обучению в течение всей своей жизни
8. Быть готовым к вызовам времени: непрерывно меняющемуся миру

Почему надо изучать ДМ?
«...литературные занятия в развитии врача приносят действительную и существенную пользу только тогда, когда они производятся с известной системой. В настоящее время так много пишется и печатается, что поставить себе в обязанность прочесть все написанное, хотя бы и по одной специальности, почти невозможно... Необходимо читать с выбором, умея пропускать несущественное, мало дающее, останавливаясь на солидных трудах и исследованиях, дающих новые факты и, главное, новые истины»
Профессор СП. Боткин, 1886г.

Предпосылки ДМ
более 4 000 000 статей в год
более 20 тысяч медицинских журналов
обмен медицинской информацией увеличивается с развитием телекоммуникационных сетей: удваивается каждые 2 года
быстрое устаревание знаний
противоречивость результатов и выводов клинических исследований

Чтобы идти в ногу со временем.......
«... врачу необходимо читать 10 журналов, примерно 70 оригинальных реферативных статей в месяц....»
Sackett D.L. (1985)
«...необходимо читать по 15 статей 365 дней в году...»
McCrory С. (2002)
Фактическое время, которым располагает практикующий врач для чтения, - менее 1 часа в неделю.

Доказательная медицина
способ медицинской практики
совокупность инструментов
технология

Доказательная медицина
Типы принятия решений
Принятие решений, основанное на мнении эксперта (медицина, основанная на знаменитостях – eminence-based mеdiсinе).
Установлено, что эксперт в какой-то конкретной клинической области может дать менее объективный обзор всех имеющихся сведений, чем неэксперт, непредубежденно относящийся к сведениям литературы.

Доказательная медицина
Типы принятия решений
Принятие решений, основанных на минимизации затрат
В реальности медицинская помощь оказывается в рамках ограниченного бюджета и приходится учитывать затраты. Клинические решения, принимаемые только на основании затрат, обычно бессмысленны и жестоки.
Вместе с тем, дорогостоящие вмешательства должны обосновываться тем, что действительно могут спасти жизнь или существенно повысить ее качество.
Но нет рецепта согласования ограниченных ресурсов с неограниченными потребностями.

Доказательная медицина в клинической практике
Врачам, обученным по старым школьным постулатам «никогда не допускать незнания», сложно смириться с тем, что даже опытный специалист встречается с научной неопределенностью в среднем 3 раза на каждые двое больных (менее образованный врач намного чаще).

Доказательная медицина в клинической практике
Практикующие врачи не могут отвергать собственный клинический опыт. Но наши решения должны основываться на коллективном опыте тысяч врачей, лечивших миллионы больных, а не только на том, что увидели и почувствовали мы сами.

Доказательная медицина в клинической практике
«Доказательная медицина - это добросовестное, точное и осмысленное использование лучших результатов клинических исследований для выбора лечения конкретного больного... Она означает интеграцию индивидуального опыта с наилучшими внешними доказательствами, полученными из систематических обзоров...» Дэвид Сакетт и др., 1996

Доказательная медицина в клинической практике
ДМ - это новая технология сбора, критического анализа, обобщения и интерпретации научной информации.

Доказательная медицина в клинической практике
Овладев принципами ДМ, вы научитесь понимать язык любых медицинских статей, избавитесь от работы по шаблону, по наитию и сообразно личному опыту, который далеко не всегда бывает достаточным.
Вы освободитесь от диктата фармацевтических компаний, навязывающих свои препараты, и от давления больных, вдохновленных новыми методами лечения, оценить эффективность которых у вас нет возможности.

Доказательная медицина в клинической практике
Овладев принципами ДМ, вы перестанете целиком и полностью зависеть от мнения малограмотных экспертов.
« У вас появится возможность использовать данные, опубликованные в литературе, при решении частных клинических проблем, оценивать актуальность и достоверность этих данных.
Перед вами откроется возможность использовать самый мощный информационный ресурс из всех, существующих в медицине.
Г. Гайятг, Д. Ренни, 2003

История ДМ
Джон Сноу (эпидемия холеры в Лондоне в 17 веке)
Французский хирург Листер (обработка рук, инструмента, операционного поля, перевязочного материала)
Великие микробиологии вирусологи

Доказательная медицина в клинической практике
Кокрановское Сотрудничество, основанное в 1993 г., представляет собой международную сеть из более чем 4000 индивидуальных членов и организаций. Ее целью является поиск и обнаружение результатов контрольных исследований и других достоверных фактов высокого качества, связанных с влиянием лечения, а также организация их в виде систематизированных обзоров, доступных медикам, страховым агентам и другим потребителям.
В СНГ только один такой центр – Северо-­восточный, расположенный в Москве.
Директор - В.В. Власов

Доказательная медицина в клинической практике
Кокрановское сотрудничество было названа в честь Арчи Кокрана, английского эпидемиолога, указавшего на необходимость оценивать с помощью контрольных клинических исследований роль конкретного медицинского вмешательства и хранить их результаты в специальной базе данных по эффективности оказания медицинской помощи.

Доказательная медицина:
КОКРАНОВСКОЕ СОТРУДНИЧЕСТВО И КОКРАНОВСКАЯ БИБЛИОТЕКА

Archie Cochrane
«Безусловно, огромной критики заслуживает медицина за то, что мы не организовали критического обобщения ... всех рандомизированных контролируемых испытаний с периодическим обновлением этих наших обобщений»

Почему необходима ДМ?
* из того, что делают врачи и медицинские сестры, лишь 20% обосновано данными испытаний
* после того, как установлен вред или бесполезность какого-либо вмешательства, его продолжают применять годами...

Доказательная медицина в клинической практике
Что значит работать хорошо сегодня?
Это значит минимизировать вред, т.е. не применять те методы диагностики, лечения, профилактики или другие вмешательства, эффективность и безопасность которых не доказана.
Рrimam nоn nосеrе

ДМ необходима:
* полезные вмешательства упорно не применяют

Полезные вмешательства
упорно не применяют
1601 г. Джеймс Ланкастер доказал эффективность лимонного сока для лечения цинги у моряков
1749 г. Линд подтвердил и воспроизвел эти данные
Только в 1795 г. Британский флот стал применять лимонный сок
Частные владельцы кораблей препятствовали использованию лимонов и не давали места на корабле для выращивания овощей
Желание сэкономить привело к использованию сока других более дешевых цитрусов (лайм), но менее эффективных, чем лимоны

Доказательная медицина в клинической практике
Классификация медицинских ошибок и проблемы качества
1. Чрезмерное применение
2. Недостаточное применение
3. Неправильное применение
4. Применение с не установленным результатом: лечение или вмешательство, результаты которого неизвестны

Доказательная медицина в клинической практике
Примеры чрезмерного использования лекарственных средств.
1. Антимикробные средства при ОРВИ.
2. Внутривенные инфузии растворов -«капельницы».
3. Длительное использование клонидина (клофелина) и комбинированных препаратов типа адельфана для лечения артериальной гипертензии.
4. Гемосорбция и плазмаферез для лечения широкого круга заболеваний.

Доказательная медицина в клинической практике
Примеры необоснованных методов и средств лечения.
1. Применение кокарбоксилазы, рибоксина, актовегина.
2. Парентеральное введение витаминов как «вспомогательное» лечение.
3. Использование иммуномодуляторов, иммуностимуляторов в широкой практике.
4. Назначение «ангиопротекторов», «гепатопро-екторов», «рассасывающих».

Доказательная медицина в клинической практике
Примеры необоснованных методов и средств лечения.
5. Использование циннаризина (кавинтон, сту герон).
6. Использование лазерной терапии (низко-энергетические лазеры).
7. Использование гипербарической оксиген-ации для лечения различных заболеваний (не по прямому назначению).

Доказательная медицина в клинической практике
Недостаточное использование необходимых лекарственных препаратов.
1. Ингибиторы АПФ при лечении сердечной недостаточности.
2. Монотерапия АГ малыми дозами мочегонных препаратов.
3. Бета-блокаторы для лечения АГ, ИБС, сердечной недостаточности.
4. Ингаляционные кортикостероиды для лечения астмы.

Доказательная медицина в клинической практике
Примеры недоказанных методов диагностики
1. Диагностика по Фолю
2. Иридодиагностика
3. Нанотехнологические тесты
4. Диагностика по пульсу, ушной раковине

Доказательная медицина в клинической практике
Методы диагностики, используемые в экспериментальных исследованиях и не используемых в широкой клинический практике на Западе
Реоэнцефалография

Доказательная медицина в клинической практике
Примеры несуществующих в мире диагнозов и «заболеваний».
Нейро-циркуляторная дистония вегетососудистая дистония
Гипертензионный синдром у детей
Дисбактериоз/дисбиоз ,
Заанеллез

Доказательная медицина в клинической практике
Часто и необоснованно выставляются диагнозы:
Хронический холецистит (95% -калькулезные).
Хронический пиелонефрит (без бакпосева мочи, по устаревшим тестам, на основании только УЗИ почек).
Хронический анацидный/гипоацидный гастрит.

Доказательная медицина в клинической практике
Часто и необоснованно выставляются диагнозы:
Хронический холецистит (95% -калькулезные).
Хронический пиелонефрит (без бакпосева мочи, по устаревшим тестам, на основании только УЗИ почек).
Хронический анацидный/гипоацидный гастрит.

Доказательная медицина в клинической практике
Игнорируются или мало диагностируются очень распространенные заболевания:
Артериальная гипертензия (20-40% взрослого населения).
Бронхиальная астма (в среднем 10% населения страдают астмой, дети - 16-18%).
Хроническая обструктивная болезнь легких (10% взрослых).
Синдром раздраженного кишечника.
Депрессия (60% обращающихся к врачам ПМСП страдают депрессиями).
Сахарный диабет второго типа.

Доказательная медицина в клинической практике
В западных фармацевтических справочниках отсутствуют группы лекарств:
Гепатопротекторы
Антиопротекторы
Желчегонные
Ноотропные
Рассасывающие
Иммуномодуляторы

Доказательная медицина в клинической практике
Проблемы публикаций. Некоторые страны представляют только положительные результаты. Результаты контролируемых клинических испытаний акупунктуры в различных странах

Доказательная медицина в клинической практике
Доказательная медицина не заменяет искусство врачевания и клиническое мышление врача, а наоборот, существенно улучшает качество и эффективность лечебной практики.

Доказательная медицина в клинической практике
Выгоды от внедрения ДМ
Повышают затратоэффективность
Выявляют те вмешательства, которые наносят скорее вред, чем пользу
Позволяет быстрее внедрять в практику новые наилучшие достижения
Обучает правильному дизайну исследований и критической оценке информации

Доказательная медицина в клинической практике
Пять шагов:
1. Правильно сформулировать клинический вопрос.
2. Провести поиск соответствующей литературы (источников). Отобрать ключевые статьи (публикации).
3. Провести критическую оценку отобранных статей.
4. Применить на практике то, что имеет наилучшие доказательства.
5. Оценить новую практику на соответствие принципам ДМ

Доказательная медицина в клинической практике
Эволюция в принятии решений
I. Мнение ведущего специалиста-лидера в определенной области медицины
II. Комитеты (советы) экспертов
III. Научно доказанные методы диагностики, лечения, профилактики заболеваний
IV. Научно обоснованные политические решения (реформы, финансирование, управление и т.п.)

Доказательная медицина в клинической практике
Британская Национальная Ассоциация руководителей здравоохранения опубликовала в 1999 году документ «Действовать в соответствии с доказательствами».
В отчете подчеркивается важность обучения и мотивации менеджеров и врачей к использованию научных доказательств как основы для ежедневного принятия решений.
Руководители должны создать среду для доказательной медицины, где принятие решений будет базироваться на лучших из имеющихся научных фактов.

Доказательная медицина в клинической практике
"Наука не знает нации, региона, города"
Луи Пастер

Вызовы времени
Доказательная медицина ломает старые стереотипы, готовит нас к переменам
Динамика изменений требует от современного врача и других работников здравоохранения навыков, где и как добыть достоверную информацию, чем навыка запоминать большой объем информации.

Доказательная медицина в клинической практике
«...Практика доказательной медицины есть процесс, который длится всю жизнь. Это непрерывное самообразование, где процесс оказания помощи больному рождает потребность в получении клинически важной информации, по диагностике, прогнозу, лечению, профилактике и др. проблемам...»
Дэвид Сакетт и др., 1997