Ферментопатии, связанные с патологией поджелудочной железы

Внутрисекреторной частью поджелудочной железы являются островки Лангерганса — скопления клеток, расположенные в экзокринной части железы.

Экзокринная недостаточность поджелудочной железы – это состояние, характеризующееся дефицитом экзокринных панкреатических ферментов или отсутствием условий для их работы,

Все протеолитические ферменты ПЖ продуцируются в неактивном виде и в дальнейшем активируются трипсином. К протеолитическим ферментам относятся трипсин, химотрипсин, эластаза.
Активация трипсиногена происходит в двенадцатиперстной кишке кишечной энтерокиназой.
В свою очередь неактивная энтерокиназа активируется дуоденазой, также продуцируемой клетками двенадцатиперстной кишки.

Пищеварительные ферменты поджелудочной железы
Протеолитическое действие панкреатического секрета обуславливается тремя эндопептидазами — трипсином, химотрипсином и эластазой

Ингибиторы протеолитических ферментов
Система ингибиторов протеолитических ферментов, к которым относятся альфа1-антитрипсин (альфа1-АТ) и альфа2-макроглобулин (альфа2-МГ).
Альфа1-АТ (или ингибитор альфа1-протеазы) синтезируется гепатоцитами и является ингибитором основных сериновых протеаз. Он ингибирует эластазу нейтрофилов, тромбин, плазмин, факторы свертывания крови и эластазу гранулоцитов. При воспалительных реакциях увеличивается скорость его синтеза и возрастает содержание в плазме крови, где он быстро образует комплекс с протеазами с последующим их переносом на альфа2-МГ.
А альфа2-МГ является поливалентным ингибитором, связывает все типы эндопептидаз, включая трипсин, химотрипсин, эластазу, коллагеназу и много других энзимов. Он синтезируется гепатоцитами, купферовскими клетками, альвеолярными макрофагами и фибробластами.

Регуляций экзокринной функции
Центральная стимуляция секреции осуществляется через парасимпатический отдел вегетативной нервной системы по волокнам блуждающего нерва.
Местная регуляция функции ПЖ обеспечивается через систему регуляторных пептидов, наиболее изученными из которых являются секретин и холецистокинин.
Секретин продуцируется S-клетками слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, а холецистокинин (синоним: панкреозимин) — I-клетками. Секреция обоих пептидов опосредованно стимулируется через соответствующие рилизинг-пептиды, продуцируемые клетками слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки в ответ на стимулы из просвета кишечника.
Стимулятором панкреатической секреции также является нейротензин (NT), модулятором — мотилин, ингибитором — соматостатин, пептид YY (PYY) и панкреатический полипептид (PP).

Врожденные и наследственные заболевания
1. Морфологические аномалии:
эктопия ПЖ;
аннулярная железа с наличием дуоденального стеноза и без такового;
раздвоенная железа.
2. Парциальная врожденная экзокринная панкреатическая недостаточность:
изолированная врожденная недостаточность липазы (синдром Шелдона–Рея);
конституциональное снижение активности амилазы (дефицит панкреатической амилазы);
изолированный дефицит трипсиногена и кишечная энтеропептидазная (энтерокиназная) недостаточность.
3. Генерализованная врожденная экзокринная панкреатическая недостаточность (в т. ч. синдром Швахмана–Даймонда, экзокринная панкреатическая недостаточность при муковисцидозе, а также редкие синдромы: синдром Йохансона–Близзарда, синдром Пирсона, муколипидоз типа II и др.)

Приобретенные заболевания
1. Острый панкреатит:
вирусные инфекции с острым панкреатитом;
лекарственные острые панкреатиты;
травматические панкреатиты;
панкреатиты при синдроме Рейе;
панкреатиты при болезни Шенлейна–Геноха;
панкреатиты вследствие реакции организма на прививки;
панкреатиты из-за избыточного питания;
ювенильный тропический панкреатический синдром.
2. Хронические и хронические рецидивирующие панкреатиты:
наследственные панкреатиты;
панкреатиты при аномалии развития билиарных и панкреатических выводных протоков;
панкреатиты при метаболических нарушениях (гиперпаратиреоидизм, гиперлипидемия, недостаточность альфа1-антитрипсина).
3. Изменения внешнесекреторной функции ПЖ при белково-энергетической недостаточности питания (квашиоркор).

Острый панкреатит
Острый панкреатит – это острое воспаление поджелудочной железы.
Наиболее распространенные триггерные механизмы – камни в желчных протоках и злоупотребление алкоголем.
Степень тяжести острого панкреатита классифицируется как легкая, умеренно тяжелая на основе наличия локальных осложнений и временной или постоянной недостаточности органов.
Диагноз базируется на клинических проявлениях, повышении в сыворотке крове уровня амилазы и липазы, а также визуализирующих методах исследования.
Лечение поддерживающее, включающее инфузионную терапию, анальгетики и нутритивную поддержку.

В системном повреждении органов установлена решающая роль медиаторов воспаления, таких как TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-10, CD40L, С5а, ICAM-1, хемокинов.
Необходимо учитывать первичность факта гипоксии ацинарных клеток, которая независимо от индуцирующего этиологического фактора, всегда будет следствием ишемии и инициатором «цитокиновой бури», что приведет к продукции цитокинов и вызовет воспаление и отек.

Патогенез

Расширенная классификация острого панкреатита
Отечный панкреатит
Панкреонекроз стерильный:
а) по характеру некротического поражения
-жировой
-геморагический
-смешанный
б) по масштабу (распространенности) поражения:
-мелкоочаговый
-крупноочаговый
-субтотально-тотальный
в) по локализации поражения
-головчатый
-хвостовой
-с поражением всех отделов поджелудочной железы
Панкреонекроз инфицированный

Периоды
Период панкреатической ферменемии,
гемодинамических нарушений и
панкреатогенного шока (1-5 сутки)
Период функциональной недостаточности
внутренних органов (3-7 сутки)
Период постнекротических дегенеративных
и гнойных осложнений (со 2 недели
заболевания).

Стадии
1.А фаза повреждения - до 4-8 часов
2.А фаза эксудации- до 18-36 часов
2.Б фаза завершения некробиоза– до 72-84 часов от
начала заболевания
3.А фаза формирования воспалительных
инфильтратов
3.Б фаза ферментативного расплавления
3.В фаза секвестрации
4.А фаза очищения очагов секвестрации
4.Б фаза репарации и склерозирования

Лабораторные показатели
С-реактивный белок (СРБ), увеличение уровня происходит через 48 часов после
начала заболевания
Альфа-амилаза –увеличивается активность в крови и моче в 10-30 раз. Гиперамилаземия наступает уже через 4-6 часов после начала заболевания, достигает максимума через 12-24 часа, затем быстро снижается, к норме на 2-6
день. Уровень сывороточной альфа-амилазы с тяжестью панкреатита не коррелирует. Более точные показатели альфа-амилазы в суточном объеме мочи.
Активность липазы в сыворотке крови
Концентрация креатинина в сыворотке крови и моче.
Индекс амилазно-креатининового клиренса

Базовое лечение острого панкреатита
Восполнение дефицита жидкости — проведение инфузионной терапии под контролем ЦВД, адекватный диурез (более 0,5 мл/кг/ч)
Мультимодальное обезболивание: наркотичесекие аналгетики + ненаркотические аналгетики ± НПВС
Наличие ферментной токсемии (активность α-амилазы крови > 1000 UE/l) вкупе с симптомами тяжелого панкреатита — показание к биоспецифической антипротеазной гемосорбции

Хронический панкреатит
Механизм повышения давления в протоковой системе
Отложение белковых преципитатов в протоковой системе
Вирусный механизм (апоптоз, дисфункция, фиброз)