Пневмонии. Плевриты (лекция 1)

Цель лекции
Ознакомиться с основными клиническими проявлениями заболевания, с методами диагностики и современными принципами лечения

План лекции
Современное состояние проблемы
Классификация
Этиология и патогенез
Клиника
Диагностика
Дифференциальная диагностика
Принципы лечения, профилактика.

Пневмония – острое инфекционное, заболевание, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся поражением респираторных отделов легких и наличием внутриальвеолярной воспалительной экссудации.
Обязательным морфологическим субстратом пневмонии является альвеолит.

Распространенность пневмонии
В России пневмония одно из распространенных заболеваний органов дыхания, встречающееся у 3-15 человек/на 1000 населения,
общее число заболевших более 1,500,000 в год
Смертность от внебольничных пневмоний составляет 5%, нозокомиальных - 20%, у пожилых людей -30%.
Ошибки в диагностике пневмоний достигают 20%,диагноз пневмония в первые 3-4 дня болезни ставится у 35% заболевших

Это приводит к существенному росту
1. гнойно-деструктивных заболеваний легких (абсцессы), что особенно характерно для сибирского региона
2. высокой больничной летальности (2-3% у лиц молодого возраста без сопутствующей патологии и до 15% у лиц старших возрастных групп с сопутствующими заболеваниями,
а при госпитальных пневмониях до 30%)

Этиологический фактор - инфекция
бактериальная, вирусная, грибковая, микоплазменная, смешаная
Развитие пневмонии зависит от
патогенности,
вирулентности и массивности дозы микроорганизма,
напряженности местного и общего иммунитета макроорганизма.

Возбудители пневмонии
Streptococcus pneumoniae - грам(+) 20-60 %
Haemophilius influenzae - грам(-) 3-10 %
Mycoplazma pneumoniae - 5-25 %
Chlamydia pneumoniae - 5 - 15 %
вирусы - до 10%
Legionella грам(-) -2-5 %
Staphilococcus aureus - 3-10% случаев
Klebsiella pneumoniae - грам(-) -
Pseudomonas aeruginosa- грам (-)
Acinetobacter spp - гам (-)
грибы рода Candida

Частота того или иного этиологического фактора может меняться в зависимости от сезона.
Осенью и весной – пневмонии, вызванные гемофильной палочкой.
Зимой увеличивается частота пневмококковой пневмонии.
Легионелла чаще провоцирует развитие заболевания летом и в начале осени.

Этиологические критерии
Стафилококки – пневмонии проявляются некрозом лёгочной ткани. Альвеолы содержат гнойный экссудат. Часто вызывают деструкцию (разрушение) лёгочной ткани
Пневмококки – важное отличие: редкость некроза и абсцедирования. Типично фибринозное воспаление.
Стрептококки – резко выраженный некроз лёгочной ткани. Чаще встречается лимфогенная и гематогенная диссеменация.
Синегнойная палочка – образуются множественные очаги некроза

Факторы риска
возраст ( детский,пожилой)
хронические заболевания лёгких (ХОБЛ), сердца, почек
курение эпидемия гриппа
переохлаждения, ОРВИ
наркомания, алкоголизм

Схема инфекционного процесса при пневмонии (патогенез)
Адгезия –прилипание микробов к поверхности эпителиальных клеток, тканей
2. Колонизация – размножение возбудителей на поверхности клеток
3. «Сигнал тревоги» - повышение цитокинов (интерлейкинов 1 и 8 и др.)

Схема инфекционного процесса при пневмонии (патогенез)
4. Воспаление – гиперемия, отек, миграция клеток в очаг воспаления- защитная реакция
5. Инвазия – разрушение эпителиальных клеток или альвеолярного макроцита
6. Иммунный ответ
- Адекватный выздоровление
Неадекватный (слабый) капсулирование возбудителя,
что ведет к резистентности к а/б, возможности развития гнойных осложнений

Патогенез
Пути проникновения возбудителя:
бронхогенный (микроаспирация секрета содержимого носо- и ротоглотки;
гематогенный (распространение микроорганизмов из внелегочного очага
инфекции)
лимфогенный
Основной путь инфицирования - бронхогенный

В воспалительный процесс
вовлекаются структуры:
бронхи, сосуды, интерстициальная ткань
Инфильтрат в легочной ткани
должен быть подтвержден
клинико- функциональными и
рентгенологическими данными.

Классификация
(Международный консенсус 1998 г)
Внебольничная пневмония
Синонимы: первичная, домашняя, амбулаторная- приобретенная вне лечебного учреждения
Наиболее частые типичные её возбудители – пневмококк, гемофильная палочка. Атипичная флора- микоплазма, легионелла, хламидия.

Классификация
(Международный консенсус 1998 г)
Госпитальная
Синонимы: внутрибольничная, нозокомиальная
пневмония, которая возникает спустя 48-72 часов после пребывания больного в стационаре (при исключении другой
инфекции)

Аспирационная
развивается после массивной аспирации в дыхательные пути содержимого желудочно-кишечного (после интубационного наркоза, операций на ЖКТ, во время выраженного алкогольного опьянения, а также у больных в коматозном состоянии.
Часто вызвана облигатными анаэробами или в сочетании с грам (-) флорой, обитающей в ротовой полости и глотке.
Классификация
(Международный консенсус 1998 г)

Пневмония при иммунодефиците
развивается у лиц с тяжелыми нарушениями иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, СПИД, гемобластозы).
Вызывается пневмоцистой, цитомегаловирусом или смешанной флорой.

Классификация
Локализация и объем поражения
(сегментарная, долевая, одно- или
двустороннее поражение) Степень тяжести
( легкая, средней степени тяжести, тяжелое течение)
Наличие осложнений
(легочные, внелегочные)

Классификация
(Международный консенсус 1998 г)
Не употребляется термин «острая» т.к. пневмония и является острым заболеванием
Исключено понятие «хроническая пневмония »

Примеры формулировки диагноза:
Внебольничная сегментарная пневмония с локализацией в S9 слева, легкое течение.
Внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония, средней степени тяжести. Правосторонний экссудативный плеврит. ДН I.
Госпитальная пневмония с локализацией в нижней доле слева, тяжелое течение. Инфекционно-токсический шок. ДН II.

Патогенез
Можно выделить несколько фаз
1. Фаза хемотаксиса: возбудитель попадает в нижние дыхательные пути и прилипает к эпителиальной клетке.
2. Фаза колонизации: размножение возбудителей на клетке, выделение возбудителем интерлейкинов (1и 8), которые вызывают миграцию клеток воспаления из крови
3. Фаза инвазии: возбудитель проникает в клетку, происходит ее разрушение с выделением медиаторов воспаления, а также экзо- и эндотоксинов.
При слабом иммунном ответе – капсулирование возбудителя (ведет к резистентности к анттибиотикам) и возможно развитие гнойных осложнений (сепсиса) и летальных исходов.

Клиническая картина
Основные синдромы
Интоксикационный
Синдром локальной инфильтрации
Бронхообсруктивный синдром
Плевральный (при вовлечении в процесс
плевры)
Синдром дыхательной
недостаточности

ЖАЛОБЫ
Лихорадка (t > 38,0°), озноб, потливость
Слабость, потеря аппетита, головные боли, боли в костях, суставах
Кашель (сухой, надсадный вначале и с мокротой на 3-4 день). Характер мокроты разнообразен.
Одышка при минимальной физической нагрузке
Боль в грудной клетке (при дыхании и кашле)

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Осмотр: бледность кожных покровов, акроцианоз, могут быть герпетические высыпания на губах, учащенное дыхание
Пальпация: усиление голосового дрожания на стороне поражения

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Перкуссия: укорочение или притупление перкуторного звука над участком уплотнения легочной ткани
Аускультация: дыхание может быть
бронхиальным или ослабленным везикулярным, которое сопровождают звучные мелкопузырчатые влажные хрипы.
Возможно выслушивание крепитации,
шума трения плевры (сухой плеврит).

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
Анализ крови
лейкоцитоз > 10-12 х109/л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево до юных нейтрофилов или миелоцитов.
повышение СОЭ от 20 мм/час
повышение показателей острофазовых реакций (СРБ, серомукоид, сиаловых кислот)
посев венозной крови для определения возбудителя

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
Исследование мокроты
Общий анализ: кол-во, цвет, запах, консистенция, определение количества лейкоцитов (нейтрофилов, макрофагов)
Окраска по Граму дает ориентировочное
представление о возможном возбудителе
Посев мокроты на выявление возбудителя с определением его чувствительности к антибиотикам (антибиограмма)

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Рентгенологическое исследование
позволяет установить наличие и локализацию
легочного инфильтрата, оценить распространенность
поражения, выявить полости в легких или увеличение
лимфоузлов корня легкого (лимфоаденопатия).
1. Флюорография- на этапе поликлинической помощи
2. Рентгенография грудной клетки в 2-х проекциях (прямая и боковая)
и томография («срезы» на расстоянии 0,5-1,0 см)
3. Цифровая рентгенография

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
ФБС (фибробронхоскопия) позволяет визуально осмотреть слизистую бронхов, провести биопсию ткани, забор мокроты и ввести лекарственные препараты при необходимости (кровотечение)

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
КТ - компьютерная томография – высокая разрешающая способность, позволяющая в сжатые сроки (5-10 сек) с выполнением тончайших срезов (5-10 мм) исследовать лёгкое. Как правило используется при дифференциальной диагностике.
Недостаток: значительные дозы облучения, превышающие в 10 раз при обычной рентгенографии.

«Золотой стандарт» диагностики пневмонии

Дифференциальная диагностика
Туберкулез легких: анамнез (эпидобстановка), возраст (чаще молодой и средний), анализ мокроты на ВК (микобактерии Коха), туберкулиновые пробы, локализация процесса чаще в S1, S2,S6 сегментах легких
Рак легкого: курение, профессиональный анамнез, наследственность, возраст(чаще после 40 лет), анализ мокроты на атипические клетки, отрицательная рентгенологическая динамика, слабая эффективность лечения от антибактериальной терапии

Дифференциальная диагностика
ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии)- чаще у больных, имеющих тромбофлебит нижних конечностей, пребывающих длительное время в постели, при мерцательной аритмии, в послеоперационном периоде.
Инфаркт легких – характерно боль в груди, одышка и цианоз
Эозинофильный инфильтрат- «летучесть» изменений на рентгенограммах, эозинофилия крови и /или мокроты, наличие отягощённого аллергологического анамнеза, наличие глистных инвазий

Компьютерная томография легких больной. Множественные мелкие диффузные, тонкостенные кисты

Осложнения пневмоний
1. Легочные
плевральный выпот (экссудативный плеврит)
деструкция легочной ткани (абсцессы, гангрена) ОДН
кровохарканье и легочное кровотечение
2. Внелегочные
септические состояния (сепсис, инфекционно-
токсический шок)
острая СН (сердечная недостаточность)
миокардит, перикардит, нефрит
ДВС-синдром

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
Основным методом лечения пневмонии является
Антибактериальная терапия –
которая назначается до получения результатов бактериологического исследования
(выбор антибактериальных препаратов определяется типом пневмонии)

Антибактериальная терапия
«Защищенные» пенициллины (аминопенициллины в сочетании с ингибиторами b-лактамаз): амоксициллин/клавулановая кислота («Амоксиклав» per os или в/в, «Аугментин» в/в)
Цефалоспорины III поколения: цефтриаксон, цефтазидим, цефоперазон в/в или в/м 2 раза в сутки
Цефалоспорины IY поколения: цефепим, только в/в 2 р в сутки
Макролиды (эритромицин, азитромицин, кларитромицин по 500 мг 2 раза в сутки per os, или в/м
Фторхинолоны (дыхательные фторфинолоны) левофлоксацин 500 мг
per os, или в/в капельно

Антибактериальная терапия
Карбопенемы: имипенем(«Тиенам»), меропенем («Меронем») в/в
Макролиды, аминогликозиды, метронидазол.
Противогрибковые: дифлюкан, амфотерицин В, в/в
Принципы лечения тяжелых пневмоний:
антибиотики в/в или в/м из 2-3 групп,
инфузионная терапия растворами,
кортикостероиды (дексаметазон, преднизолон в/в)
гепарин в/в или п/к

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
Жаропонижающие препараты
Муколитические – облегчают отхождение секрета (амброксол, ацетилцистеин (АЦЦ), лазолван, бромгексин)
Отхаркивающие - термопсис, корень алтея, калия йодид
Бронхолитики

Дезинтоксикационная терапия
Иммуномодуляторы при тяжелом течении
Физиолечение, ЛФК, лазеротерапия
(после нормализации температуры и отсутствия противопоказаний: кровохарканье, различные кисты,
доброкачественные опухолевидные образования)

Антибактериальная терапия-определяется типом и течением пневмонии
Внебольничная пневмония
Грам(+) флора: современные макролиды (азитромицин, кларитромицин), защищенные пенициллины,
ЦС III и ЦС IV поколения
Грам(-) используют сочетания антибиотиков: АГ+ макролиды,
АГ+ пенициллины, АГ+ Цефалоспорины
Госпитальная пневмония: в основном Грам (-)
АГ, ФХ (левофлоксацин 500 мг 2 раза в день), ЦС III- IY (цефтриаксон 2г в/в 1 раз в день), карбопенемы (сочетания различных а/б )

Принципы лечения тяжелых пневмоний:
антибиотики в/в или в/м из 2-3 групп,
инфузионная терапия растворами,
кортикостероиды (дексаметазон 4-8 мг, преднизолон в дозе 60-90 мг в/в)
гепарин 20 000 ЕД /сут в/в или п/к
иммунозаместительная терапия: плазма
брохолитическая терапия через небулайзер (беродуал- 2 вдоха 4 раза в сутки

ПЛЕВРИТ
- воспаление листков плевры различной этиологии с образованием на их поверхности фибрина или скоплением жидкости в плевральной полости.

Этиология и патогенез
1) В норме
плевральная полость
содержит небольшое количество серозной жидкости (3-4 мл),
образующейся при транссудации из париетальной плевры и всасывающейся кровеносными и лимфатическими капиллярами

2) Баланс между образованием и удалением жидкости может нарушаться при любой патологии: когда повышается лёгочное или системное венозное давление
снижается онкотическое давление плазмы
повышается проницаемость капилляров или затрудняется лимфатическая циркуляция

3) Характер плеврального выпота
транссудат
или экссудат

Транссудаты
образуются при повышенном венозном давлении или снижении онкотического давления плазмы.
Первично в патологический процесс поверхность лёгкого
не вовлекается.
Причины имеют системный характер

Экссудаты
возникают при повышении проницаемости поверхности плевры
– причины
имеют местный характер

Плевральный выпот
Воспалительный – место воспаления
сразу за висцеральной плеврой в самом легком, иногда внутри средостения, грудной клетки
Обструкция лимфатических сосудов, дренирующих грудную клетку
Невоспалительный – встречаются при
любых состояниях, вызывающих асцит,
при застойной сердечной недостаточности
выраженное снижение уровня белка плазмы

ПРИЧИНЫ ПЛЕВРАЛЬНЫХ ВЫПОТОВ:
ЭКССУДАТЫ
1. Злокачественные новообразования: карциномы, лимфомы
2. Воспалительные:
Инфекция :бактериальные, вирусные, грибковые, микоплазменные (пневмония, абсцесс, туберкулёз)
Паразитарные (эхинококкоз и др.)
Ферментогенные (панкреатит)

Коллагеновые заболевания = диффузные заболеваниях соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, ревматизм)
Тромбоэмболия легочной артерии- ТЭЛА
Травматические

Транссудаты
Аллергические и аутоиммунные
(лекарственная аллергия, постинфарктый синдром Дреслера)
Нефротический синдром
Цирроз печени
Застойная сердечная недостаточность
Снижение онкотического давления

Классификация плевритов
Две основные формы
по характеру поражения
1. Сухой (фибринозный,слипчивый)
2. Выпотной (экссудативный)

Классификация
По этиологии:
инфекционные
асептические
(ТЭЛА, коллагенозы, ревматизм, СН, панкреатит, цирроз печени, нефротический синдром и др.)
По характеру экссудата:
фибринозные, серозно-фиброзные, серозные, гнойные, геморрагические, смешанные

Классификация
По фазе течения: острые, подострые, хронические
По распространенности: диффузные, осумкованные
большинство плевритов носит вторичный характер

Клиническая картина
Жалобы
Боль в грудной клетке
(острые внезапные приступы боли, связанная с актом дыхания, резко усиливающаяся при кашле, глубоком дыхании, зависящая от положения тела (уменьшаются в положении на больном боку)

Клиническая картина
одышка - инспираторная (возникает при сдавлении лёгкого жидкостью)
кашель - сухой
симптомы интоксикации – повышенная утомляемость, озноб, лихорадка

Объективный осмотр
Боли чаще тупого характера, тяжесть в боку, нарастающая одышка, слабость
Положение больного может быть вынужденным (лежит на больном боку)
Пораженная сторона отстаёт в акте дыхания

При перкуссии – может быть укорочение перкуторного звука (тупой или притупленный),
верхняя граница тупости идёт косо от позвоночника вверх до задней подмышечной линии, а кпереди косо вниз (линия Дамуазо).
Перкуторно наличие выпота можно обнаружить, если его объём превышает 400 мл.
При аускультации- Дыхание не выслушивается или резко ослабленное над областью выпота, шум трения плевры.

Диагностика
Рентгенологическое исследование: - плотная гомогенная тень
Признак выпота: тупой, срезанный костодиафрагмальный угол
Прямая обзорная рентгенограмма может и не выявить патологию, если объем выпота менее 300 мл. Необходимо- боковая проекция.
Возможность определить точку для проведения плевральной пункции.

УЗИ легких - очень чувствительный метод, дает возможность обнаружить минимальное количество (100 мл)

Плевральная пункция (торакоцентез)
Удалить плевральную жидкость (экссудат, транссудат).
Измерить её объём и часть отправить для лабораторного исследования

Диагностическая цель.
Лабораторное исследование плеврального содержимого:
изучение клеточного состава (атипические клетки),
определение содержание белка и активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ), удельного веса, глюкозы, амилазы, РН (№ - 7,3),
выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам;
бактериологическое и цитологическое исследование

По показаниям проводят биопсию и торакоскопию плевры
Лечебная цель - вводят антисептические растворы,
антибиотики
Дренаж

ХАРАКТЕРИСТИКА ПЛЕВРАЛЬНОГО ВЫПОТА

Важное значение имеет проведение пробы Ривальта,
позволяющая выявить серомуцин – характерен для воспалительного выпота (экссудата)
Кровь в плевральной жидкости типична для выпота, вызванного опухолью, травмой или инфарктом лёгкого

Эмпиема плевры
- скопления гноя в плевральной полости.
Жидкость густая, рН < 7,2
Основные проявления
выраженная одышка,
выраженная интоксикация,
синдром жидкости в плевральной полости,
симптомы абсцесса легких

Пневмоторакс
- скопление воздуха в плевральной полости
Этиология- травма, при разрыве булл в верхней доле (спонтанный пневмоторакс), туберкулезе, чаще у мужчин
Основные симптомы- одышка и боль
Физикальное обследование – тимпанит и ослабленное дыхание
Рентгенография легких-

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
Этиологическое лечение :
Антибиотики
(с учётом чувствительности микроорганизмов), противотуберкулезные, цитостатики,
ингибиторы протеаз и др.

Симптоматическое, направленное на купирование боли, одышки: анальгетики, противовоспалительные препараты (НПВП) и др.
Дезинтоксикационная терапия
Повторные плевральные пункции

Клиническая картина
Жалобы
боль в грудной клетке, связанная с актом дыхания, усиливающаяся при кашле, глубоком дыхании, зависящая от положения тела (уменьшаются в положении на больном боку)
одышка - инспираторная (появляется, когда жидкость сжимает легкое)
кашель
симптомы интоксикации – повышенная утомляемость, озноб, лихорадка
Анамнез
эпидемиологический (возможно контакт с больными tbs)
наследственность
профессиональный (вредное производство, лучевое воздействие)
заболевания ССС

Объективное обследование
Осмотр: больной щадит грудную клетку, из-за болей дыхание поверхностное, частое, пораженная сторона грудной клетки отстает при дыхании
Перкуссия: при сухом плеврите перкуторные данные могут не меняться. При экссудативном - тупой перкуторный звук
Аускультация: главный признак выпота -
ослабление основных дыхательных шумов.
Важный признак сухого плеврита - шум трения плевры (как на вдохе, так и на выдохе)
При экссудативном - дыхание не проводится или резко ослабленное

Факторы риска
частая смена климата (командировки)
кондиционеры,
увлажнители воздуха
иммунодефицитные состояния (онкозаболевания, длительная терапия ГКС /глюкокортикостероиды/, цитостатиками

Осумкованный пиопневмоторакс. Задние контуры полости сливаются с грудной стенкой. Вертикальные размеры полости существенно превышают горизонтальные

Вопрос?
Какая классификация пневмоний (согласно международного консессуса)?