Гастродуоденальное кровотечение, тактика лечения, методы остановки кровотечения

Лечение
Все больные с признаками острого желудочно-кишечного кровотечения подлежат немедленной госпитализации, оптимально в многопрофильные стационары, располагающие возможностями и придерживающиеся протокола мультидисциплинарного ведения таких пациентов.
Рекомендуется незамедлительно начать интенсивную терапию пациентов с острым ЖКК на догоспитальном этапе и/или при поступлении в стационар.

Лечение ГДК
При наличии нестабильной гемодинамики восполнение ОЦК рекомендуется начинать с введения сбалансированных солевых растворов (Стерофундин, Рингер, Рингер-лактат, Ионостерил Г-5, Нормофундин Г-5, Плазмалит 148);
 Проведение гемотрансфузии рекомендуется при уровне гемоглобина менее 70 г/л. пациентам с кардиоваскулярными заболеваниями порог начала гемотрансфузии может быть выше, как правило - 90 г/л;
 Рекомендуется трансфузия свежезамороженной плазмы и криопреципитата при наличии гипокоагуляции и продолжающегося кровотечения или высокого риска его возобновления до достижения целевых значений уровня фибриногена более 1,5 г/л. и уровня тромобоцитов более 50 х 109/л;
 Рекомендуется использование катехоламинов (норадреналин) с целью поддержания необходимого перфузионного давления.

Эндоскопическое лечение
Для выполнения эндоскопического гемостаза и профилактики рецидива кровотечения при ЯГДК рекомендуется применять следующие методы:
механические (клипирование),
термические (гидро-моно/би/мультиполярная, аргоно-плазменная коагуляция)
инъекционные (склерозанты – полидоканол, этанол)
– в изолированном виде, либо в комбинации с инъекциями раствора адреналина.
Повторное контрольное эндоскопическое исследование / вмешательство рекомендуется выполнить при неполноценном первичном осмотре/гемостазе и у пациентов с высоким риском рецидива кровотечения.
При рецидиве кровотечения в стационаре в большинстве случаев рекомендуется выполнение повторного эндоскопического гемостаза.

К
Л
И
П
И
Р
О
В
А
Н
И
Е

К
Л
И
П
И
Р
О
В
А
Н
И
Е

Гидро-моно/би/мультиполярная коагуляция

Аргоноплазменная коагуляция — это метод, при котором энергия тока высокой частоты передается на ткань бесконтактным способом с помощью ионизированного, и тем самым, электропроводяще газа - аргона (глубина до 3 мм).
Аргоно-плазменная коагуляция

Медикаментозный гемостаз
Больным с высоким риском рецидива кровотечения после эндоскопической остановки/профилактики рекомендуется внутривенное болюсное (80 мг) введение ингибиторов протонной помпы сразу после выполнения эндоскопического гемостаза с последующей непрерывной инфузией на инфузомате в дозировке 8 мг/час в течение минимум 72 часов, с последующими переводом пациента на пероральные формы ингибиторов протонной помпы при снижении прогноза риска рецидива геморрагии. У данной группы больных также возможно применение синтетических аналогов соматостатина, в особенности при пенетрации кровоточащей язвы в поджелудочную железу.
Больным с низким риском рецидива кровотечения после эндоскопической диагностики, остановки или профилактики рекомендуется пероральный приём ингибиторов протонной помпы тотчас после выполнения эндоскопического гемостаза вплоть до выписки из стационара и далее до полного заживления язвенного дефекта. Всем пациентам с ЯГДК при подтверждении наличия Hp-инфекции рекомендуется проводить эрадикационную терапию с подтверждением проведенной эрадикации сразу после перевода пациента на пероральный прием ИПП.

Хирургическое лечение
Задачами оперативного вмешательства при ЯГДК являются:
1) Обеспечение надежного гемостаза, по возможности устранение источника геморрагии;
2) Профилактика рецидива кровотечения.
Экстренная операция показана у пациентов с продолжающимся и рецидивным кровотечением при неэффективности (или невозможности) эндоскопического и эндоваскулярного гемостаза, а также при сочетании кровотечения и перфорации язв.
При рецидивах кровотечения, рефрактерных к эндоскопическому, медикаментозному и эндоваскулярному гемостазу показано оперативное лечение.

Варианты оперативных вмешательств:
 При кровоточащей язве желудка рекомендуется выполнять резекцию желудка;
 При кровоточащих язвах ДПК могут быть рекомендованы следующие оперативные вмешательства:
- Пилородуоденотомия с иссечением язвы передней стенки, пилоропластикой по Финнею и стволовой ваготомией;
- Пилородуоденотомия с прошиванием язвы задней стенки, пилоропластикой по Финнею и стволовой ваготомией;
- Резекция желудка.
 У пациентов, находящихся в критическом состоянии, возможно выполнение гастро(-
дуодено) томии с прошиванием кровоточащего сосуда в дне язвы в трех разных
направлениях.

Пилоропластика по Финнею
Стенку двенадцатиперстной кишки подшивают узловыми серо-серозными швами к большой кривизне выходного отдела желудка на протяжении 5—6 см. Просвет желудка и двенадцатиперстной кишки вскрывают подковообразным разрезом, проходящим через пилорический жом как можно ближе к линии серо-серозных швов, и затем уже вторым рядом кетгутового непрерывного шва формируют заднюю губу соустья. Переднюю губу формируют с помощью частых однорядных узловых швов из синтетических нитей. Ширина гастродуоденального канала 5—6 см.

Стволовая ваготомия (СТВ)
- предполагает пересечение обеих стволов блуждающих нервов на уровне абдоминального отдела пищевода с денервацией всего желудка и органов брюшной полости.
Цель - уменьшение кислотопродукции обкладочными клетками желудка.
Основной недостаток стволовой ваготомии — пересечение печеночной и чревной ветвей блуждающих нервов лишает печень, поджелудочную железу и кишечник парасимпатической иннервации, следствием чего наступает «постваготомический синдром».

Лечение пациентов с рецидивирующими язвенными гастродуоденальными кровотечениями
Рецидив кровотечения диагностируется по известным клиническим, лабораторным и эндоскопическим данным;
 Возможными лечебными мероприятиями при рецидиве кровотечения являются:
- Повторный эндоскопический гемостаз;
- Транскатетерная эмболизация артерий желудка и 12-перстной кишки;
- Экстренная операция.
У пациентов с высоким риском рецидива кровотечения возможно выполнение срочного оперативного вмешательства (в течение 24 часов, после короткой предоперационной подготовки), направленного на предотвращение повторной геморрагии.
Рекомендуемый объем срочных операций изложен в предыдущем разделе. Выполнение гастро(-дуодено) томии с прошивание кровоточащей язвы в срочном порядке не рекомендуется.

Лечение больных с НПВП-ассоциированными кровотечениями
 Все пациенты, нуждающиеся в постоянном приеме НПВС, должны быть стратифицированы в зависимости от риска возникновения геморрагических осложнений;
При высоком риске развития кровотечений рекомендован перевод пациентов на селективные ингибиторы ЦОГ-2 в сочетании с постоянным приемом ингибиторов протонной помпы или мизопростола;
 При развитии кровотечения прием НПВС должен быть прекращен (замена препаратами других групп). Рекомендовано сочетание эндоскопического и медикаментозного (ингибиторы протонной помпы) гемостаза;
 Пациентам, у которых на фоне приема низких доз аспирина развилось острое язвенное ГДК, терапия аспирином должна быть вновь начата, как только риск сердечно-сосудистых осложнений перевесит риск рецидива ЖКК;

Лечение больных, находящихся на постоянном приеме антикоагулянтов/антиагрегантов
 При возникновении язвенного кровотечения у пациентов, постоянно принимающих антикоагулянты/антиагреганты прием этих препаратов, рекомендуется прекратить, однако при этом необходимо учитывать соотношение риска развития кардиоваскулярных осложнений с риском рецидива кровотечения в каждом конкретном случае.

Эндоваскулярное лечение
Рекомендуется транскатетерная ангиографическая эмболизация артерий желудка и двенадцатиперстной кишки, как альтернатива хирургическому лечению, при неоднократно рецидивирующих ЯГДК резистентных к эндоскопическому и медикаментозному гемостазу.
Рекомендации о профилактической (до развития рецидива кровотечения) эмболизации артерий желудка и двенадцатиперстной кишки у больных высокого риска отсутствуют.

ТАЭ
Транскатетерную артериальную эмболизацию выполняется из бедренного доступа. Последовательно производится селективная ангиографию селезеночной, левой желудочной, желудочнодвенадцатиперстной артерии и ее ветвей и ветвей верхней брыжеечной артерий с целью определения прямых и косвенных ангиографических признаков кровотечения. К прямым признакам относятся экстравазацию контрастированной крови, к косвенным - тромботическую окклюзию сосудов, регионарный артериальный спазм, аневризмы ветвей чревного ствола, а также признаки локальной гиперваскуляризации и периартериальной диффузии контрастированной крови. Далее выполняется локальную или сегментарную эмболизацию участка или всего сосуда, являющегося источником кровотечения. В качестве эмбола используется адгезивного клеевый композит разведенный с рентгеноконтрастным веществом. Успехом ТАЭ считается отсутствие кровотока в эмболизируемой артерии. После эмболизации для исключения кровотечения из коллатеральных ветвей необходима контрольная ангиограмма чревного ствола и верхней брыжеечной артерии.