Болезнь Рандю-Ослера-Вебера (Наследственная геморрагическая телеангиоэктазия)

Определение
Болезнь Рандю-Ослера-Вебера – наследственное заболевание, характеризующееся трансформацией мелких сосудов в множественные телеангиоэктазии (локальные расширения сосудов) вследствие их структурной неполноценности и проявляющееся кровоточивостью (геморрагиями)
Коагуляционный и тромбоцитарный гемостаз не нарушены

Этиология и патогенез
Недостаточно изучены
Заболевание относится к нейрокожным синдромам (факоматозам)
Наследуется по аутосомно-доминантному типу
За развитие болезни отвечают 2 гена:
ген, ответственный за эндоглин (ENG), располагается на хромосоме 9q33-q34 и контролирует выработку встроенного мембранного гликопротеина, который экспрессируется на эндотелиальных клетках сосудов
ген, ответственный за активиноподобный рецептор для фермента киназы-1 (ALK1), расположен на хромосоме 12q13 и относится к группе трансформирующих факторов роста b

Этиология и патогенез
Мутация этих генов, участвующих в восстановлении тканей и ангиогенезе, приводит к следующим патологическим процессам:
развитию дефектов соединений, дегенерации эндотелиальных клеток, слабости периваскулярной соединительной ткани → дилатации капилляров и посткапиллярных венул, патологической васкуляризации, проявляющейся телеангиоэктазиями и артериовенозными шунтами
потеря мышечного слоя и нарушение эластического слоя сосудов может приводить к образованию аневризм

Гистологическая картина
Неправильной формы синусообразные расширения сосудов, истончённые стенки которых образованы эндотелиальными клетками и рыхлой соединительной тканью
Как проявление мезенхимальной дисплазии сочетается с другими наследственными аномалиями коллагеновых структур, с болезнью Виллебранда и другими тромбоцитопатиями
Болезнь Рондю-Ослера в сочетании с системной склеродермией

Кровоточивость
Кровоточивость связана с малой резистентностью и легкой ранимостью сосудистой стенки в местах ангиоэктазии, а также с слабой стимуляцией агрегации тромбоцитов и свертывания крови в этих участках (хотя показатели гемостаза в целом не изменены)

Клиническая картина
Преобладают рецидивирующие кровотечения из телеангиоэктазий, расположенных в полости носа
Реже кровоточат телеангиоэктазии на кайме губ, слизистых оболочках ротовой полости, глотки, желудка, мочевыводящих путей
Число телеангиоэктазий и кровотечений нарастает в период полового созревания и к 20-30 годам
При наличии артериовенозных шунтов – одышка, цианоз, гипоксический эритроцитоз (вторичная полицитемия)

Клиническая картина
Рентгенологически – в легких единичные округлые или неправильной формы тени, нередко ошибочно принимаемые за опухоли (!!!)
Возможно сочетание с пролабированием створок клапанов сердца, гипермобильностью суставов, вывихами и другими мезенхимальными нарушениями и с дефицитом фактора Виллебранда – синдром Квика
Возможно развитие портальной гипертензии и цирроза печени
Преходящие ишемические атаки, тромботические (эмболические) инсульты

Телеангиоэктазии
Красные или пурпурные образования, слегка поднимающиеся над уровнем кожи, появляются чаще на слизистой оболочке носа и рта, губах, коже лица, груди, живота и конечностей
Величина колеблется от булавочной головки до 2-3 см
Бледнеют при надавливании

Типы телеангиоэктазий
Ранний – в виде пятнышек неправильной формы
Промежуточный – в виде сосудистых паучков
Поздний (узловатый) – в виде ярко-красных круглых или овальных узелков диаметром 5-7 мм, выступающих над поверхностью кожи или слизистой оболочки
Ранний
Поздний (узловатый)
Промежуточный

Диагностические критерии
Семейный характер заболевания
Телеангиоэктазии (раньше появляются на губах, крыльях носа, щеках, над бровями, на внутренней поверхности щек, языке, деснах, слизистой оболочке носа)
Чаще манифестирует носовыми кровотечениями (склонными к рецидивированию)
Упорные, иногда смертельные кровотечения, наблюдаются из телеангиоэктазий дыхательной, мочеполовой систем, ЖКТ
Сопутствующий дефицит фактора Виллебранда
Развивающийся с течением времени цирроз печени
Интегральные тесты коагулограммы в норме (необходимо определение фактора Виллебранда)
Отсутствие нарушений тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза

Профилактика
Избежание травматичности слизистых оболочек в местах расположения ангиом
Смазывание слизистой полости носа ланолином
Предупреждение и лечение ринитов и других воспалительных процессов слизистых оболочек
Противопоказан прием аспирина!!! – нарушает функцию тромбоцитов
Ограничить употребление острой пищи, прием алкоголя – усиливают кровоточивость
Полноценный сон, отсутствие эмоционального перенапряжения, оптимальные физические нагрузки

Лечение
Для остановки кровотечения – орошение раствором тромбина, аминокапроновой кислоты, адроксон внутримышечно
Тампонада носа – по показаниям (щадящая!!!)
Прижигания слизистой – не предупреждают повторных кровотечений, могут способствовать их учащению
Локальное воздействие лазером на кровоточащие сосуды, криотерапия жидким азотом
При частых, обильных кровотечениях – хирургическое лечение (иссечение участков слизистой с расположенными в них телеангиоэктазиями, перевязка приводящей артерии)

Случай клинической диагности атипичной формы болезни Рандю-Ослера-Вебера
Больная В., 45 лет
Госпитализирована в Волоколамскую ЦРБ с диагнозом: «Спонтанное субарахноидальное кровоизлияние»
Диагноз подтвержден данными спинномозговой пункции
На 10 сутки заболевания, на фоне адекватного лечения, развилось кишечное кровотечение – остановлено консервативными методами
На 12 сутки заболевания – слабость в правых конечностях, нарушение речи, при КТ-головного мозга выявлен гиподенсивный очаг паравентрикулярно в левой гемисфере
В клиническом анализе крови: эритроциты – 2,99х1012/л, гемоглобин – 90 г/л

Случай клинической диагности атипичной формы болезни Рандю-Ослера-Вебера
Установлен диагноз: «Спонтанное субарахноидальное кровоизлияние, осложненное ангиоспазмом и инфарктом головного мозга в бассейне левой средней мозговой артерии в виде умеренного правостороннего гемипареза фациобрахиального типа. Состоявшееся кишечное кровотечение. Постгеморрагическая анемия легкой степени», продолжено дифференцированное лечение субарахноидального кровоизлияния с учетом ангиоспазма и инфаркта головного мозга
На 13 сутки заболевания при УЗДГ, дуплексном сканировании МАГ в бассейне ЛСМА лоцированы выраженные турбулентные потоки со значительным снижением пульсового индекса (признаки артерио-венозной мальформации)
На 17 сутки заболевания кишечное кровотечение повторилось, остановлено консервативными методами
В клиническом анализе крови: эритроциты – 2,49х1012/л, гемоглобин – 74 г/л.
На следующий день выполнена колоноскопия, выявлен дивертикулез левых отделов толстой кишки, признаки состоявшегося кровотечения из неустановленного источника, расположенного в нисходящей ободочной кишке

Случай клинической диагности атипичной формы болезни Рандю-Ослера-Вебера
На фоне гемостатической терапии на 19 сутки во время дефекации вновь развилось кишечное кровотечение
На 20 сутки выполнена операция: лапаротомия, устранение кровотечения из дивертикула селезеночного угла толстой кишки (прошит и лигирован сосуд с тромбом на дне дивертикула)
После гемотрансфузии, на следующий день после операции, в клиническом анализе крови: эритроциты – 2,62х1012/л, гемоглобин – 76 г/л
На 22 сутки заболевания возник рецидив кишечного кровотечения, выполнена операция: релапаротомия, иссечение опухоли тощей кишки
При гистологическом исследовании оказался очаг эктопии поджелудочной железы

Случай клинической диагности атипичной формы болезни Рандю-Ослера-Вебера
На 26 сутки заболевания больная пожаловалась на внезапно возникшую резкую головную боль, затем – утрата сознания
АД достигало 210/100 мм рт. ст.
В экстренном порядке выполнена КТ-головного мозга, выявлена внутримозговая гематома в левой лобной доле объемом 23,5 куб. см, пангемовентрикулез
Состояние больной стремительно ухудшалось
Учитывая 4 эпизода кишечного кровотечения и 2 эпизода внутримозгового кровоизлияния высказано предположение о наличии у больной болезни Ослера-Рандю-Вебера (при отсутствии классических кожных проявлений и сведений о наличия заболевания у близких родственников)
На 30 сутки заболевания наступил летальный исход

Случай клинической диагности атипичной формы болезни Рандю-Ослера-Вебера
При патолого-анатомическом исследовании умершей болезнь Ослера-Рандю-Вебера была подтверждена
Особенностью случая явилась преимущественная локализация аномальных сосудов в желудочно-кишечном тракте (тощей и ободочной кишке) и головном мозге
Заболевание осложнилось спонтанным субарахноидальным кровоизлиянием, инфарктом левого полушария головного мозга, паренхиматозно-вентрикулярным кровоизлиянием в левом полушарии головного мозга вследствие разрыва артериовенозной мальформации
Из сопутствующией патологии выявлены дивертикулез толстой кишки, эктопия ткани поджелудочной железы в стенке тощей кишки, хронический гепатит неустановленной этиологии, жировой гепатоз
Непосредственной причиной смерти больной послужил отёк головного мозга с вклинением ствола в большое затылочное отверстие

Материалы патологоанатомического вскрытия
Телеангиоэктазии в стенке кишки

Материалы патологоанатомического вскрытия
Пангемовентрикулез