Функциональная анатомия нефрона

Юкстагломерулярный аппарат
Продукция ренина
Гломерула
Продукция ультрафильтрата плазмы (в норме гломерулярный фильтрат равен 120 mL/min)
Проксимальные извитые канальцы
Реабсорбция: воды (80%); глюкозы (100%); К+ (100%); белка (100%)
Петля Генле
Поворотно-протвоточный механизм концентрации мочи
Дистальные извитые канальцы и собирательные трубочки
Реабсорбция: воды (контролируется АДГ), Na+ (в обмен на К+ и Н+, контролируется альдостероном)
Функциональная анатомия нефрона

Виды изменения суточного диуреза
Полиурия
свыше 2,5 л
Олигоурия
менее 1 л
до 400 мл
Анурия
менее
50 мл

Полиурия
- повышение артериального давления. Спазм отводящих сосудов при умеренной стресс реакции;
-гипопротеинемия;
-понижение чувствительности клеток собирательных трубок к АДГ;
-недостаток секреции АДГ гипофиза - несахарный диабет;
-поражение эпителия канальцев солями тяжелых металлов;
-сахарный диабет.

Олигоурия
у здоровых людей недостаточная гидратация организма, повышенное потоотделение

Анурия
аренальня – отсутствие почек (ошибочное удаление единственной почки)
преренальная – прекращение или недостаточный приток крови к почкам, выраженная дегидратация
ренальная – заболевания или травмы почек со значительным поражением паренхимы почек (гломерулонефрит, тромбоз и эмболия почечных артерий, системные заболевания)
субренальная – нарушение оттока мочи

Субренальная анурия

Глюкозурия
Глюкоза почти полностью реабсорбируется клетками проксимальных канальцев и обычно не обнаруживается в моче. Перенос глюкозы из просвета канальца через мембрану щеточной каемки происходит с помощью переносчиков. Когда концентрация глюкозы в крови повышается (сахарный диабет) интенсивность реабсорбции возрастает.
- Сахарный диабет - количество глюкозы превышает реабсорбционную способность канальцев - глюкоза появляется в моче.
-Повреждении канальцев (ртуть).
-Наследственная ферментативная недостаточность канальцев. Содержание сахара в крови нормальное (почечный диабет).

Протеинурия
Функциональная - Напряженная мышечная работа, спорт.
Почечная - один из самых важных симптомов поражения почек. Изменение проницаемости гломерул, способствующее повышенной фильтрации сывороточных белков. Большое диагностическое значение имеет качественный состав белков в моче. Чаще всего это белки плазмы крови, которые прошли через почечный фильтр. Если повреждение носит ограниченный характер - альбуминурия. При тяжелых повреждениях состав белков соответствует составу белков плазмы крови.
Канальцевая - Нарушение реабсорбции белка в канальцах.
Переполнения - введение парентерально белковых растворов.
Секреторная - Повышенная секреция уроэпителиальных мукопротеинов.

Гематурия
Макрогематурия - наличие в моче крови определяется невооруженным глазом
Микрогематурия - наличие в моче крови определяется только при исследовании
в норме количество эритроцитов в моче не должно превышать 2 клеток при микроскопии с объективом 45.

Гематурия
Почечная и внепочечная.
Почечная - гломерулонефрит, пиелонефрит, туберкулез, опухоли.
Внепочечная - механические повреждения мочевых путей (уролитиаз), геморрагические диатезы, цистит, уретрит.
При фазово-контрастной микроскопии различают эритроциты гломерулярные (поврежденные) и внегломерулярные (более сохранные).
Трехстаканная проба.
Присутствие крови только в первой порции мочи свидетельствует о поражении мочеиспускательного канала (травма, полипы, гонорея, туберкулез, опухоли, геморрагические диатезы).

Острая почечная недостаточность (ОПН)
Синдром, характерным проявлением которого является внезапное нарушение функций почек, сопровождающееся накоплением в крови азотистых шлаков и прогрессирующей азотемией. Бурное начало. Возможно восстановление функции.

ОПН преренальная (предпочечная)
(50-70% всех случаев)
Абсолютное снижение эффективного объема крови (кровопотеря, обезвоживание – рвота, понос, ожоги)
Относительное снижение объема крови (шоки, застойная сердечная недостаточность). Если шоковое состояние ликвидируется выработка мочи в большинстве случаев восстанавливается
Укусы змей (гемолиз) и другие варианты массивного гемолиза
Образование иммунных комплексов и отложение их на базальной мембране клубочков
Артериальная окклюзия или стеноз почечных артерий
ДВС (септический, эндотоксиновый, травматический шок, посттрансфузионные осложнения)

ОПН ренальная
Острый гломерулонефрит
Нефротоксическое действие – соли тяжелых металлов, рентгеноконтрастные вещества, сульфаниламиды, антибиотики (рифампицин)

ОПН постренальная
Обструкция мочевыводящей системы (уролитиаз, стриктуры мочеиспускательного канала). Во многих случаях сочетание факторов.

ОПН
Начальная (пусковая) – от нескольких часов до нескольких суток. Доминируют признаки патологического процесса, вызвавшего ОПН. Редко распознается. Некоторое повышение в крови азотистых шлаков.
Олигоанурия – 10-14 дней. Значительное снижение почечного кровотока. Падение диуреза (ниже 400 мл сутки). Развитие симптомов уремии. Нарастающее содержание в крови креатинина, остаточного азота и калия. Ацидоз. Энцефалопатия – спутанность сознания, сонливость, заторможенность. Генерализованный отечный синдром. Уремический перикардит. Отек мозга, отек легких. Запах мочи в выдыхаемом воздухе. Выделение мочевины через кожу – дерматит (уремический «иней»), через слизистые – язвенно-некротические поражения. Снижение иммунной защиты. Высокая смертность 40-60%.
Стадия полиурии (восстановления диуреза)
Стадия выздоровления – восстановление диуреза -З -6 месяцев

Уремическое отравление – самоотравление организма, сопровождающееся вторичными нарушениями обмена и прогрессирующей общей дистрофией. К главным уремическим токсинам относят мочевину, гуанидин, аммиак, амины, паратгормон.

Гломерулонефрит (иммунная нефропатия) –
воспаление почечных клубочков, в меньшей степени канальцев
Обычно развивается после перенесенного инфекционного заболевания. Поступление в организм бактериальных стрептококковых антигенов, образование антител, перекрестно-реагирующих с антигенами клубочков почек. Отложение иммунных комплексов в гломерулах.

Иммунные механизмы гломерулярных заболеваний

Накопление комплексов антиген-антитело на базальной мембране клубочков, активация комплемента, повреждение клубочков, инфильтрация нейтрофилами и их возбуждение, освобождение лизосомальных ферментов, усиление альтерации мембран клубочков выделяются и образуются БАВ и повышение проницаемости, поступление в первичную мочу эритроцитов, белков, продуктов распада. Повреждение эпителия канальцев, недостаточность пиноцитоза белка. Гипертензия (снижение выработки гипотензивных факторов, продукция ренина). Гипергидратация, отеки на лице. Гипопротеинемические отеки (вплоть до анасарки). Тромбоз сосудов клубочков. Последующее склерозирование, уменьшением числа функционирующих гломерул, уменьшением площади фильтрации с развитием почечной недостаточности.

Мочевой синдром –
умеренная протеинурия, макрогематурия (цвет мясных помоев), цилиндрурия, умеренная лейкоцитурия

Неиммунная нефропатия – пиелонефрит
Заболевание мочевыводящих путей и паренхимы почек. Проникновение инфекционных агентов восходящим путем (по мочеточникам), лимфогематогенное. Воспалительный процесс охватывает лоханки, чашечки и все мозговое вещество с находящимися канальцами. Корковое вещество вовлекается редко.

Неиммунная нефропатия – пиелонефрит
Мочевой синдром – выраженная лейкоцитурия, микрогематурия, умеренная протеинурия, цилиндрурия, бактериурия.
Поллакиурический синдром – полиурия, дизурия
Интоксикационный синдром – лихорадка 39-40, лейкоцитоз, СОЭ.
Нарушение оттока мочи – резкие боли в поясничной области.

Перитонеальный диализ