Эндокринно-обменные паранеопластические синдромы

Концентрация общего Са в сыворотке >10,4 мг% (>2,60 ммоль/л) или ионизированный Са в сыворотке >5,2 мг% (>1,30 ммоль/л).
Является наиболее распространенным ПНЭС (до 30% больных раком).
Это неблагоприятный прогноз (в ретроспективном исследование 126 пациентов с рак-ассоциированной гиперкальциемией средняя продолжительность жизни не превышала 30 дней.)
Возникает при опухолях:
Легких
Молочной железы
Головы и шеи
Почек
Яичников
Гемобластозы (множественная миелома)
Доброкачественные мезенхимальные опухоли (гемангиомы, гемангиоперицитомы),
Предстательной железы
Т-лимфотропный вирус человека 1 типа, асоциированный с Т-клеточным лейкозом/лимфомой
Гиперкальциемия при
злокачественных новообразованиях

В 80% случаев - секреция паратгормон связанного пептида опухолевыми клетками (плоскоклеточные опухоли).
действует на почки, увеличение реабсорбции кальция в проксимальных извитых канальцах.
связывается с рецепторами ПТГ 1 типа, расположенных в костях, что приводит к увеличению резорбции кости.
повышает выработку RANKL остеобластами, который действует как мощный индуктор образования и дифференцировки остеокластов.
подавляет выработку остеопротегерина (ингибирует формирование, дифференцировку и активность остеокластов).
Патогенез

В 20% случаев:
локальная секреция паратгормон связанного пептида метастазами.
секреция клетками миеломы TNF alpha, IL-1, IL-6 , которые увеличивают активность остеокластов.
избыточное секреция 1,25-дигидроксивитамина Д, что приводит к увеличению кишечной абсорбции Ca (гемобластозы).
Патогенез

Легкая гиперкальциемия – бессимптомно.
запоры,
анорексия,
тошнота и рвота,
боли в животе,
кишечная непроходимость
полиурия (нарушение способности почек концентрировать мочу ),
ноктурия,
полидипсия,
эмоциональная неустойчивость,
спутанность сознания,
делирий,
психоз,
ступор,
кома,
слабость скелетной мускулатуры,
аритмии
Клиническая картина

Са в сыворотке >18 мг% (>4,4 ммоль/л)
Кома
Почечная недостаточность
Причины смерти

Возникает при:
Метастазировании рака МЖ/ легкого/ простаты в кости
Опухоли, продуцируещие кальцитонин (медуллярная карцинома щитовидной железы )
Гипокальциемия при
злокачественных новообразованиях

В тяжелых случаях – судорожный синдром.

Симптом Хвостека
судорога лицевых мышц при постукивании в месте выхода лицевого нерва перед наружным слуховым проходом.
Симптом Труссо
карпальный спазм со
сниженным кровотоком — судороги мышц кисти через 2–3 мин. после пережатия плеча жгутом

Содержание АКТГ в сыворотке в норме: 7,2 - 63,3 пг/мл у взрослых.
Является редким ПНЭС.
Возникает при:
Мелкоклеточном раке легкого
Медуллярном раке щитовидной железы
Бронхиальном карциноиде
Опухолях островковых клеток поджелудочной железы
Опухолях тимуса
Гастриномах
Синдром эктопической продукции АКТГ
> 100 пг/мл

Сходна с болезнью Иценко-Кушинга
гипертензия
миопатия со слабостью,
гиперпигментация
гипокалиемия
ожирение,
гирсутизм (из-за дегидроэпиандростерона),
лунообразное лицо,
пурпурные стрии,
депрессии (чаще характерны для
нейроэндокринных опухолей)
аменорея,
отеки (из-за альдостерона),
сахарный диабет (ГКС повышают глюкозы
в крови главным образов за счет
глюконеогенеза в печени).
Клиническая картина

Рентгенография
КТ
сцинтиграфия с октреотидом (опухоли, продуцирующие АКТГ, обычно имеют рецепторы к октреотиду)
болезнью Кушинга (встречается наиболее часто, в 55–82 %), чаще у женщин (3:1).
дисфункцией коры надпочечников (5–32 %),
синдромом эктопической продукции АКТГ (11–25 %), xаще у пожилых мужчин.
повышенной продукцией кортикотропин-рилизинг гормона (КТРГ) (1–2 %).
Диагностика
Диф. диагностика

взятие крови из нижней каменистой вены и ее сравнение с периферической кровью. Этот тест можно проводить с или без введения КТРГ.
Однако он инвазивный и очень дорогой.
длительная инфузия дексаметазона в течение 7 ч (1 мг/час) — чувствительность 100 %, специфичность 90 %, диагностическая точность 98 %.
определение сывороточного хромогранина А,
который является маркером синдрома
эктопической продукции АКТГ.
Другие тесты

Норма АДГ - 1-5 пг/мл
Возникает при:
Мелкоклеточном раке легкого(75 %),
Немелкоклеточном раке легкого,
Опухолях головы и шеи
Бронхогенные карциномы
Опухоли 12 п.к.
Опухоли поджелудочной железы
Опухоли тимуса
Мезотелиомы
Саркомы
Некоторые химиотерапевтические препараты для лечения мелкоклеточного рака легкого могут вызывать транзиторное повышение АДГ (винкристин, винбластин, винорелбин, ифосфамид, циклофосфамид, циспластин).
Синдром неадекватной продукции АДГ

При нормальном ОЦК, при нормальной функции почек, надпочечников и щитовидной железы:
водная интоксикация и гипонатриемия,
снижение осмолярности крови,
повышение осмолярности мочи
Патогенез

У большинства – жалоб нет.
Если развивается интоксикация ЦНС:
слабость,
снижение аппетита,
головная боль,
снижение ментальной функции.
При прогрессировании:
Делирий
судороги
Клиническая картина

Осмоляльность плазмы менее чем 280 mosmol/kg,
Гипонатриемия с концентрацией Na менее 134 mmol/l
увеличение осмоляльности мочи более 100 мОсм/кг
Повышение концентрацияи натрия в моче более 40 ммоль/л
Диагностика

Гипонатриемия при нормальном ОЦК :
гипотиреозе,
почечной патологии,
болезни Аддисона,
приеме некоторых лекарственных веществ
Гипонатриемия сочетается с гиперволемией:
При сердечной недостаточности,
Нефротическом синдроме,
злокачественном асците
серьезных заболеваниях печени
Синдром неадекватной продукции АДГ ставится путем исключения других причин.
Диф. Диагностика

Возникает при:
инсулиномах
саркомах,
мезотелиомах
Синдром гипогликемии

выделение инсулиноподобных факторов роста 1 и 2,
гиперметаболизм глюкозы,
массивное прорастание опухоли в печень,
выделение веществ, стимулирующих выработку инсулина,
пролиферация рецепторов к инсулину,
секреция инсулина самой опухолью.
Патогенез

Возникает при:
раке молочной железы
раке тела матки
инсулиномах,
раке печени,
Злок. опухолях желудка
Надпочечников,
легких,
бронхогенном раке
гениталий,
феохромоцитоме,
саркомах,
фибро- и дерматофибросаркоме,
липосаркоме,
ретикулосаркоме,
лейо- и лейомиосаркоме
Синдром гипергликемии

Основным фактором развития скрытого
сахарного диабета является опухолевая ловушка, тормозящая секрецию
инсулина и притупляющая чувствительность инсулярного аппарата к глюкозе.
Патогенез

При тяжелых поражениях печени,
нарушении реабсорбции глюкозы при серьезных заболеваниях почек.
Диф. диагностика