Уход за больными в связи с выполнением операции

Предоперационный период – это период времени от постановки диагноза, предполагающего возможность оперативного лечения до начала операции (анестезиологического пособия) или отказа от нее.
Цель: снижение риска оперативного вмешательства и анестезиологического пособия

Диагностический
Подготовительный
Этапы предоперационного периода

Основной
Осложнения
Сопутствующий
Диагностический этап
Диагноз
Показания
Противопоказания
Решение
о выполнении
операции
Диагностика (целенаправленный поиск
основного заболевания и осложнений, стандартный
минимум для диагностики сопутствующей патологии

Жизненные – отсрочка угрожает жизни
Абсолютные – невыполнение угрожает жизни
Относительные – допустима отсрочка на длительный период времени или замена консервативным лечением
Показания к операции

Абсолютные – создают угрозу жизни при выполнении операции (терминальные состояния, шок, острый период инфаркта и инсульта)
Относительные – создают риск осложнений при выполнении операции (почти все болезни)
Противопоказания

Экстренный (до 2 часов)
Срочный (до 2 недель)
Плановый (произвольно)
Порядок выполнения операций

Общесоматическая
Специальная
Психоэмоциональная
Санитарно-гигиеническая
Юридическая
Подготовительный этап:
Виды подготовки

Экстренная операция - коррекция объема циркулирующей крови, противошоковые мероприятия
Срочная операция - купирование кризов и ухудшений течения сопутствующей патологии
Плановая операция – стабилизация течения или полное излечение сопутствующей патологии, санация очагов инфекции
Общесоматическая подготовка

- подготовка к операции тех органов и тканей, которые затрагивает операция (желудок при стенозе привратника, венозные язвы при варикозной болезни, деконтаминация толстой кишки и т.д.)
Специальная подготовка

- снятие психоэмоционального напряжения перед операцией, что благотворно отражается на вегетативных функциях.
Достигается применением психотропных средств (транквилизаторов, анксиолитиков, седативных препаратов) накануне операции и премедикации (анальгетик, психотроп, атропин) за 30 минут до нее
Психоэмоциональная подготовка

- получение информированного добровольного письменного согласия на операцию
- оформление медицинской документации (клиника=диагноз=лечение)
Юридическая подготовка

Гигиеническая ванна или душ вечером перед операцией
Смена нательного и постельного белья
Голод за 18 часов до операции
Опорожнение прямой кишки и мочевого пузыря утром перед операцией
Эпиляция утром перед операцией
Утренние гигиенические мероприятия
Устранение лишних предметов с тела
Санитарно-гигиеническая подготовка к срочной или плановой операции

Опорожнение желудка при помощи зонда
Опорожнение мочевого пузыря
Устранение лишних предметов с тела
Опорожнение прямой кишки (клизма)
Гигиена кожи (обтирание)
Эпиляция
Санитарно-гигиеническая подготовка к экстренной операции

Послеоперационный период – период времени от завершения операции (анестезиологического пособия) до завершения раневого процесса и стабилизации нарушенных функций органов

Гигиена окружающей среды
Гигиена тела, белья, личных вещей
Гигиена питания
Профилактика осложнений
Направления ухода

Катаболический (до 5 суток)
Переходный
Анаболический
Этапы послеоперационного периода

Температура тела до 38 гр
Тахикардия
Лабильность давления
Периодическое головокружение
Потеря массы тела до 300 г/сут
Одышка
Утомляемость
Сонливость
Парез кишки после операций органах брюшной полости
Клиника катаболического периода

Раневые осложнения (кровотечение, серома, лимфорея, нагноение, сепсис, длительное незаживление, грыжи, несостоятельность швов, свищи)
Осложнения режима (пролежни, атрофия тканей, пневмония, тромбэмболические осложнения, стресс-повреждения ЖКТ)
Осложнения от манипуляций и препаратов
Осложнения послеоперационного периода

Причины: повышение давления после операции, применение антикоагулянтов, ДВС-синдром
Профилактика: холод, давящая повязка, гемостатические препараты
При возникновении: холод, давящая повязка, гемостатические препараты, антидоты гепарина (протамина сульфат), лечение ДВС-синдрома (плазма), ревизия раны
Кровотечение

Асептические (до 2%) – операции на неизмененных тканях
Условно-асептические (до 8%) – операции на рубцово-измененных тканях, контролируемое вскрытие просвета подготовленных органов
Условно-инфицированные (до 20%) – операции на воспаленных тканях, контролируемое вскрытие просвета неподготовленных органов
Инфицированные (до 70%) – операции по поводу гнойных процессов, неконтролируемое вскрытие просвета полых органов
Нагноение

Нагноение

Гнойное воспаление – тоже воспаление – защитная реакция
Гнойное - больше, чем серозное, после него
Продукт макроорганизма, а не микроба
Адекватная защитная реакция на БОЛЬШОЕ количество гноеродных бактерий
Что такое нагноение?

Насколько большое количество бактерий?
105-106 КОЕ/г /см2 /мл
Критический уровень микробной обсемененности

Попадает ли такое количество бактерий в рану на операции?
ТАКОЕ? НЕТ !!!
Попадает гораздо меньшее

Откуда же они берутся в количестве, вызывающем гнойное воспаление?
Размножаются

Почему они размножаются?
Потому, что в ране есть
питательная среда
(кровь, тканевая жидкость,
мертвая ткань)

1) Не допустить попадания большого количества бактерий в рану
2) Не допустить появление в ране питательной среды для бактерий
Как предупредить нагноение раны?

Асептика (стерилизация, обработка рук и операционного поля, организация работы оперблока)
Санация очагов хронической инфекции
Санитарно-гигиеническая подготовка
Специальная подготовка
Антибиотикопрофилактика (однократная доза антибиотика за 30 минут ДО разреза)
Предупреждение нагноения раны:
До операции

Щадящее отношение к ткани (соблюдение времени, использование рациональных хирургических приемов)
Гемостаз
Контроль вскрытия просвета полых органов
Смена перчаток и инструментов по ходу операции
Рациональное дренирование
Предупреждение нагноения раны:
На операции

Профилактика кровотечения
Ревизия раны на перевязках (осмотр, пальпация, инструментальная ревизия)
Эвакуация жидкости из раны
Дренирование
Вакуум-терапия (VAC – vacuum assisted closure, SPD – subathmospheric pressure dressing)
Гигиена раны
Предупреждение нагноения раны:
После операции

Причины: дефицит белка (алиментарное истощение, туберкулез, алкоголизм, психопатология), нарушение кровообращения (сахарный диабет, гипотония после операции)
Профилактика: устранение причин (восполнение дефицита белка, улучшение микроциркуляции)
При возникновении: устранение причин (восполнение дефицита белка, улучшение микроциркуляции), держать швы «до упора».
Длительное незаживление раны, несостоятельность швов

Причины: нагноение, длительное незаживление, механический разрыв раны
Профилактика: предупреждение нагноения и длительного незаживления, послойное сопоставление тканей, иммобилизация раны, ограничение нагрузок на 4-6 месяцев
При возникновении: операция
Образование грыжи

Причины:
Производящая - высокое удельное давление на ткань в течение длительного времени (более 4 часов)
Предрасполагающая - плохая трофика тканей (микроциркуляция, иннервация)
Пролежень (pressure ulcer)

Группы риска:
Ожирение
Истощение
Сахарный диабет
Сердечно-сосудистая недостаточность
Неврологическая патология (параличи, денервация)
Пролежень

Функциональная кровать
Хлопковое белье
Противопролежневые устройства
Изменение позы каждые 2 часа
Визуальный осмотр кожи
Массаж
Гигиена кожи и постели
Обучение родственников
Активизация
Профилактика пролежня
Приказ МЗ №123 от 17.04.2002

Застой мокроты в трахее и бронхах с полным перекрытием просвета
Спадение части легкого, вентилируемого закупоренным бронхом (ателектаз)
Спазм сосудов в данном участке легкого
Преобладание апоптоза над регенерацией
Контакт флоры мокроты с внутренней средой организма, макрофагальная реакция
Лейкоцитарная реакция – воспаление (пневмония)
Послеоперационная пневмония

Нарушение функции мерцательного эпителия (интубация, аспирация, метаплазия эпителия)
Изменение количества и свойств мокроты
Редукция функции внешнего дыхания (постельный режим, боль, нарушения сознания)
Ограничение кашля (боль, воздержание от курения, нарушения сознания)
Причины застоя мокроты

Активизация!!!
Дыхательная гимнастика
Перкуссионный массаж
Комплексное обезболивание (медикаменты, иммобилизация, физиотерапия) для эффективности кашля
Разжижение мокроты (ингаляции, муколитики)
Механическое удаление мокроты при ИВЛ (санация катетером, бронхоскопия)
Профилактика пневмонии

Тромбоз – образование тромба внутри сосуда, с полным или частичным перекрытием просвета и нарушением кровотока
Тромбофлебит – воспаление тромбированного сосуда.
Тромбэмболия – отрыв фрагмента тромба, его перемещение по сосудистому руслу с фиксацией в узком месте и острым нарушением регионарного кровотока
Тромбэмболические осложнения

1. Острый тромбоз глубоких вен ног
2. Отрыв тромба
3. Тромбэмболия легочной артерии
(инфаркт легкого, шок, смерть)

Замедление кровотока (постельный режим, снижение сокращения мышц ног)
Повреждение стенки сосуда (катетер, операционная травма, опухоли)
Повышение свертываемости крови (операционная травма, опухоли, ацидоз, сгущение крови)
Причины тромбоза
Триада Вирхова

генетическая предрасположенность (тромбофилия);
возраст свыше 50-55 лет;
заболевания сердечнососудистой сферы: аритмии, пороки сердца, аневризма аорты, недостаточность венозных клапанов
болезни почек, печени;
болезни крови: повышение свертывания, увеличением количества тромбоцитов и эритроцитов;
нарушения обменных процессов в организме (сахарный диабет, ожирение, атеросклероз);
травмы и оперативные вмешательства;
онкологические заболевания , химиотерапия;
сепсис
вредные привычки (алкоголизм, наркомания, курение);
малоподвижный образ жизни, постельный режим;
прием гормональных средств контрацепции.
Группы риска по тромбэмболическим осложнениям

Ранняя активизация
Компрессия вен на операции и после нее
Миостимуляция
Перемежающаяся пневмокомпрессия
Коррекция сгущения крови и ацидоза
Применение антикоагулянтов после операции (инъекционные: гепарин, эноксапарин, фраксипарин, таблетированные: варфарин, дабиготрана этексилат, ривароксабан и т.д.)
Профилактика тромбоза

Эрозии: диаметр до 3 мм, глубина в пределах слизистой (до 1 мм)
Язвы
Характерен множественный характер
Опасность: 1) кровотечение
2) перфорация
Стресс-повреждения ЖКТ

Острая дыхательная недостаточность
Сепсис
Коагулопатия
Гипотензия
Печеночная недостаточность
Почечная недостаточность
Лечение стероидами и НПВС
Факторы повреждения

Стресс-повреждения часто есть до операции (как следствие болезни)
Возможно предварительное выявление (группа риска подлежит исследованию – ЭГДС), при выявлении - лечению
Операция ведет к обострению и появлению стресс-повреждений
Профилактика должна начаться ДО операции и продолжиться ПОСЛЕ нее)
Принципы профилактики