Вирусные гепатиты

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Вирусные гепатиты — группа болезней человека, вызываемых различными вирусами, поражающими печень.
Характеризуются симптомами интоксикации, воспаления печени, обычно протекают с желтухой.

КЛАССИФИКАЦИЯ
1.По этиологии: вирусные гепатиты А, В, С, D, Е, G…
2. По эпидемиологии: вирусные гепатиты энтеральные (с фекально-оральным механизмом передачи) – А и Е; парентеральные (с различными механизмами передачи, преимущественно парентеральным) – В, С, D, G;
3. По клиническому течению: типичный (желтушный) вариант; безжелтушный (нет основного симптома – желтухи; субклинический (нет никаких клинических симптомов, только изменения лабораторных показателей); стертый (симптомы слабо выражены);

КЛАССИФИКАЦИЯ
4. По длительности течения: острое – до 3 мес, затяжное – до 6 мес, хроническое свыше 6 мес;
5. По тяжести течения: легкое, средней тяжести, тяжелое;
6.Цикличность течения: инкубационный, продромальный (преджелтушный), основных клинических проявлений (желтушный), выздоровления (реконвалесценции).

ГЕПАТИТ А - ЭТИОЛОГИЯ
Вирус гепатита А содержит один антиген.
Может длительно сохраняться в воде, пищевых продуктах, сточных водах.
Погибает при кипячении в течение 5 мин, на него губительно действуют хлорная известь, перманганат калия, хлорамин, формалин, автоклавирование, УФО.

ГЕПАТИТ А - ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Источник инфекции – больной человек.
Больные наиболее опасны в конце инкубационного периода и в преджелтушном периоде.
С появлением желтухи заразительность больных резко падает.

ГЕПАТИТ А - ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Гепатит А является типичной кишечной инфекцией.
Механизм передачи – фекально-оральный.
Заражение происходит при употреблении недоброкачественной питьевой воды, различных пищевых продуктов, не подвергающихся термической обработке, купании в загрязненных водоемах.
В детских коллективах наибольшее значение имеет контактно-бытовой путь передачи через «грязные» руки и различные предметы обихода — игрушки, посуду, белье и т.д.

ГЕПАТИТ А - ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Наиболее часто болеют дети (дошкольники и школьники младших классов). Среди взрослых преобладают молодые люди до 30 лет.
Перенесенное заболевание оставляет прочный и длительный иммунитет.
Болезни характерна сезонность: летне-осенняя.

ГЕПАТИТ А - ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Вирус гепатита А не проходит через плаценту и отсутствует в грудном молоке, поэтому, если женщина во время беременности переносит гепатит А, ее ребенку не угрожает развитие врожденного гепатита и она может кормить его грудью.

ГЕПАТИТ А - ПАТОГЕНЕЗ
Вирус проникает в организм человека через рот в пищеварительный тракт.
Затем в печень, где и происходит его размножение.
Печеночные клетки, в которых находится вирус, частично погибают, но массивного некроза не происходит, поэтому болезнь обычно протекает легко.

ГЕПАТИТ А - КЛИНИКА
Инкубационный период 7-50 дней (чаще 15-35 дней).
Преджелтушный период начинается остро и протекает в 2-х вариантах:
гриппоподобный вариант – повышение температуры тела, головная боль, катаральные симптомы;
диспепсический вариант - повышение температуры тела, рвота, боль в эпигастрии.

ГЕПАТИТ А - КЛИНИКА
Длительность этого периода 3 — 5 дней.
К концу его моча становится темной (цвета пива) и кал может быть светлее обычного.
Через несколько дней от начала болезни температура тела нормализуется, улучшается самочувствие больных, но появляется желтуха и наступает следующий период болезни - желтушный.

ГЕПАТИТ А - КЛИНИКА
Желтушность вначале лучше видна на склерах, слизистых оболочках полости рта, затем прокрашивается вся кожа.
В первые дни желтушного периода интенсивность желтухи еще невелика и увидеть ее можно только днем, а при электрическом освещении она незаметна.
Продолжительность этого периода не превышает
10 —12 дней.

ГЕПАТИТ А - КЛИНИКА
Самочувствие больных в желтушном периоде хорошее: восстанавливается аппетит, прекращаются тошнота и рвота, неприятные ощущения в животе.
При осмотре больных находят увеличение печени,
Моча темная в течение всего периода желтухи, а кал светло-желтого цвета.

ГЕПАТИТ А - КЛИНИКА
Период реконвалесценции характеризуется исчезновением желтухи, нормализацией цвета мочи и кала, уменьшением до нормы размеров печени, отсутствием каких-либо жалоб, Продолжитель­ность этого периода 1—2 мес.

ГЕПАТИТ А - ДИАГНОСТИКА
1) молодой возраст больных;
2) указание на контакт с больным желтухой или пребывание в местности с плохим водоснабжением в течение 50 дней до настоящего заболевания;
3) острое начало болезни с высокой кратковременной лихорадкой, катаральными или диспепсическими явлениями;
4) появление желтухи на 4 — 7 день от начала заболевания и улучшение к этому времени самочувствия больных.

ГЕПАТИТ А - ДИАГНОСТИКА
ОАК – лейкопения, СОЭ близка к норме.
В моче - обнаружение уробилина, а позднее желчных пигментов.
При биохимическом исследовании крови:
высокая активность аминотрансфераз АлАТ и АсАТ;
повышение показателя тимоловой пробы;
снижение сулемовой пробы;
С появлением желтухи - повышается уровень общего билирубина в сыворотке крови.
Протромбиновый индекс снижается преимущественно при тяжёлых формах до 0,4-0,5 и ниже.

ГЕПАТИТ А - ДИАГНОСТИКА
Серологическая диагностика – выявление в сыворотке крови больного методом ИФА антител к вирусу А.
Высокоинформативным способом является обнаружение РНК вируса в крови методом ПЦР (полимеразная цепная реакция).

ГЕПАТИТ А - ЛЕЧЕНИЕ
Обязательна госпитализация в инфекционную больницу.
Полупостельный режим.
Диета – стол № 5 по Певзнеру.
Обильное питьё до 2-3 л в сутки.
Больным со среднетяжелой и тяжелой формами гепатита А назначают дополнительно дезинтоксикационную терапию (кристаллоиды, коллоиды).

ГЕПАТИТ А - ЛЕЧЕНИЕ
Выписка из стационара проводится при хорошем самочувствии, отсутствии желтухи, уменьшении размеров печени, улучшении лабораторных показателей.
Реконвалесценты находятся под диспансерным наблюдением в КИЗе поликлиники в течение 6 месяцев (клинико-лабораторное обследование проводится через 1 месяц после выписки - в стационаре, где лечился больной, а затем через 2 месяца в КИЗе и через 3 месяца снова в КИЗе поликлиники).
В КИЗе на них заполняется карта диспансерного наблюдения (форма № 030/у).
Реконвалесцентам вирусного гепатита А в течение полугода после выписки из стационара противопоказаны профилактические прививки, кроме иммунизации против столбняка и бешенства.
Нежелательно проведение плановых операций и применение каких-либо лекарственных средств.
Алкоголь на это время должен быть исключен полностью.

МЕРОПРИЯТИЯ В ОЧАГЕ ГЕПАТИТА А
Госпитализация больного в инфекционный стационар.
Экстренное извещение в ЦГЭ.
В очаге проводится текущая или заключительная дезинфекция.
Наблюдение за контактными в течение 35 дней с термометрией и осмотром кожи и слизистых.

ПРОФИЛАКТИКА ГЕПАТИТА А
Ранняя изоляция больных (до появления желтухи).
Раздельная госпитализация больных гепатитами А и В (для предупреждения внутрибольничного заражения).
Обеспечение населения доброкачественной питьевой водой и продуктами питания.
Соблюдение личной гигиены.

ПРОФИЛАКТИКА ГЕПАТИТА А
Лицам, находящимся в контакте с больным, вводится человеческий иммуноглобулин.
Для вакцинации используются отечественные и зарубежные вакцины, обеспечивающие прочный иммунитет на 10 лет и более.

ОСОБЕННОСТИ ГЕПАТИТА Е
Гепатит Е сходен с гепатитом А по эпидемиологии и клинике. Встречается преимущественно в республиках Средней Азии, Индии, Алжире (по типу водных вспышек).
Одной из самых ярких особенностей болезни является высокая летальность среди беременных во второй половине беременности (до 20%).
У остальных больных клинические проявления очень напоминают гепатит А и болезнь протекает легко.
Лабораторная диагностика: как при гепатите А.
Лечение и профилактика : как при гепатите А.
Вакцина находится в стадии разработки.

ГЕПАТИТ В - ЭТИОЛОГИЯ
Вирус гепатита В имеет сложную антигенную структуру, состоит из нескольких антигенов, один из которых — поверхностный (HBsAg).
Вирус В отличается исключительно высокой устойчивостью к различным физическим и химическим факторам.

ГЕПАТИТ В - ЭТИОЛОГИЯ
Уничтожение возбудителя происходит только при автоклавировании в течение 30 минут, стерилизации сухим паром, кипячении не менее 30 мин.
Также возбудитель чувствителен к действию дезинфектантов, например, перекиси водорода, спирта, фенола.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ГЕПАТИТА В
Источником инфекции являются больные острой и хронической формой гепатита В, а также носители HBsAg.
Вирус В содержится в крови, сперме, вагинальном секрете, грудном молоке, моче.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ГЕПАТИТА В
Относится к инфекциям с различными путями передачи, но, преимущественно, парентеральным.
Чаще болеют дети первого года жизни и средний (пожилой) возраст.
Иммунитет после перенесенной болезни длительный, возможно, пожизненный.
Сезонность не характерна.

ПАРЕНТЕРАЛЬНЫЙ ПУТЬ
Заражение может произойти при переливании крови от доноров-вирусоносителей.
При различных парентеральных вмешательствах (инъекции, стоматологические процедуры, гинекологические обследования).

ПАРЕНТЕРАЛЬНЫЙ ПУТЬ
Для возникновения болезни достаточно введения 0,001 мл зараженной крови или ее компонентов.
Большому риску заражения гепатитом В подвергаются медицинские работники, контактирующие с кровью.

ПАРЕНТЕРАЛЬНЫЙ ПУТЬ
Парентеральный путь может осуществляться и в быту через режущие и колющие предметы (ножницы, бритвенные принадлежности), общие мочалки, зубные щетки.

ПОЛОВОЙ ПУТЬ
Гепатит В также передаётся половым путем, поэтому его иногда называют «болезнью молодоженов».

ВЕРТИКАЛЬНЫЙ ПУТЬ
Вирус В может также передаваться от беременной женщины плоду и новорожденному:
во время беременности (трансплацентарный);
во время родов;
при кормлении грудью.

ГЕПАТИТ В - ПАТОГЕНЕЗ
При гепатите В возможен массивный некроз печеночных клеток.
Возбудитель, проникнув в организм человека, может остаться в нем на многие десятилетия.
Поэтому после перенесенного острого гепатита В возможно развитие хронического гепатита и формирование длительного вирусоносительства.

ГЕПАТИТ В - КЛИНИКА
Инкубационный период 50-180 дней.
Преджелтушный период начинается постепенно и протекает в следующих вариантах:
артралгическом - характерны боли в крупных суставах, особенно в ночное время, которые с появлением желтухи исчезают;
астено-невротическом – апатия, плаксивость, плохое настроение.

ГЕПАТИТ В - КЛИНИКА
Иногда встречается, как при гепатите А, диспепсический вариант.
Но никогда не бывает гриппоподобного варианта.
Преджелтушный период длительный от 1 до 4 — 5 нед.

ГЕПАТИТ В - КЛИНИКА
К концу преджелтушного периода также темнеет моча, становится более светлым кал, пальпируется чувствительная печень. Желтушный период - самочувствие больных не только не улучшается (как это происходит при гепатите А), но еще более ухудшается: нарастает слабость, аппетит исчезает вовсе, беспокоят постоянная тошнота, повторная рвота, сухость и горечь во рту.
Боль в суставах в этом периоде проходит

ГЕПАТИТ В - КЛИНИКА
Желтуха нарастает постепенно, в течение 2 — 3 недель. Интенсивность ее более значительная, чем при гепатите А.
Продолжительность желтушного периода в среднем около месяца, но может быть дольше.

ГЕПАТИТ В - КЛИНИКА
В желтушном периоде печень продолжает увеличиваться,
Моча остается темной, кал обесцвечен в разгаре желтухи.
Усиливается (или впервые появляется) зуд кожи.
Период реконвалесценции длительный — до полугода.

ОСТРАЯ ПЕЧЕНОЧНАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ (ПЕЧЕНОЧНАЯ КОМА)
Начинается кома постепенно.
Больные с трудом отвечают на простые вопросы, нарушается ориентация в пространстве и времени, периодически возникает резкое возбуждение, больные пытаются вскочить с кровати, убежать.
Большую же часть времени больные дремлют или спят, нередко возникают непроизвольное мочеиспускание и дефекация.
Далее наступает глубокая печеночная кома, сознание полностью отсутствует, больные не реагируют даже на боль, наблюдаются приступообразные судороги.
Появляется дыхание типа Куссмауля.
Выявляется «печеночный» запах изо рта.

ИСХОД ОСТРОГО ГЕПАТИТА В:
Выздоровление.
Формирование вирусоносительства.
Переход в хроническую форму (10-15% случаев).
Далее развитие цирроза или рака печени.
Летальность около 1% вследствие ОПН.

ГЕПАТИТ В - ДИАГНОСТИКА
1) переливание крови, операции, инъекции, лечение у стоматолога, осмотр гинеколога в течение последних полугода до заболевания;
2) случайные половые связи за 2 —6 мес. до заболевания;
3) постепенное начало болезни с артралгиями, диспепсическими явлениями, нарастающей слабостью;
4) ухудшение самочувствия на фоне появившейся желтухи, продолжающееся увеличение печени и нарастание желтухи;

ГЕПАТИТ В - ДИАГНОСТИКА
ОАК – лейкопения, СОЭ близка к норме.
В моче - обнаружение уробилина, а позднее желчных пигментов.
При биохимическом исследовании крови:
более высокая активность аминотрансфераз АлАТ и АсАТ, чем при гепатите А;
нормальный показатель тимоловой пробы;
с появлением желтухи - повышается уровень общего билирубина в сыворотке крови;
протромбиновый индекс снижается преимущественно при тяжёлых формах до 0,4-0,5 и ниже.

ГЕПАТИТ В - ДИАГНОСТИКА
В сыворотке крови больных определяется HBsAg.
А также методом ИФА выявляют антитела к HBsAg.
В последние годы используется метод ПЦР, с помощью которого в сыворотке крови определяется вирусная ДНК.

ГЕПАТИТ В - ЛЕЧЕНИЕ
Обязательна госпитализация в инфекционную больницу.
Полупостельный режим.
Диета – стол № 5 по Певзнеру.
Обильное питьё до 2-3 л в сутки.

ГЕПАТИТ В - ЛЕЧЕНИЕ
Дезинтоксикационная терапия (кристаллоиды, коллоиды) с витаминами С и группы В.
Глюкокортикостероиды (преднизолон) – в тяжелых случаях.
Диуретики (лазикс).
Противовирусные препараты: группы интерферона (реаферон, интрон А).
В последние годы широко используются нуклеозидные противовирусные препараты (ламивудин, зидовудин, рибавирин).
Гепатопротекторы (карсил, легалон, рибоксин).
Проводят плазмаферез, гемосорбцию, гипербарическую оксигенацию.

ГЕПАТИТ В - ЛЕЧЕНИЕ
Выписка из стационара проводится при хорошем самочувствии, отсутствии желтухи, уменьшении размеров печени, улучшении лабораторных показателей.
Реконвалесценты находятся под диспансерным наблюдением в КИЗе поликлиники в течение 12 месяцев (клинико-лабораторное обследование проводится через 1 месяц после выписки - в стационаре, где лечился больной, а затем через 2 месяца в КИЗе и далее каждые 3 месяца в КИЗе поликлиники).
Реконвалесцентам вирусного гепатита В, в течение года после выписки из стационара, противопоказаны профилактические прививки, кроме иммунизации против столбняка и бешенства.
Нежелательно проведение плановых операций и применение каких-либо лекарственных средств.
Алкоголь на это время должен быть исключен полностью.
Женщинам не рекомендуется беременность.

ГЕПАТИТ В - ПРОФИЛАКТИКА
Тщательное o6следование всех доноров.
Применение медицинского и лабораторного инструментария одноразового пользования.
Строгое соблюдение правил обработки медицинских инструментов и оборудования.
Медицинские работники при проведении манипуляций, связанных с кровью или другими биожидкостями, должны работать в защитной спецодежде.

ГЕПАТИТ В - ПРОФИЛАКТИКА
Медицинские работники, контактирующие с кровью, подлежат обязательному обследованию на НВsAg и анти-HCV при поступлении на работу и далее не реже 1 раза в год.
Специфическая профилактика включает пассивную и активную иммунизацию.
Для пассивной иммунизации используется донорский иммуноглобулин.

ГЕПАТИТ В - ПРОФИЛАКТИКА
Активная иммунизация (вакцинация) проводится вакциной Энджерикс В, полученной методом генной инженерии.
Вакцина вводится согласно календарю профилактических прививок от 2006 года: первая вакцинация проводится в течение 24 ч после рождения ребенка, вторая – в возрасте 1 месяц, третья – в возрасте 5 месяцев.

ГЕПАТИТ В - ПРОФИЛАКТИКА
Тем, кто не получил вакцинацию в указанные сроки, вакцину вводят в 13 лет трижды: 0- 1- 6 мес.
Помимо плановых прививок вакцинации подлежат группы риска: медицинские работники, студенты-медики, больные, получающие повторные гемотрансфузии или находящиеся на гемодиализе и др.

ОСОБЕННОСТИ ГЕПАТИТА С
Гепатит С сходен по эпидемиологии с гепатитом В.
Ему свойствен парентеральный путь передачи инфекции, реже встречается половой и вертикальный.
Особенно распространен этот гепатит среди наркоманов.
Течение обычно легкое, однако после перенесенного острого гепатита С часто (более чем в 50 % случаев) формируется хронический гепатит, а далее цирроз печени или рак печени. А также формируется вирусоносительство.
Поэтому ВГС называют «ласковый убийца».
Лабораторная диагностика: определение антител к возбудителю (анти-HCV) с помощью ИФА и ПЦР (определение РНК вируса в крови).
Лечение и профилактика аналогичны ГВ.
Специфическая профилактика не разработана.

ЛЕЧЕНИЕ ГЕПАТИТА С
В 2016 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила гепатит С полностью излечимым заболеванием.
На 2020 год в мире доступны следующие виды и комбинации лекарственных препаратов прямого противовирусного действия для лечения гепатита С:
Софосбувир.
Даклатасвир.
Элбасвир и Гразопревир.
Глекапревир и Пибрентасвир.
Ледипасвир и Софосбувир.
Омбитасвир / Паритапревир / Ритонавир.
Омбитасвир / Паритапревир / Питонавир / Дасабувир.
Симепревир.
Софосбувир и Велпатасвир.
Софосбувир / Велпатасвир / Воксилапревир (комбинация не зарегистрирована в РФ).