Эндометриоидная болезнь у женщин

Эндометриоз - патологический процесс, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию.
Для постановки диагноза визуальный осмотр малого таза и брюшной полости в ходе лапароскопии является «золотым стандартом» (ESHRE, 2008; RCOG, 2006)

Причина болей при эндометриозе
Воспаление
Спаечный процесс
Фиброз ткани
Кровотечение в эндометриоидный имплант
Развитие собственной иннервации
Нарушение структуры нервов вследствие глубокой стромальной инвазии

ЭНДОМЕТРИОЗ
(как заболевание)
Доброка-чественное
Опухоле-подобное
Аутоим-мунное

Схема этиологии и патогенеза эндометриоза
(Ochs H., Sweppe K.-W., 1995)
« Происхождение эндометриоза все еще загадка»
Метаплазия
Имплантация
Эндометриодные гетеротопии
Прогрессирование, инвазия, распространение лимфогенное, гематогенное
D.H. BARLOW
Генетический
фактор
Иммунологический фактор
Эндокринный
фактор
Трансплантационный фактор

Рак, связанный с эндометриозом
40-55% эндометриоидный
20-40% светлоклеточный
< 10 % серозный или муцинозный

Теория развития рака при эндометриозе
Преобразование эндометриоидных имплантов («атипичный эндометриоз»)
Общее предрасполагающие механизмы и факторы у рака и эндометриоза

Патогенез развития и формирования эндометриоза
EGFR - рецептор эпидермального фактора роста; FGF - фибробластический фактор роста; IGF1, 2 - нсулиноподобный фактор роста 1, 2; IgG - иммуноглобулин G; ИЛ - интерлейкин; NK - естественные киллеры (NK-клетки); ПГ - простагландины. TGF-β - трансформирующий фактор роста β; ФНО-α - фактор некроза опухоли α.; VEGF - сосудистый эндотелиальный фактор роста; C-myc - онкоген, стимулирует пролиферативную активность клеток; р53 - антионкоген (ген-супрессор).

УЗИ
Г/С
ДВПМ
МРТ
Гистологическое исследование
Стандарты объемов обследования больных энометриозом
«Диагностика достигла таких успехов, что здоровых людей практически не осталось»
БЕРТРАН РАССЕЛ
УЗИ
Л/С
КТ
МРТ
СА-125
Гистологическое исследование
Яичники
УЗИ
Л/С
КТ
МРТ
СА-125
СЕА
МСА
Ректовагинальное исследование
Ирригоскопия
Биопсия слизистой прямой кишки и ректосигмоидаль-ного угла
Гистологическое исследование
УЗИ
Л/С
МРТ
СА-125
Гистологическое исследование
Тазовый
РЦЭ
УЗИ
К/С
Цитология
Исследование на флору
Биопсия шейки матки
ДВПМ
Г/С
Цервикоскопия
Гистологическое исследование
Шейка матки (культя)
Аденомиоз

1. Боли в области тазовых органов
2. Диспареуния (26-70%)
3. Нарушение менструального цикла:
- полименорея, маточные кровотечения (56%)
- дисменорея (77%)
- скудные кровянистые выделения в пред- и постменструальном периоде (35%)
4. Бесплодие (46-50%)
5. Опухолевидные образования
6. Признаки осложнений (разрыв кисты яичника, признаки инфицирования, прорастания в кишечник, мочеточник и др.).
Клиническая диагностика эндометриоза

Кишечника
Органов мочевой системы
Послеоперацонных рубцов
Легких
Других органов
Матки (тела, перешейка, шейки)
Яичников
Маточных труб
Наружных половых органов
Ретроцервикальный эндометриоз
Влагалища
Брюшины малого таза
Эндометриоидная болезнь
Экстрагенитальная форма
Генитальная форма
Клинические формы эндометриоидной болезни
Сочетанная
форма
«Если не знаешь названий, то теряешь и познание»
КАРЛ ЛИННЕЙ

Методы лечения больных эндометриоидной болезнью
Лечению подлежат больные с клинически активным эндометриозом (эндометриоидной болезнью), нарушающим функции половых и смежных органов, вызывающим утяжеление имеющейся соматической патологии, приводящим к снижению трудоспособности и развитию неврологических расстройств
Хирургическое лечение
Консервативное лечение
Комбинированное лечение
гормональная (гормономодулирующая) и вспомогательная (синдромная) терапия
хирургическое и консервативное
(рациональное сочетание, а не противопоставление)

Эмпирическая терапия возможна при аденомиозе, наружном генитальном эндометриозе, при отсутствии кистозных процессов яичников. После энуклеации капсулы кисты и/или её вапоризации с гистологическим исследованием и отсутствии симптомов возможно отказаться от медикаментозной терапии

Эндометриоидные гетеротопии

Виды оперативных вмешательств при эндометриозе
Х.ХИРШ (1999)
При обнаружении симптомов эндометриоза у женщин старше 35 лет – гистерэктомия с резекцией всех очагов эндометриоза, но с сохранением яичников.

Наружный генитальный эндометриоз

Эндометриомы яичников

1. Распространенные формы эндометриоза с поражением:
кишечника
мочеточников
мочевого пузыря
2. Эндометриоидные кисты больших размеров
3. Сочетание эндометриоза с другими гинекологическими заболеваниями
Лапаротомия – операция выбора при отсутствии условий для выполнения адекватной операции лапароскопическим доступом

Показания к хирургическому лечению
Эндометриомы;
Внутренний эндометриоз, сопровождающийся обильными кровотечениями и анемизацией; Неэффективность гормонального лечения, непереносимость гормональных препаратов;
Эндометриоз послеоперационных рубцов, пупка, промежности;
Продолжающееся стенозирование просвета кишки или мочеточников, несмотря на устранение или уменьшение болей под влиянием консервативного лечения;
сочетание миомы матки, подлежащей хирургическому лечению, с некоторыми локализациями эндометриоза (перешейка матки, позадишеечного и др.), аномалиями гениталий ;

Эндометриоз у пациенток, перенесших онкологические заболевания, по поводу которых проводилось хирургическое, лучевое лечение и/или химиотерапия (рак яичников, рак щитовидной железы, рак желудка, рак толстой кишки и др.);
Сочетание эндометриоза и бесплодия;
Наличие соматической патологии, исключающей возможность длительной гормональной терапии (желчно-каменная болезнь, мочекаменная болезнь, тиреотоксикоз, гипертоническая болезнь с кризовым течением);
Сочетание эндометриоза с нефроптозом, требующие хирургической коррекции, или синдромом Аллена-Мастерса.
Показания к хирургическому лечению

Агонисты ГнРГ
Прогестагены
Антигонадотропины
Антипрогестагены
КОК
1950 г.
2000 г.
1990 г.
1980 г.
1970 г.
1960 г.
Эволюция методов лечения эндометриоза
Высокие дозы эстрогенов по Karnaky
Принцип Кистнера
Создание эффекта «псевдобеременности»
Тестостерон
Прогестины
Даназол
Агонисты ГнРГ

Препарат оказывает существенный инволюционный эффект на эндометриоидные железисто-эпителиальные клетки, с активацией внутриклеточного лизосомального аппарата.
Болевой синдром, обусловленный эндометриозом, в том числе дисменорея, диспареуния, ослабевает или исчезает уже ко второму месяцу у 55-60% больных, а через четыре месяца – у 75-100%.
Восстановление фертильности в течение первого месяца после лечения составляет 15%.
НЕМЕСТРАН (антигестаген)
НО!!! Возобновление симптоматики происходит через 18 месяцев у 57% больных

Гормоновыделяющая ВМС

Диеногест не имеет андрогенных и глюкокортикоидных свойств, что снижает тромбоэмболических осложнений

РАДОНОВЫЕ ВАННЫ
Регресс очагов эндометриоза
Устранение неврологических проявлений
Снижение повышенной аллергизации
Уменьшение частоты оперативных вмешательств
Общие, влагалищные орошения, клизмы
(Концентрация до 180 нКи, температура 36 градусов, 15 минут )
Курс лечения 12-14 процедур
2-3 раза в год.
При патологии ЖКТ и повышенной аллергизации лечение необходимо начинать с радоновых ванн