Эритроциты. Гемоглобин

Эритроциты. Строение, количество, методики подсчета, функции.
Физиологический эритроцитоз, условия и механизмы его развития
Гемоглобин, строение, свойства, количество в крови, методики определения. Соединения гемоглобина и их физиологическое значение.
Цветовой показатель крови.
Гемолиз, его виды.
Регуляция эритропоэза.

Эритроциты. Строение, количество, методики подсчета, функции.

Форма и размеры эритроцитов
безъядерные клетки размером
≈7 – 7.8 мкм в д. (нормоциты)
толщина – 2 – 2.5 мкм, 1 мкм в центре
средний объем Э. 90 - 95 мкм3
Форма – способность проходить через капилляры
Количество эритроцитов:
♀ - 3,9–4,9х1012/л (4,2 – 5.4)
♂— 4,0–5,2х1012/л (4.6 -5.9)
стимуляция эритропоэза андрогенами
У жителей высокогорья – выше содержание Э.
Продолжительность жизни (время циркуляции в крови)
100–120 дней.

Форма двояковогнутого диска
деформируемость
наибольшая площадь поверхности по отношению к объёму,
максимальный газообмен между плазмой крови и Э.
Пойкилоцитоз –
любая другая форма Э
Анизоцитоз
разные размеры Э
>9 мкм — макроциты,
<6 мкм — микроциты.
При ряде заболеваний крови
изменяются размеры и форма эритроцитов,
снижается их осмотическая резистентность,
приводит к разрушению (гемолизу) эритроцитов.

а, б — дискоцит;
в — дискоцит с гребнем;
г — дискоцит с множественными выростами;
д — эритроцит в виде тутовой ягоды;
е — куполообразный эритроцит;
ж — сферический эритроцит (гладкий);
з — сферический эритроцит с выростами;
и — эритроцит в виде спущенного мяча;
к — дистрофически измененные эритроциты; ×3600.

Возрастные изменения эритроцитов
в первые часы жизни количество Э. повышено 6,0-7,0´1012/л
у новорождённых – м.б. анизоцитоз с преобладанием макроцитов, ↑ретикулоцитов,
к 10–14 суткам количество Э. достигает уровня взрослого и продолжает снижаться,
мин. - на 3–6‑м месяцах жизни (физиологическая анемия)
связано с уменьшением синтеза эритропоэтина в печени и началом его выработки в почках,
на 3–4‑м году жизни количество Э. снижено (ниже, чем у взрослого), - менее 4,5´1012.
содержание достигает нормы взрослого в период полового созревания.

Форма и функция Э.
Потеря ядра → неспособность к делению,
Дисковидная форма – ↑отношение поверхности к объему,
↑ скорость диффузии для газов и их поступление к Hb.
Не имеют органелл (теряют их при созревании):
утрата митохондрий – нет аэробного дыхания
предотвращает расход транспортируемого О2
Цитоплазма содержит
гемоглобин – транспорт газов,
карбоангидразу
катализирует реакцию CO2 + H2O↔H2CO3
играет роль в регуляции рН

Строение эритроцита
(a) размеры и форма эритроцита,
(b) эритроциты на кончике подкожной иглы для инъекций
а)

Строение мембраны Э.
бислой фосфолипидов, гликолипиды, холестерол,
периферические и интегральные протеины в бислое (более 100 видов)
мембрана легкодеформируема
результат взаимодействий между элементами цитоскелета (спектрин и анкрин) и мембрансвязанных молекул (гликофорины).

Эритроцитам присущи три основные функции:
транспортная функция Э
О2 и CО2,
аминокислоты, полипептиды, белки, углеводы,
ферменты, гормоны, жиры, холестерин, различные БАВ пр.,
защитная функция Э
роль в специфическом и неспецифическом иммунитете,
участие в гемостазе и фибринолизе,
являются носителями гепарина (антикоагулянт)
регуляторная функция
регуляция КОС крови, ионного состава плазмы и водного обмена
сохранение относительного постоянства состава плазмы
солей, белков (адсорбируют - отдают их в плазму)
содержат эритропоэтические факторы,
поступают при разрушении эритроцитов в костный мозг

Другие функции Э
под влиянием деформационного стресса в суженных сосудах выделяют АТФ
расслабление ГМК и расширение сосуда
деоксигенация гемоглобина → выделение Э. S-нитрозотиолов
дилатация сосудов в гипоксичных тканях → усиление притока крови к ним
участие в иммунном ответе
при разрушении микробами выделение Нв сопровождается выделением свободных радикалов
разрушение мембраны микробной клетки и уничтожение ее

Иммунологические свойства
Э. различаются структурой мембранных гликолипидов
антигенные свойства Э.
агглютинация при смешении крови с разными группами

Методы определения Э в крови
2. Автоматические анализаторы
полупроводниковый лазер для проточной цитометрии
по изменению угла отклонения лазера определяются размеры клеток в пробе
Микроскопический метод в камере Горяева
принцип: подсчет Э. в определенном кол-ве квадратов счетной сетки с пересчетом на 1 мкл крови.

2. Физиологический эритроцитоз, условия и механизмы его развития

Эритроцитоз – увеличение количества Э. в единице объема крови
Абсолютный (вследствие стимуляции костного мозга)
физиологический (на больших высотах, у спортсменов)
патологический (эритремия, болезни дыхания и кровообращения)
Относительный (уменьшение объема плазмы)
физиологический (сгущение крови после потери воды при потении и т.п.)
патологический (сгущение крови при диаррее, рвоте)

3. Гемоглобин, строение, свойства, количество в крови, методики определения. Соединения гемоглобина и их физиологическое значение

Гемоглобин
основной дыхательный пигмент и главный компонент эритроцитов, состоит из белковой части (глобина) и железосодержащей порфириновой части (гема).
Функции гемоглобина:
перенос кислорода (О2) из лёгких в ткани и транспорт углекислого газа (СО2) и протонов из тканей в лёгкие;
поддержание кислотно-основного равновесия крови
(буферная система, создаваемая гемоглобином, способствует сохранению рН крови в определённых пределах.

Строение молекулы гемоглобина
Группы
гема
α, β – субъединицы
глобина

Гемоглобин
В каждом Э. - около 280 млн молекул Hb
Состоит из
4 белковых цепей – глобинов:
две α и две β, γ, δ, ε, θ, ζ, в разных комбинациях
каждая цепь соединена с небелковой частью гемом, который присоединяет кислород к иону Fe2+ в центре
Формы гемоглобина в норме:
Гемоглобин взрослого (HbA): две α и две β 2 ,
около 2.5% HbA2 (две дельта цепи)
Гемоглобин плода (фетальный, HbF), содержит две гамма цепи
присоединяет О2 более прочно, чем HbA – условия для экстракции О2 из крови матери.

Типы* Hb на разных сроках развития организма, различающихся сродством к кислороду
Эмбриональные Hb (ε ‑ и ζ‑цепи) от 19‑дней, присутствуют в первые 3-6 мес беременности
Фетальный Hb (HbF - α2γ2) с 8g–36 нед. беременности и составляет 90–95% всего Hb плода (после рождения ↓)
Дефинитивные Hb – основные Hb взрослого (96–98% - HbA (A1,) – α2β2, 1,5–3% - HbA2 – α2δ 2).
*Известно более 1000 мутаций разных глобинов, значительно изменяющих свойства Hb

Аномальные формы гемоглобина
HbH - только β-цепи: транспорт O2 не эффективен.
HbM - MetHb, гетерозиготы - врождённая метгемоглобинемия, гомозиготы погибают до рождения.
HbS - мутация в 6‑м положении β‑цепи;
у гетерозигот серповидно-клеточные эритроциты (HbS от 20 до 45%, остальное - HbA, анемии нет),
у гомозигот - серповидно-клеточная анемия (HbS - 75‑100%, остальное - HbF или HbA2).
Hb Барта [Bart - пациент, у которого он впервые обнаружен] -гомотетрамер, встречающийся у раннего эмбриона и при α‑талассемии, не эффективен как переносчик O2.
HbF - основной Hb эритроцитов плода, имеет большее сродство к O2, чем HbА.
↑ при некоторых гемоглобинопатиях, гипопластических и витамин B12‑дефицитной анемиях, остром лейкозе, у жителей высокогорья.

Физиологические формы гемоглобина:
оксигемоглобин (HbO2) –
соединение гемоглобина с кислородом (О2),
содержится в артериальной крови (алый цвет);
восстановленный гемоглобин (HbH) –
гемоглобин, отдавший кислород тканям;
карбогемоглобин (HbCO2) –
соединение гемоглобина с углекислым газом (СО2),
содержится в венозной крови (темно-вишневый цвет).
а также в виде
гликозилированного Hb,
в ряде случае возможно присутствие карбоксигемоглобина и метгемоглобина.

Оксигемоглобин
в лёгких при высоком РO2
Hb + O2 = оксигемоглобин (HbO2),
в тканях при низком РO2
HbO2 - O2 → HbH (дезоксигенированный/восстановленный Hb)
для ассоциации и диссоциации O2 необходимо, чтобы атом железа гема был в восстановленном состоянии (Fe2+).

Метгемоглобин (MetHb) - содержит Fe3+;
прочно связывает O2 - диссоциация MetHb и O2 затруднена,
нарушения газообмена,
наследственный или приобретённый (д-е сильных окислителей - нитраты и неорганические нитриты, сульфаниламиды и местные анестетики (напр, лидокаин),
Карбоксигемоглобин – плохой переносчик О2
Hb в 200 раз легче связывается с монооксидом углерода СО (угарный газ), чем с O2,
образуя карбоксигемоглобин (O2 замещён CO)
Гликозилированный (гликированный) Hb (HbА1с)
это HbА (A1), модифицированный ковалентным присоединением к нему глюкозы (норма HbA1C 2,5 - 5,5: при СД 5,8 – 6,2% - это допустимо),
имеет худшее сродство к кислороду, чем обычный Hb.
при сахарном диабете ↑ в 2–3 раза

Гликозилированный гемоглобин – Hb, в котором молекула глюкозы конденсируется с
β-концевым валином β-цепи молекулы Hb
имеет прямую корреляцию с
уровнем глюкозы в крови,
интегрированный показатель компенсации углеводного обмена за последние 60-90 дней,
нормализация его уровня – через 4-6 нед. после достижения эугликемии,
ВОЗ (2002г.): определение HbA1c у больных СД 1 раз в квартал.
Уровень сосудистого риска в зависимости от уровня HbA1c

Содержание эритроцитов и гемоглобина
Концентрация гемоглобина
120—150 г/л для женщин и
130—160 г/л для мужчин
Физиологические причины различий у м. и ж.:
Андрогены – стимуляторы эритропоэза
Менструальные кровопотери у женщин репродуктивного возраста
Ht обратно пропорционален количеству жира (выше у женщин)
Кровь быстрее свертывается у мужчин
В коже у мужчин меньше сосудов
С эволюционной т. зр. – мужские особи чаще страдают от ран

Определение гемоглобина
цианметгемоглобиновый (гемиглобинцианидный)
взаимодействие с железосинеродистым калием (красная кровяная соль) → Hb окисляется в метгемоглобин (гемиглобин), который под влиянием CN-ионов образует окрашенный в красный цвет комплекс — цианметгемоглобин (гемиглобинцианид),
концентрацию цианметгемоглобина измеряют на фотоэлектрокалориметре и расчёт концентрации Hb производят по калибровочному графику.
Хотя основным референсным методом является цианидный комплекс, но в настоящее время большинство анализаторов используют бесцианидные реактивы в связи с токсичностью самого цианида.
Концентрация может измеряться в г/дл, ммоль/л или г/л

4. Цветовой показатель крови

О содержании в эритроцитах гемоглобина судят по цветовому показателю, или фарб-индексу (Fi, от farb - цвет, index - показатель) - характеризует насыщение Э. гемоглобином.
Fi - процентное соотношение Нв и Э.,
за 100% (или единиц) Нв условно принимают 166,7 г/л, а
за 100% эритроцитов - 5*10 /л.
Напр., если Нв и Э. равны 100%, то цветовой показатель равен 1.
В норме Fi 0,75 -1,0 (очень редко 1,1)
эритроциты называются нормохромными,
Если Fi менее 0,7 – гипохромные Э.,
Fi более 1,1 – гиперхромные Э.
↑объем эритроцита - выше концентрация гемоглобина.
Гипо- и гиперхромия встречаются лишь при анемиях.
Определение цветового показателя
дифференциальный диагноз при анемиях различной этиологии.

Цветовой показатель (ЦП) — степень насыщенности эритроцитов гемоглобином:
ЦП - процентное соотношение Нв и Э.:
за 100% (или единиц) Нв условно принимают 166,7 г/л,
за 100% эритроцитов - 5*10 /л.
Напр., если Нв и Э. равны 100%, то ЦП=1
0,90—1,10 — норма;
меньше 0,80 — гипохромная анемия;
0,80—1,05 — эритроциты считаются нормохромными;
больше 1,10 — гиперхромная анемия.
При патологических состояниях отмечается параллельное и примерно одинаковое уменьшение как количества эритроцитов, так и гемоглобина.

Уменьшение ЦП (0,50—0,70) бывает при:
железодефицитной анемии;
анемии, вызванной свинцовой интоксикацией.
Увеличение ЦП (1,10 и более) бывает при:
недостаточности витамина В12 в организме;
недостаточности фолиевой кислоты;
раке;
полипозе желудка.
Для правильной оценки цветового показателя нужно учитывать не только количество эритроцитов, но и
средний объём эритроцитов,
среднее содержание гемоглобина,
среднюю концентрацию гемоглобина в эритроците.

5. Гемолиз, его виды

Гемолиз
разрушение эритроцитов вследствие
внутренних дефектов клетки (напр., при наследственном сфероцитозе),
под влиянием разных факторов микроокружения
гемолитических ядов, холода, некоторых лекарственных веществ и др. факторов
содержимое клетки (Нв) выходит в плазму – лаковая кровь;
α- и β‑димеры Hb + гаптоглобин → печень – разрушение,
↓ общего количества циркулирующих эритроцитов
гемолитическая анемия.
в норме гемолиз завершает жизненный цикл эритроцитов
происходит непрерывно

Осмотический гемолиз (осмотическая резистентность Э.)
В искусственных условиях гемолиз эритроцитов
в гипотоническом растворе
для здоровых людей
мин. граница осм. резистентности: 0,42 - 0,48% NaCl,
полный гемолиз (макс. резистентность) 0,30 - 0,34% NaCl,
при анемиях границы мин. и макс. стойкости смещаются
в сторону ↑ концентрации гипотонического раствора.

Химический гемолиз
хлороформ, эфир и др. – разрушают мембрану Э.,
при отравлении уксусной кислотой,
яды некоторых змей (биологический гемолиз)
Механический гемолиз
при сильном встряхивании ампулы с кровью
при протезировании клапанов сердца и сосудов
при длительной ходьбе (маршевая гемоглобинурия) из-за травмирования эритроцитов в капиллярах стоп
Термический гемолиз
при размораживании эритроцитарной массы
Иммунный гемолиз
при переливании несовместимой крови
причина анемий,
гемоглобинурия.

6. Нервная и гуморальная регуляция эритропоэза

«эритрон» - ввел английский терапевт Касл
масса эритроцитов, находящихся в циркулирующей крови, в кровяных депо и костном мозге.
разрушение эритроцитов осуществляется преимущественно макрофагами за счет «эритрофагоцитоза»
продукты разрушения и в первую очередь железо используются на построение новых клеток.
эритрон является замкнутой системой, в которой в условиях нормы количество разрушающихся эритроцитов соответствует числу вновь образовавшихся

Развитие Э. - в капиллярах красного костного мозга,
ретикулоцит вымывается в кровоток - за 35 - 45 ч в молодой эритроцит – нормоцит
в норме в крови не более 1- 2% ретикулоцитов
Регуляция эритропоэза
железо (12-15 мг в с)
при разрушении эритроцитов, из депо,
с пищей и водой,
всасыванию способствует аскорб.к-та (Fe3+ в Fe2+)
медь
принимает участие в синтезе гемоглобина
при недостатке Э. созревают лишь до ретикулоцита
способствует включению железа в структуру гема,
B12 и фолиевая кислота
принимают участие в синтезе глобина,

другие витамины группы В,
все гормоны, регулирующие обмен белков (СТГ, Т3,4.) и кальция (паратгормон, тиреокальцитонин),
Андрогены - ↑ эритропоэз, эстрогены – тормозят
раннедействующие гемопоэтические ростовые факторы
интерлейкины, ФНО, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор (ГМ-КСФ)
по мере дифференцировки в реакцию вступают
позднедействующие гемопоэтические ростовые факторы и
эритропоэтин.

Основное место синтеза эритропоэтинов – почки,
а также печень, селезенка, костный мозг,
эритропоэтической активностью обладают полипептиды Э.
Функции эритропоэтинов:
ускорение и усиление перехода стволовых клеток костного мозга в эритробласты;
увеличение числа митозов клеток эритроидного ряда;
исключение одного или нескольких циклов митотических делений;
ускорение созревания неделящихся клеток — нормобластов, ретикулоцитов.

Гомеостаз эритроцитов
Механизм отрицательной обратной связи:
Гипоксемия – индукция эритропоэза – ликвидация гипоксии – снижение уровня эритропоэза
Причины гипоксемии:
кровопотеря
снижение парциального давления О2 в атмосфере (горы)
аэробная физическая нагрузка
патология органов дыхания, кровообращения
У горцев Э. – 7- 8 х 1012/л.
у тренированных спортсменов Э. – 6.5 х 1012/л

Гипоксемия
↑ транспорта О2
↑эритроцитов
ускорение
эритропоэза
сигнал почкам и печени
стимуляция красного костного мозга
секреция
эритропоэтина

Механизмы эритропоэза
почки
эритропоэтин
Костный мозг
кровь
Низкое РО2
в тканях

Изменение уровня эритропоэза с возрастом в различных костях тела
Позвонки
Грудина
Ребра
бедро
б/берц кость
Возраст, годы
Насыщенность клетками, %

Жизненный цикл эритроцитов
тонкий
кишечник
аминокислоты, Fe, В12,
фолиевая кислота
эритропоэз
в кр. костном мозге
эритроциты
циркулируют в крови 120 дней
разрушение Э. в печени и селезенке
фагоцитоз
клеточных
фрагментов
деградация гемоглобина
гем
глобин
гидролиз на
свободные
аминокислоты
железо
потери при травмах, менстр.и т.д.
депо
биливердин
↓
билирубин
↓
желчь
↓
фекалии
Реути-
лизация

Обмен железа
Железо – ключевой элемент для синтеза гемоглобина
Различают
клеточное железо,
внеклеточное железо и
железо запасов
Суточные потери железа:
мужчины – до 0.9 мг с мочой, фекалиями
женщины - до1.7 мг/с (с мочой, фекалиями, при менструациях)
Суточная потребность в железе - 5 - 20 мг/день
беременные - 20 - 48 мг/д, особенно в последние 3 месяца
Пищевое железо поступает в 2 формах:
Окись железа (Fe3+)
Двухвалентное железо (Fe2+).

Клеточное железо – значительная часть,
участвует во внутреннем обмене железа
входит в состав гемсодержащих соединений (гемоглобина, миоглобина, ферментов, например, цитохромов, каталаз, пероксидазы), негемовых ферментов (например, НАДН–дегидрогеназы), металлопротеидов (например, аконитазы).
Внеклеточное железо
свободное железо плазмы и
железосвязывающие сывороточные белки - участвуют в транспорте железа
трансферрин,
лактоферрин
Железо запасов - преимущественно в печени, селезёнке и мышцах
включается в обмен при недостаточности клеточного железа.
в виде двух белковых соединений
ферритина (в гепатоцитах, макрофагах костного мозга и селезёнки)
гемосидерина (в клетках Купффера печени и макрофагах костного мозга)

Источники железа
поступление с пищей и
разрушенные эритроциты
при помощи трансферрина поступает в эритробласты красного костного мозга (около 90%),
часть этого железа (10%) запасается в составе ферритина и гемосидерина.
Дефицит железа
когда потери превышают 2 мг/сут.
развивается самая распространённая анемия - железодефицитная,
анемия вследствие абсолютного снижения ресурсов железа в организме.

Причины развития дефицита железа
снижение поступления железа в организм вследствие
общего голодания,
значительного уменьшения в рационе продуктов питания, содержащих железо,
нарушения всасывания железа в ЖКТ (нарушение всасывания Fe2+ развивается при хронических гастритах, энтеритах, резекциях желудка и особенно тонкой кишки).
увеличение потерь железа при хронических, повторных кровопотерях
возрастание расхода железа организмов
при беременности и
вскармливании ребёнка (за этот период теряется в общей сложности более 800 мг железа)

Обмен железа
В желудке Fe3+ → Fe2+
↓
Гастроферритин + Fe2+
(всасывается в тонком кишечнике)
↓
в крови: Fe2+ + трансферрин
↓
транспорт к костному мозгу, печени и другим тканям
↓
- синтез Hb; в мышцах - миоглобина;
- во всех тканях формирование цитохоромов (электрон-
транспортные молекулы в митохондриях),
- печень – синтез апоферрина + Fe2+ = депо Fe в виде
ферритина

1) поступление смеси
Fe3+ и Fe2+
2)HCl превращает
Fe3+ в Fe2+
гастроферритин
3) присоединение Fe2+
к гастроферритину
4)гастроферритин
транспортирует Fe2+ в тонкий
кишечник и выделяет
его для всасывания
трансферрин
плазма крови
5) в крови Fe2+
присоединяется
к трансферрину
6) в печени часть
трансферрина
выделяет Fe2+
для депон-я
Ферритин
апоферритин
7) Fe2+ присоединяется
к апоферритину
в целях депонирования
8) восстановленный трансферрин
распределяется между органами,
где Fe2+ используется в синтезе Hb и миоглобина
Пути всасывания, транспорта и использования Fe

Деструкция эритроцитов и выведение гемоглобина
селезенка
костный
мозг
печень
Вновь
используется
костным
мозгом
или
накапливается
в селезенке
и печени
конъюгированный билирубин
секреция желчью
экскреция с калом
и мочой
Свободный,
неконъюгированный
билирубин
глобин
Гем
гемоглобин
железо
аминокислоты
(на реутилизацию)

Красные клетки крови - эритроциты
перенос О2 от легких к тканям
регуляция синтеза – эритропоэтин, Fe, В12,, фолаты
ср. продолж. жизни 120 дн.
разрушаются в селезенке,
продукты их деградации –Fe, аминокислоты - в рецикле эритропоэза
Молекула гема, выделяющаяся при разрушении Э., превращается в билирубин и транспортируется в печень, где восстанавливается в водорастворимую форму и выводится с желчью
железо пищи
циркулирующие
эритроциты
костный
мозг
ферритин
плазмы
абсорбированное
железо
печень
Запасы
ферритина
селезенка
старые Э.

Анемия
состояние, при котором Э. и Hb снижены относительно нормы
Hb <100 г/л,
Э <4,0´1012/л,
железо сыворотки крови <14,3 мкмоль/л).\

Последствия анемии
Гипоксия тканей:
Сонливость
Бледность кожи
Некрозы мозга, сердца почек
Снижение осмоляльности крови
Выход жидкости из кровеносного русла в межклеточные пространства (отеки)
Снижение вязкости крови
Снижение резистентности кровотоку – учащение сердцебиений, сердечная недостаточность
Падение АД из-за снижение ОЦК и вязкости

ФОЛИЕВАЯ КИСЛОТА И ВИТАМИН B12
При массовом образовании новых клеток крови активно синтезируется ДНК
для этого необходимы
витамин B12 и
фолиевая кислота
фолаты и витамин B12 поступают с пищей и всасываются в тонком кишечнике.

Витамин В12
для всасывания B12 в кишечнике необходим (внутренний) фактор Касла (ФК),
синтезируется париетальными клетками желудка
защищает его от разрушения ферментами
ФК+B12 + Ca2+ взаимодействует с рецепторами энтероцитов
витамин B12 поступает в клетку, а
внутренний фактор высвобождается
отсутствие внутреннего фактора приводит к развитию анемии.
транспорт витамина B12
B12 с помощью транскобаламина II (из энетроцитов) - в печень (депо) и костный мозг, где B12
B12 деметилирует фолаты, предотвращая их выход из клеток;
участвует в синтезе ДНК)
дефицит витамина В12
встречается редко;
м.б. у младенцев, матери которых строгие вегетарианки,
Нарушение всасывания при гельминтозах (дифиллоботриоз)

Фолиевая кислота
Фолаты в качестве кофермента участвуют в синтезе пуриновых и пиримидиновых оснований
Алиментарный дефицит
редко;
м. б. при вскармливании ребенка кипячёным или козьим молоком
нарушение всасывания при синдроме мальабсорбции (болезнь Крона, целиакия) – поражение тонкого кишечника.
Повышенная потребность в фолатах
при усилении метаболических процессов (беременность, хронический гемолиз, злокачественные новообразования).
Нарушения метаболизма фолатов
вызывают некоторые противосудорожные препараты (фенитоин и фенобарбитал).

Патология эритроцитов
Нарушение баланса продукции (эритропоэз) и разрушения эритроцитов –
избыточное (полицитемия) или
недостаточное количество красных клеток крови и/или гемоглобина (анемия)

Первичная полицитемия (polycythemia vera) - злокачественная опухоль эритроидного ряда
эритроцитоз до 11 млн/дл
гематокрит – выше 80%
2. Вторичная полицитемия - вызвана другими причинами
Эритроцитоз – 6 -8 млн/дл
Причины: дегидратация, курение, воздушные поллютанты, эмфизема, физическая перетренированность, высокогорье, другие причины, ведущие к гипоксемии и стимулирующие синтез эритропоэтина
Опасности полицитемии:
Повышение ОЦК (в два раза при истинной полицитемии)
Повышение АД
Увеличение вязкости крови (возможно в три раза)
Как результат – увеличение нагрузки на сердце
Хр. полицитемия – риск эмболии, инсульта, сердечной недостаточности
Одна из причин смерти при эмфиземе и другой легочной патологии

Типы и причины анемии
Анемия в результате недостаточного эритропоэза
Нарушения питания
железодефицитная анемия
фолиево-дефицитная, В12 или С- дефицитная
пернициозная А. (дефицит внутреннего фактора в желудке из-за атрофии слизистой → нарушение всасывания В12 в тонком кишечнике → не эффективны препараты per os)
2. Почечная недостаточность (↓ секреции эритропоэтина)
3. Возрастная А.
гипо-атрофия почек
дефицит питания
недостаточная физическая нагрузка

Три основные причины анемии
Недостаточный эритропоэз или синтез гемоглобина
Геморрагии
Гемолиз эритроцитов

Типы и причины анемии
Анемия в результате недостаточного эритропэза
Повреждение миелоидной ткани (гипопластическая и апластическая1 А.)
Радиация
Вирусная инфекция
Аутоиммунные заболевания
Лекарственные или другие отравления (ртуть, иприт, бензин и др.)
1 - некрозы тканей, потемнение кожи, смерть в течение года
Геморрагические А. (вследствие интенсивных кровотечений)
Травма, гемофилия, менструации, язвы, разрыв аневризмы и др.
Гемолитические А. (вследствие разрушения Э.)
Токсины грибов, змей, других ядов
Реакции на лекарства (напр., пенициллин)
Малярия
Серповидно-клеточная А. (наследственный дефект гемоглобина)
Гемолитическая болезнь новорожденных (резус-конфликт мать-плод)

Серповидно-клеточная анемия. Талассемия
Наследственный дефект гемоглобина
Чаще среди африканцев и жителей Средиземноморья (одна из причин – распространенность малярии и поражение паразитом клеток красного ростка)
Рецессивная аллель – модификация структуры гемоглобина (HbS вместо HbA отличается аминокислотой валином вместо глютаминовой кислоты)
Гомозиготы страдают СКА
Гетерозиготы отличаются более легким течением
Если оба родителя – носители – у ребенка в 25% шанс стать гомозмготным и заболеть
Без лечения дети редко доживают до 2 лет
При качественном лечении – часть доживает до 50 лет

Серповидно-клеточная анемия. Талассемия
Патогенез
HbS плохо связывается с О2
При низкой концентрации О2 – гемоглобин полимеризуется, образуя гель и эритроциты принимают вытянутую форму с острыми концами
Серповидные Э. клейкие, агглютинируют и закупоривают мелкие сосуды, вызывая боль из-за ишемии
Нарушение циркуляции – сердечная или почечная недостаточность, инсульт, ревматизм, паралич
Гемолиз → анемия – гипоксемия → смертельная положительная обратная связь: стимуляция кроветворения (в том числе в костях черепа - его увеличение и уродливость)
Селезенка – возвращается к гемопоэзу, увеличивается в размерах и фиброзхируется