Эпидемия сердечной недостаточности в XXI веке

Сердечная недостаточность – нарушение функции сердца, при котором оно не способно обеспечить кровоснабжение органов и тканей, необходимое для их нормальной жизнедеятельности или может сделать это только ценой увеличения давления в полостях сердца

Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний
(средняя за 1990-1995 гг., мужчины 65-74 лет)
На 1 млн населения
World Health Statistics Annual, WHO,Geneva, 1995

Вклад различных заболеваний в структуру смертности населения России в 1991-1998 гг.
Смертность
на 100 000

Распространенность ХСН в популяции, г.Фремингем (в течение 80-х годов)
на 1000 человек/год
Возраст (годы)

Рост распространенности ХСН с 1950 по 1993 г.
Kelly D.T., 1997
Рост с 1950 г.
на 1000 человек в год
Возраст (годы)

Распространенность ХСН
1,5-2 % населения (в США > 4 млн. больных ХСН)
Распространенность ХСН в России – 4-5% (6-7 млн. больных)
у 20 млн. пациентов имеется бессимптомная дисфункция сердца, которая может трансформироваться в ХСН

Причины роста распространения ХСН:
постарение населения, «накопление» факторов риска развития ХСН (ИБС, АГ, сахарный диабет и т.д.)
улучшение диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний, в первую очередь инфаркта миокарда
ранняя диагностика (Эхо-КГ) и хирургическое лечение врожденных и приобретенных пороков сердца и ИБС
в России:
низкий процент операций (АКШ, стентирование и др.) у больных ИБС (в т.ч. в остром периоде ИМ)
недостаточное количество операций по поводу врожденных и приобретенных пороков сердца
низкая приверженность больных лечению

Риск развития ХСН в популяции

Главные причины ХСН в популяции
(Фремингемское исследование)

Факторы риска развития ХСН
ИБС (в т.ч. инфаркт миокарда)
артериальная гипертензия
бессимптомная дисфункция или гипертрофия ЛЖ
аритмии
сахарный диабет
эндокринные заболевания (гипо- и гипертиреоз, феохромоцитома, синдром Конна и др)
алкоголизм
врожденные и приобретенные пороки сердца
инфильтративные заболевания миокарда (амилоидоз, саркоидоз, гемохроматоз)
токсические, химические и лучевые повреждения миокарда
перикардиты

Формы сердечной недостаточности
По быстроте развития симптомов:
острая СН
хроническая СН (ХСН)
По уровню гемодинамических параметров:
с высоким сердечным выбросом
с низким сердечным выбросом
По механизму развития:
систолическая
диастолическая
По преимущественному поражению отделов сердца:
левожелудочковая
правожелудочковая

Нейрогормональная активация при ХСН
Симпатоадреналовая система (САС)
Ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС)
Система эндотелий-зависимых факторов.
Система эндопептидов

Активация САС
увеличение ЧСС
повышение сердечного выброса, сократимости
вазоконстрикция

Роль активации САС при ХСН
«положительная»
«отрицательная»
«неудовлетворительная»
Улучшение насосной функции сердца (повышение сократимости и ЧСС)
Поддержание АД при низком сердечном выбросе
Потенцирование механизма Франка-Старлинга
Гибель кардиомиоцитов (некроз, апоптоз)
Ремоделирование ЛЖ
Ишемия миокарда (гипертрофия, рост ЧСС)
Повышение после- нагрузки
Структурные изменения миокарда (фиброз)
Увеличение автоматизма кардиомиоцитов
Желудочковые нарушения ритма сердца
КОМПЕНСАЦИЯ
ДЕКОМПЕНСАЦИЯ
СМЕРТЬ

Роль активации РААС при ХСН
Плазменная РААС (кратковременные адаптивные эффекты)
Тканевая РААС (долговременные дезадаптивные эффекты)
Увеличение ЧСС, аритмогенный эффект
Задержка натрия и воды
вазоконстрикция
Гипертрофия и гибель клубочков
Гипертрофия гладкомышечных клеток, ремоделирование сосудов
Гипертрофия миокарда, ремоделирование сердца
сосуды
почки
сердце
АII

Система эндотелий-зависимых факторов
Эндотелиальные факторы релаксации (простациклины, NO, брадикинин и др.)
Эндотелиальные факторы вазоконстрикции

Система эндопептидов
Антидиуретический гормон (АДГ, вазопрессин)
Натрий-уретические факторы (предсердный, эндотелиальный, мозговой)
Эндотелины
Лептин

Роль нейрогормонов в патогенезе ХСН
Вазоконстрикция,
антидиурез
пролиферация
(ремоделирование)
-
+
Вазодилатация,
Антипролиферация
(торможение ремоделирования)
диурез
РААС
САС
эндотелин
вазопрессин
NO
НУП
брадикинин
простациклин

Механизмы компенсации низкого сердечного выброса
увеличение преднагрузки (закон Старлинга)
гипертрофия миокарда
тахикардия
централизация гемодинамики
нервные и гормональные механизмы поддержания АД – повышение симпатического тонуса, активности РААС
задержка натрия и воды с целью увеличения уровня ОЦК для поддержания кровоснабжения жизненно важных органов

Патогенез ХСН
ЗАБОЛЕВАНИЕ ССС
ГИПЕРТРОФИЯ (ДИАСТОЛИЧЕСКАЯ ДИСФУНКЦИЯ)
ДИЛАТАЦИЯ (СИСТОЛИЧЕСКАЯ ДИСФУНКЦИЯ)
↓СВ
ПЕРЕГРУЗКА МАЛОГО КРУГА
КОНСТРИКЦИЯ АРТЕРИОЛ
КРОВЕНАПОЛНЕНИЕ И КОНСТРИКЦИЯ ВЕНУЛ
ЗАДЕРЖКА НАТРИЯ И ВОДЫ
ИШЕМИЯ ПОЧЕК
АКТИВАЦИЯ
ЦИРКУЛИРУЮЩИХ
НЕЙРОГОРМОНОВ
АКТИВАЦИЯ
ТКАНЕВЫХ
НЕЙРОГОРМОНОВ

Схема патогенеза ХСН
Патологическое воздействие на сердце (ОИМ, АГ, интоксикации и т.д.)
Снижение функции сердца
Хронический ответ (дезадаптация)
↑сократимости ↑сердечного выброса
Активация: САС, РААС, ЭТ, АДГ, ФНО, NO, оксидативный стресс
Острая реакция (адаптация)
Гипертрофия ремоделирование апоптоз

Систолическая и диастолическая дисфункция в патогенезе ХСН
Факторы риска ХСН
С
М
Е
Р
Т
Ь
ХСН
Систолическая
дисфункция
кардиосклероз
ГЛЖ
Диастолическая дисфункция
Г о д ы
М е с я ц ы
Нормальная структура и функция ЛЖ
Ремоделирование ЛЖ
Бессимптомная дисфункция ЛЖ
Клиническая ХСН

Ремоделирование – гипертрофия и дилатация сердца, приводящие к изменению его геометрии (увеличение объема и приобретение сферической формы) и нарушению систолической и диастолической функции

Ремоделирование
Увеличение площади
ФИБРОЗ
Увеличение длины
Ангиотензин-II
Ангиотензин-I
Тканевые ферменты (химазы)
Тканевой АПФ
↑кальция
↑кальция
альдостерон
норадреналин
Сосуд
Симпатический нерв
фибробласты
рецАТ
рецАТ
рецАТ
кардиомиоциты
кардиомиоциты

Клинические проявления ХСН
Жалобы:
одышка
сердцебиение, тахикардия
утомляемость
отеки

Распространенность основных симптомов ХСН (исследование ЭПОХА-ХСН, 2003)
одышка
одышка+
утомляемость+
сердцебиение
одышка+
утомляемость+
сердцебиение+
отеки
%

Данные объективного обследования больного
положение ортопноэ
цианоз
отеки ног, асцит, гидроторакс
тахипноэ, жесткое дыхание, сухие и влажные хрипы
расширение (смещение) границ сердца
синусовая тахикардия
«ритм галопа»
набухание шейных вен
гепато-югулярный рефлюкс
гепатомегалия
сердечная кахексия

Классификация ХСН(Стражеско-Василенко)
I ст. (скрытая СН) - проявляется только при физ. нагрузке (одышка, тахикардия, быстрая утомляемость)
IIА ст. (клинически выраженная) - нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно
IIБ ст. (тяжелая) - застойные явления выражены в обоих кругах кровообращения.
III ст. (конечная, дистрофическая) - выраженные явления застоя, тяжелые (необратимые) изменения функции внутренних органов

Нью-Йоркская классификация ХСН (NYHA)
I ФК – привычная физическая нагрузка не вызывает быструю утомляемость, сердцебиение, одышку. Повышенная нагрузка может сопровождаться одышкой и/или утомляемостью
II ФК – незначительное ограничение физической активности. Привычная нагрузка вызывает утомляемость, одышку, сердцебиение.
III ФК – заметное ограничение физической активности. Небольшая физическая нагрузка вызывает утомляемость, сердцебиение, одышку
IV ФК – минимальная физическая нагрузка приводит к ухудшению состояния. Симптомы СН присутствуют и в покое.

Причины декомпенсации у больных ХСН

Параметры физической активности у больных ХСН

ЭхоКГ признаки
дилатация полостей сердца
нарушение сократимости миокарда– снижение фракции выброса (ФВ) ЛЖ, особенно в динамике, (ФВ=ударный объем/конечный диастолический объем х100%, норма>60%)
нарушение сократимости в условиях физической нагрузки либо под воздействием добутамина (стресс-ЭхоКГ)
нарушение функции диастолического расслабления миокарда
Инструментальные методы диагностики ХСН

Рентгенологические признаки
кардиомегалия
расширение легочных вен
нечеткий прикорневой рисунок
перераспределение кровотока в пользу верхних долей легких
плевральный выпот
интерстициальный, альвеолярный отек легких
Инструментальные методы диагностики ХСН

Сцинтиграфия миокарда с 201Т1
Позитронно-эмиссионная томография
Компьютерная томография
Магнитно-резонансная томография (позволяют оценить объемы сердца, толщину и массу ЛЖ, кровоснабжение и функцию миокарда)
Методы, используемые для выявления заболеваний, приводящих к ХСН

НАТРИЙУРЕТИЧЕСКИЙ ПЕПТИД В-ТИПА – МАРКЕР ВЫРАЖЕННОСТИ ХСН
Maisel A.S., Krishnaswamy P., Nowak P.M. et al.
N. Engl. J. Med. 2002; 347: 161 - 167

Определение сывороточных уровней натрийуретических пептидов в динамике – метод мониторирования течения ХСН и ответа на лечение
Подтверждена целесообразность определения плазменных концентраций предсердного и мозгового натрийуретических пептидов для оценки степени нарушений сократимости ЛЖ и для определения прогноза больных ХСН

Основные задачи лечения ХСН
устранение симптомов ХСН
замедление прогрессирования ХСН и защита органов-мишеней (сердце, мозг, почки, сосуды)
повышение качества жизни
уменьшение числа госпитализаций улучшение прогноза

Принципы ведения больного с ХСН
диета
режим физической активности
психологическая реабилитация, организация врачебного контроля, школ для больных ХСН
медикаментозная терапия
электрофизиологические, хирургические методы

умеренное ограничение жидкости - до 1,5л в сутки (до 1л – только при декомпенсации кровообращения)
ограничение употребления соли (NaCl):
I ФК: до 2,4г NaCl (не употреблять соленой пищи)
II ФК: до 1,5г NaCl (+ не досаливать пищу)
III ФК: <1г NaCl (+ продукты с уменьшенным содержанием соли и приготовление пищи без соли)
Диета больных ХСН

Препараты для лечения ХСН
Основные
ИАПФ
АРА II
БАБ
Диуретики
Антагонисты альдостерона
Гликозиды
Дополнительные
Антикоагу- лянты
Статины (при ИБС)
Вспомогательные
ПВД
БМКК
Антиаритмические средства
Аспирин
+Инотропные
Уровень доказаннос-ти А- влияние на клиническую картину, качество жизни и прогноз доказано и сомнений не вызывает
А
Уровень доказанности В- эффективность и безопасность исследованы, но требуют уточнения
Уровень доказанности С- влияние на прогноз неизвестно, применение диктуется клинической картиной
В
С

РААС
САС
Гипертрофия ЛЖ, апоптоз, ишемия, аритмия, ремоделирование сердца, фиброз
+
задержка натрия и воды
ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ХСН
ИАПФ
Альдактон
АРА II
БАБ
СГ
-
-
-
-
Способы блокады нейрогормонов у больных ХСН

Благоприятные эффекты ИАПФ при ХСН
ИАПФ
Улучшение функции почек
Уменьшение тахикардии и опасных желудочковых аритмий
Уменьшение дилатации и гипертрофии ЛЖ (предупреждение ремоделирования)
Снижение активности РААС
Выведение натрия
Разгрузка малого круга
Увеличение сердечного выброса
Задержка калия
Увеличение диуреза
Системный вазодилататор

Ингибиторы АПФ
Короткого действия (назначают 3 раза в сутки): каптоприл
Длительного действия (назначаются 1-2 раза в сутки): эналаприл (ренитек, энап, берлиприл), лизиноприл (диротон), фозиноприл (фозикард, моноприл), рамиприл (тритаце), периндоприл (престариум), квинаприл (аккупро), моэксприл (моэкс)

Кардиопротективная роль ингибиторов АПФ доказана в 19 международных клинических исследованиях
АГ Артериальная гипертония
Glasgow
CAPPP
ABCD
FACET
STOP-2
HOPE
ГЛЖ Гипертрофия левого желудочка
ИБС
Ишеми-
ческая
болезнь
сердца/
инфаркт
миокарда
SOLVD-P
SOLVD
SAVE
TRACE
SMILE
ДЛЖ Дисфункция левого желудочка
SOLVD-T
CONSENSUS
V-HeFTII
CONSENSUS
Follow-up
ХСН хроническая сердечная
недостаточность
AIRE
GISSI-3
ISSIS-4
Летальный исход

β-адреноблокаторы
Кардиоселективные: метопролол (беталок, эгилок, вазокардин), атенолол, бетаксолол (локрен), бисопролол (конкор, коронал)
с вазодилатирующими свойствами: небиволол
Некардиоселективные: пропранолол, соталол
с вазодилатирующими свойствами: карведилол (дилатренд), лабетолол

Основные диуретики, применяемые при ХСН
Тиазидные – гидрохлортиазид (гипотиазид), хлорталидон, индапамид (арифон)
Петлевые – фуросемид (лазикс), торасемид (диувер), этакриновая кислота (урегит), буметанид
Калий-сберегающие – триамтерен, амилорид, спиронолактон (антагонист рецепторов к альдостерону)

Сердечные гликозиды
(дигоксин) - основные эффекты:
отрицательный хронотропный
нейромодуляторный (снижение уровня катехоламинов, ренина, ангиотензина II, альдостерона)
положительный инотропный

Хирургические методы лечения ХСН
Кардиомиопластика – стимуляция электрическим импульсом скелетной мышцы, которой оборачивают сердце с целью усиления его насосной функции
Синхронная двухжелудочковая кардиостимуляция
Операция Батисты – иссечение части дилатированного ЛЖ
Реваскуляризация миокарда
Хирургическое ремоделирование сердца – создание искусственного каркаса (сетка Accorn, НЦХ)
Трансплантация сердца
Искусственное сердце

Профилактика ХСН
предупреждение заболеваний, ведущих к нарушению функции сердца и СН (лечение АГ, атеросклероза, сахарного диабета, заболеваний щитовидной железы и др. органов; отказ от курения, употребления алкоголя)
предупреждение прогрессирования заболевания до СН при наличии дисфункции сердца