Өңеш рагы

ЖОСПАР
1. Анықтамасы, этиологиясы
2. Жіктелуі
3. Даму сатылары
4. Клиникалық белгілері
5. Диагностикасы
6.Емі

Өңеш рагы — қатерлі, тіндер мен мүшелерді бұзып-жарып өсетін, өңешті тарылтатын, ыдырататын, метастаз беретін, ауыр интоксикация және прогрессивті түрде кахексиямен көрінеді.
Өңеш рагының этиологиясы:
Шылым шегу және алкогольді ішімдіктерді пайдалану
Сүйегі майда балықтарды және мұздалған қатты еттерді жиі қабылдау
Өте ыстық сусындар мен тағамдарды қабылдау кезінде;
Баррет өңеш
Химилық фактор әсері;
Физикалық фактор әсері- иондалған сәуле.
Созылмалы өңеш аурулары химиялық күйіктен кейінгі тыртықтану, кардии ахалазиясында, рефлюксті-эзофагит;
Теміржетіспеушілік анемия;
Пламмер –Винсон ауруында

Өңеш рагының классификациясы (жіктелуі):
І.Ісіктік процестің таралуына байланысты:
Өңеш-жұтқыншақтық.
Мойындық.
Жоғары кеуделік бөлім. Ретро-бифуркациялық.
Субаортальды.
Ортаңғы кеуделік бөлім
Диафрагама үсті бөлім
Диафрагмальды бөлім.
Абдоминальды бөлім.
II. Макроскопиялық белгісі бойынша:
Жаралы рак
Түйінді рак
III.Гистологиялық көрінісі бойынша:
Жалпақжасушалы (түлейтін,түлемейтін)
Аденокарцинома
ІV.Таралуы бойынша:
Лимфогенді
Гемотогенді

Өңеш рагының даму сатысы
I Өсу кезінде түйіннің көлемі 3 см-ден аспайды,сырқат кілегейлі қабықшада дамиды,лимфа түйіндерінде метастаз жоқ.
II Өсу сатысы. Ісік бұлшық етке жетеді де метасдар бермейді(ІІ А),көлемі 5 см-ге дейін барады.Лимфа бездерінің бір-екеуінде метастаздар бар(ІІ В)
III Өсу сатысы. Ісіктің көлемі 5 см-ден асып, мүше қабырғасының түгел жарақаттануы,лимфа бездерінің метастазы көп болуы III .
IV Өсу сатысы. Ісік сау мүшелерге тараса(4А) лимфа бздерінің метастаздан қозғалмай қалуы, алыс мүшелердің жарақаттануы.

Клиникалық белгілері
Жалпы клиникалық белгілері:
Салмақ жоғалту, кахексия. Жалпыәлсіздік, Анемия.
Негізгі клиникалық белгілері:
Дисфагия – тағамның өңештен қиналып жүруі. Дисфагияның бес сатысын ажыратамыз:
I кезең – барлық тағам өтеді, бірақ қатты тағамды жұту жағымсыз сезімдер байқалады(қыжылдау, жырылулар, кейде ауырсыну).
II кезең – қатты тағамдар өңештен өтпей тұрып қалатындықтан сумен бірге ішеді.
III кезең –қатты тағам өтпейді.Науқас суйық және жартылай суйық тағаммен қоректенеді.

IV кезең – өңештен тек сұйықтық ғана өтеді.
V кезең –толық өңеш өтімсіздігі. Науқас жұтыну барысында сілекей өтпейді. Тағамды қабылдау кезінде регургитация байқалады, ауыздан жағымсыз иістің шығуы. Гиперсаливация, сілекейдің көп бөлінуі.
Одинофагия- тамақтың өңештен өту кезіндегі ауру сезімі
Жергілікті ауру сезімі,ауыздан сасық иістің шығуы,сілекейдің көбеюі,тағамның кері шығуы,күйдіру,тәбеттің төмендеуі
Екіншілік клиникалық белгілер: Дауыстың өзгеріп,қарлығуы. Горнер триадасы (миоз, псевдоптоз, эндофтальм). Жергілікті лимфа түйіндерінің ұлғаюы. Брадикардия. Жөтел ұстамалары, ентігу. Құсу.

Диагностикалау
ЖҚА БХА. ЖЗА.
Инструментальды зертеу әдісі.
Эзофагогастродуоденоскопия.
Эндосонография (Эндо-УЗИ).
Өңешті Рентгенологиялық зерттеу.
Өңеш биопсиясы.
Қосымша зерттеу әдісі.
Компьютерлік томография.
Лапароскопия
Фибробронхоскопия.
Іш қуысы УДЗ - сы

Өңешті Рентгенологиялық зерттеу

Өңештің Эндофитті ісігі

Асқынулары
Қан кету
Өңеш бронхтағы және өңеш кеңірдектегі тесіктер
Орталық кеуде қуысы қабынады немесе сығылады,қысылады

Емі:
Хирургиялық ем –эзофагэктомия (Льюис әдісі)
Сәулелі терапия
Оперативті ем жолдары:
Льюис әдісі: Ішті жарады,іш қуысындағы мүшелердің жағдайын тексереді.
Асқазанды жоғары кеуде қуысына көтереді,олүшін диафрагмадағы өңеш тесігін кеңейтіп,сол жерден өткіузге даярлайды.

Гарлок әдісі: солжақтың VІІ қабырға аралығынан кеуде қуысы жарылады,өңештің ортаңғы бөлігіжарақаттанған жержен сылынады да , қалған өңеш қалдығы және диафрагма тесігі арқылы жоғары көтерілген асқазан бір-бірімен тігіледі.
Савиных әдісі: іш қуысы жарылады,диафрагма кесіледі.Өңештің ортаңғы бөлігі іш қуысыарқылы жолмен сылынады да жоғарғы бөлігі мойын арқылы ортаңғы кеуде қуысында жіңішке ішекпен жалғасады.
Гаврилиу әдісі: асқазанның үлкен иінінен түтікше жасалынады. (ұзындығы кардий аймағынан басталып асқазан түбіне дейін, яғни пилорусқа сәл жетпей қалады) сөйтіп асқазанның қашық жері диафрагма тесігі арқылы өткізіп, өңеш қалдығымен бір-бірімен қосылады.
Өңеш экстрипациясы: (сылынуы) екі кезеңге созылуы мүмкін; бірінші кезеңде іш қуысы жарылып, ондағы мүшелердің барлығы тексеріліп, асқазанды өңешпен қосуға даярлайды, сөйтіп 7-10 күннен соң екінші кезеңде оң жақтан кеуде қуысы жарылып, өңеш сылынады, содан кейін асқазан-өңеш немесе өңеш-ішек пластикасы орындалады.
Саулелі әдісі: қазіргі таңда да кеңінен қолданыс тауып жүр.Емнің нәтижиесі жеткіліксіз.

Сәулелендіру тәсілдері
Дистационды – тері арқылы
Жанаспалы – брахитерапия – сәуле көзі өңеш қуысымен байланысады және ісікке тікелей әсер етеді
Аралас

Хирургиялық
Резекция – өңештің ісікпен зақымдалған жері алынады.
Экстирпация – зақымдалған мүшені (өңешті) толығымен алып тастау.
Өңеш қуысының реканализациясы – лазер арқылы іскті алып тастап өңеш қуысын қалпына келтіру.
Өңешті стендтеу – дисфагияның дамуын тоқтатады.
Трансхитиальды алып тастау – мойынның сол жағынан және эпигастриден тесу арқылы өңешті алып тастау

Қорытынды
Өңеш рагы ісік аурулардың ішіндегі ең өзекті әлемдік мәселерлердің бірі.Осы аурумен ауырған науқастардың 70-80% өліммен аяқталады.Бастапқы сатысында анықталған жағдайда ем нәтижиелі. «Ауырып ем іздегенше, ауырмайтын жол ізде» дегендей Салауатты өмір салтын сақтаңыздар.

Асқазан рагы
АСҚАЗАН – көкет астында колба тәрізді түбі кең, ұлтабьарға шығар жері тарлау, 2/3 бөлігі бел омыртқаның сол жағында орналасқан дене мушесі.
Асқазан үш бөліктен турады:
ПРОКСИМАЛДЫҚ
өңештің асқазанға қосылған бөлікшесі
асқазан кумбезі
субкардиалдық болікше
2) Асқазан денесі
3) Дистальды немесе антральды бөлігі

Асқазан анатомиясы

АСҚАЗАН РАГЫНЫҢ ЖИІЛІГІ
ҚР-да асқазан рагы онкологиялык сырқаттанушылық және өлімдік көрсеткіште екінші орында тұр.
Әйелдерге қарағанда ерлер арасында сырқаттанушылық 2 есе жоғары.
Жоғарғы ауырлық көрсеткіш: Павлодар(22.5)
Ақмола(22,1)
Қостанай(19,9)
Қарағанды(20,2)

АСҚАЗАН РАГЫНЫҢ ПАЙДА БОЛУЫНА СЕПТІГІН ТИГІЗЕТІН ФАКТОРЛАР:
Дурыс тамактанбау.
Темеки шегу
Хеликобактер пилори
Эпштейн – Барр 2-16%
Тұқым қуалаушылық 10%
Геогидрохимиялық жағдайлар
Радиация т.б.

Асқазаннын гистологиялық құрылымы

Асқазанның құрылысы

Асқазанның қандануы:
1 - Aorta abdominalis, 2 - Tr. coeliacus, 3 - A. gastrica sin., 4 - A. hepatica communis, 5 - A. gastrica dext., 6 - A. lienalis, 7 - A. gastroepiploica dext., 8 - A. gastroepiploica sin., 9 - A. phrenica inf.

КРОВОСНАБЖЕНИЕ ЖЕЛУДКА

АСҚАЗАН РАК АЛДЫ АУРУЛАРЫ:
атрофиялық гастрит
ахлоргидрия ( 4-5 рет жиілікте) гипертрофиялық гастрит
ішектік метаплазия
аденоматозды полиптер (10-20%)
пернициоздық анемия
созылмалы ойық жара
резекцияланған асқазан қалдығындағы
гастрит

Грибовидный
(полипозный) рак

Блюдцеобразный рак (15-20%)

Язвенно-инфильтративный рак (53,8%)

Диффузный рак
(5-10%)

ЭНДОФИТНЫЙ РОСТ
ЭКЗОФИТТІ ӨСУІ

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
ДИФФУЗНЫЙ ИНТРАМУРАЛЬНЫЙ РОСТ

ГИСТОЛОГИЯЛЫҚ ТҮРЛЕРІ:
АДЕНОКАРЦИНОМА: (папилярлық, тубулярлық, коллоидтық, муциноздық)
Сақина тәрізді жасушалы рак
Безді-жалпақ жасушалы рак
Пісіп-жетілмеген рак
Жіктелінбейтін рак

РАКТЫҢ ПІСІП ЖЕТІЛУ ДӘРЕЖЕСІ
Gx - ісіктің пісіп-жетілу дәрежесі анықталмаған.
G1 - жоғары дәрежеде пісіп-жетілген.
G2 - орта дәрежеде пісіп-етілген.
G3 - төмен дәрежеде пісіп-жетілген.
G4 - пісіп-жетілмеген анапластикалық рак.

АСҚАЗАН РАГЫНЫҢ ДАМУ САТЫСЫН ТNM ЖҮЙЕСІМЕН ЖІКТЕЛУІ (2002)
0 даму сатысы – Tis N0 M0 (carcinoma in sity); аймақтық лимфалық түйіндерде метастаз жоқ).
I ‘‘A’’ дау сатысы – T1 N0 M0 – ісік шырышты, шырыш асты қабатын зақымдаған, аймақтық лимфа түйіндерде метастаз жоқ.
I “В” даму сатысы - Т1 N1 M0 – ісік шырышты, шырыш асты қабатын зақымдаған, аймалық 1-6 лимфалық түйіндерде метастаз бар.
- T2a N0 M0 – ісік бұлшық еттік қабатты зақымдаған, аймақтық лимфа түйіндерде метастаз жоқ.
- T2b N0 M0 – ісік сірлі қабаттың астына жабысқан, аймақтық лимфа түйіндерде метастаз жоқ.

Асқазан рагының даму сатысын ТNM жүйесімен жіктелуі (2002)
II “A” даму сатысы – Т2 N0 M0 – ісік шырышты, шырыш асты, бұлшық етті қабатын зақымдаған, аймақтық лимфа түйіндерде метастаз жоқ.
II “В” даму сатысы – T1 N2 M0 – ісік шырышты, шырыш асты қабатын зақымдаған, аймалық 7-15 лимфалық түйіндерде метастаз бар.
- T2a/b N1 M0 – ісік шырышты, шырыш асты, бұлшық еттен өтіп сірлі қабатының астына жабысқан, аймақтық 1-6 лимфа түйіндерде метастаз бар.
- T3 N0 M0 – ісік асқазанның барлық қабаттарын зақымдаған, аймақтық лимфа түйіндерде метастаз жоқ.

III “A” даму сатысы – T2a/b N2 M0 – ісік шырышты, шырыш асты, бұлшық еттен өтіп сірлі қабатының астына жабысқан, аймақтық 7-15 лимфа түйіндерде метастаз бар.
T3 N1 M0 – ісік асқазанның барлық қабаттарын зақымдаған, аймақтық 1-6 лимфа түйіндерде метастаз бар.
T4 N0 M0 – ісік асқазанмен іргелес ағзалар мен тіндердіу зақымдаған, аймақтық лимфа түйіндерде метастаз жоқ.
III “В” даму сатысы - T3 N2 M0 – ісік асқазанның барлық қабаттарын зақымдаған, аймақтық 7-15 лимфа түйіндерде метастаз бар.
IV даму сатысы – кез келген Т, кез келген N, алшақ дене мүшелерінде метастаз бар.
Асқазан рагының даму сатысын ТNM жүйесімен жіктелуі (2002)

Асқазан рагының клиникалық белгілері;
Жалпы симптомдар - немесе А.И. Савскийдің «кішірігім белгілері» - әлсіздік, жабырқау, жүдеу, тәбетсіздік.
Жергілікті симптомдар: семсер тәрізді өскін аймағындағы ауру сезімі, диспептикалық синдромдар, функциялық бұзылыссиндромы(іштің кебуі, дисфагия, нәжістің сұйықталуы), терінің сарғаюы, кофе тәрізді құсық, мелена.

Диагностика
Шағымы
Анамнез жинау
Жалпы қарап тексеру
Ер адамдарды – тік ішек арқылы, әйелдерді – қынапты саусақпен қарап тексеру.
Зертханалық зерттеу:
ЖҚА, ЖЗА, БХА, нәжістен жасырынды қанды зерттеу.
Аспаптық зерттеу әдісі;
Асқазанды Рентгендік зерттеу
Эндоскопиялык анықтау әдісі
УЗИ (құрсақ кұысы ағзаларына)
Кеуде клеткасына рентгенография
Компьютерлік томография (көрсеткіш бойынша)

Гистологиялық, цитологиялық зерттеу әдістері.
Онкомаркеры РЭА, СА 72-4, СА 19-9, СА-125
Анализ биоптата опухоли на HER2-neu, если диагностированы или заподозрены отдаленные метастазы.
Диагностическая лапароскопия
Диагностика

Асқазан рагының орналасуы
Антральды бөлік және пилорикалық канал – 40%
денесі және антральды бөлік – 30%
Проксимальды бөлік– 20%
Кіші иіні – 25%
Улкен иіні – 3%

АСПАПТЫҚ ЗЕРТТЕУ АДІСІ
КОНТРАСТНАЯ РЕНТГЕНОСКОПИЯ ЖЕЛУДКА

ФГДС

Емі:
Негізгі емі хирургиялық ем
Химиотерапия, сәулелік ем
Лимфодиссекция
Таргентті терапия
Радиотерапия

Хирургиялық ем
Радикальды операциялар:
Проксимальная субтотальная резекция желудка
Дистальная субтотальная резекция желудка
Гастрэктомия
Паллиативті операциялар:
Паллиативная резекция желудка
Обходной гастроэнтероанастомоз
Реканализация кардии
Гастростомия

ХИМИОТЕРАПИЯ
Цисплат -40 мг/м2 вена арқылы
Эпирубицин -30 мг/м2 вена арқылы
Фторурацил – 300 мг/м2 вена арқылы
Лейковарин - 100мг/м2 вена арқылы
Иринотекан - 60 мг/м2 вена арқылы
Оксалиплатин -85мг/м2 вена арқылы