Нарушения ритма и проводимости

Вопросы лекции
1.Классификация аритмий.
2.Этиология и патогенез аритмий.
3.Клинические признаки.
4. ЭКГ- признаки аритмий.

– это внезапные приступы учащения сердечных сокращений от 140 до 250 импульсов в мин
Пароксизмальные нарушения ритма
18.02.2016

Причины тахикардий
Функциональные (психогенные, рефлекторные)
Органические:
коронарная ишемия
гемодинамические (пороки клапанов, артериальная гипертония, легочное сердце)
инфекционно-токсические (вирусные, очаговые инфекции)
Токсические (интоксикация гликозидами, адреналином)
Гормональные (тиреотоксикоз)
Электролитные (гипо-, гиперкалиемия)

Механизмы
re-entry – многократное круговое возбуждение
триггерный механизм
повышение автоматизма II и III порядка

В зависимости от локализации эктопического центра
Предсердные
Атриовентрикулярные
Желудочковые
По длительности приступа
устойчивые - более 30 сек
неустойчивые - менее 30 сек
Классификация пароксизмальной тахикардии
18.02.2016

Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия
ЧСС 140-250 в мин при сохранении правильного ритма
Перед каждым комплексом QRS сниженный, деформированный, двуфазный или отрицательный зубец P
Узкий комплекс QRS (0,12 с)

Атриовентрикулярная пароксизмальная тахикардия
ЧСС 140-250 в мин при сохранении правильного ритма
Зубцы Р отрицательные после комплексов QRS или сливаются с ними
Узкий комплекс QRS (0,12 с)

Желудочковая пароксизмальная тахикардия
ЧСС 140-250 в мин при сохранении правильного ритма
Деформация и расширение комплекса QRS (более 0,12 с)
АВ диссоциация

Электрокардиограммы
ЭКГ. Желудочковая тахикардия
Ритм: тахикардия с расширенными комплексами QRS по форме соответствующая желудочковой тахикардии. ЧСС 185 в мин. Интервалы PR- ;QRS 0,12 с; QT- .

- учащенное сердцебиение
слабость, головокружение
дискомфорт и боли в грудной клетке
потливость, тошнота
чувство внутренней дрожи
Клиническая картина
18.02.2016

- Самые грозные аритмии — это трепетание и мерцание желудочков, при которых желудочки сокращаются отдельными мышечными пучками.
- Отсутствие полноценной систолы приводит к остановке кровообращения и быстрой смерти больного.
Трепетание и мерцание желудочков
18.02.2016

Фибрилляция желудочков
18.02.2016

Нарушения проводимости:
Синоатриальная блокада (неполная и полная);
Внутрипредсердная блокада (неполная и полная);
Атриовентрикулярная блокада: 1, 2 и 3 (полная) степеней;
Внутрижелудочковые блокады (блокады ножек и ветвей пучка Гиса):
а) моно-, би- и трифасцикулярная;
б) неполная, полная);
Асистолия предсердий, желудочков.

Синоатриальная блокада
Нарушаются функции Т клеток (органическое или функциональное поражение)
Нарушается проведение от синусового узла к предсердиям.
При этом импульс не распространяется к предсердиям, выпадает весь комплекс
А) СА- блокада. Синусовый ритм 100-103 в мин, длительность паузы 1,2-1,15 с.

Синоатриальная блокада
Клиническая картина
Замирание сердца, если выпадает один импульс
Головокружение, если выпадает несколько импульсов
Синдром Морганьи-Эдамса-Стокса (потеря сознания), если выпадает 6-8 комплексов
Аускультативно - может быть слышен громкий тон

Внутрипредсердные блокады
Этиология:
Пороки сердца
ИБС
передозировка антиаритмических средств
Клинических проявлений практически не дает

Нарушение проведения электрического импульса по проводящей системе предсердий.
Внутрипредсердная блокада
18.02.2016
Увеличение продолжительности зубца Р более 0,11 с
Расщепление зубца Р

Атриовентрикулярные блокады
Чем ниже поражение, тем тяжелее клинические проявления, тем неблагоприятнее прогноз.
Этиология
а) Нередко функциональные нарушения (ваготония спортсменов - применяют пробу с атропином);
б) Органические. Воспалительные процессы в миокарде, рубцовые изменения атриовентрикулярного узла;
в) Электролитные изменения.

АВ-блокада I степени
Замедление предсердно-желудочковой проводимости
До желудочков доходят все импульсы, но скорость их проведения понижена
Субъективных проявлений нет

АВ-блокада I степени
Постоянное удлинение интервала РQ > 0,20 с
Каждый зубец Р связан с комплексом QRS

АВ-блокада II степени, Мобитц I
Постепенное удлинение интервала PQ
Периодическое выпадение комплекса QRS после зубца Р
18.02.2016

ЭКГ. Av-блокада II степени типа Мобитц I

АВ-блокада II степени, тип Мобитц II
18.02.2016
Интермиттирующее выпадение комплекса QRS после зубца Р
Интервал PQ постоянный

ЭКГ. av-блокада II степени

AV блокада III степени
Полная поперечная блокада
При этом полностью прекращается проведение импульсов к желудочкам
В желудочках рождается свой идиовентрикулярный ритм, причем чем ниже автоматизм, тем тяжелее клиника
ЧСС зависит от уровня повреждения: если АВ узел, то 40-50 в мин., если ножка пучка Гиса - 20 в мин. и меньше
Чем ниже блок, тем больше деформация QRS

АВ-блокада III степени
Полное прекращение проведения импульса от предсердий к желудочкам
18.02.2016
Зубцы Р и комплексы QRS не связаны между собой (так как блокирована АВ-проводимость)
Снижение числа желудочковых сокращений до 30-40 в мин

ЭКГ. AV-блокада III степени
AV-блокада III степени (полная). Замещающий ритм из av-соединения. ЧСС ритма из av-соединения 53 в 1 минуту Желудочковые экстрасистолы.

Синдром Морганьи-Эдамса-Стокса
часто возникает при переходе неполной блокады в полную
может развиваться при преходящей АВ-блокаде
в основе синдрома прекращение поступления крови, ишемия головного мозга

Внутрижелудочковые блокады
18.02.2016

Блокада левой ножки пучка Гиса
Уширение комплекса QRS>0.12 с
ЭОС влево
Широкий зазубренный зубец R в отведениях V5, V6
Глубокий S в V1 и V2
18.02.2016

Полная блокада левой ножки пучка Гиса
распространенное поражение ЛЖ
- острый ИМ
кардиосклероз
пороки сердца

Полная блокада правой ножки пучка Гиса
Уширение комплекса QRS>0.12 с
Широкий зазубренный зубец R в отведениях V1, V2
Глубокий зубец S в отведениях V5, V6
18.02.2016

обнаруживают у 0,2-0,4% населения, проявляется обычно в молодом возрасте.
В большинстве случаев иной патологии сердца нет.
Это врожденная аномалия, причины которой не установлены.
Феномен WPW
18.02.2016

Феномен

Осложнения при аритмии
Внезапная смерть
Отек легких
Гипотония
Ишемия мозга и/или миокарда
Тромбоэмболические осложнения

ГПП

ГЛП

ГЛЖ