Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Х век – первые упоминания о симптомах ГЭРБ - труды Авиценны.
1879 год – первое описание ГЭР - Н.Quinke
1997 год – появление термина ГЭРБ в международной классификации (Генваль)
Устаревшие термины:
пептический эзофагит,
рефлюкс-эзофагит,
рефлюксная болезнь.
гастроэзофагеальный рефлюкс.
Историческая справка

ГЭРБ, это хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся воспалительным повреждением дистального отдела пищевода вследствие повторяющегося забрасывания в него желудочного и/или дуоденального содержимого.
Определение ВОЗ

ГЭРБ – это состояние при котором рефлюкс желудочного содержимого вызывает мучительные симптомы и/или осложнения
Монреальское определение: глобальный консенсунс (2005)

Симптомы ГЭРБ выявляются у 21-40% взрослого населения стран Западной Европы
Практически каждый третий житель нашей планеты испытывает периодическую изжогу.
Распространенность ГЭРБ в России составляет 40-60%
По данным российского многоцентрового исследования АРИАДНА изжогу испытывают 59,7% россиян, из них 22,7% - не реже 2–3 раз в неделю и 16% - ежедневно.
По данным исследования МЭГРЕ, распространённость ГЭРБ в разных городах России варьирует от 11,6 до 23,6%. При этом лишь 30% испытывающих изжогу обращаются к врачам, остальные лечатся самостоятельно, либо игнорируют этот симптом.
Эпидемиология

Недостаточность антирефлюксного барьера (снижение тонуса НПС, недостаточность кардии, грыжа ПОД)
Снижение моторно-эвакуаторной функции желудка
Задержка опорожнения желудка, вследствие нарушения антродуоденальной координации, что приводит к нарушению опорожнения в желудке
Повышение внутрибрюшинного давления
Снижение пищеводного клиренса
Снижение резистентности слизистой оболочки пищевода
Воспалительно-эрозивно-язвенные заболевание гастродуоденальной зоны, неизбежно приводящие к развитию вышеуказанных факторов
Повреждающее действие рефлюксата (соляная кислота, пепсин, желчь, панкреатические ферменты) на слизистую оболочку пищевода (развивается при длительном контакте рефлюксата более 1 часа в сутки со СО П).
Факторы способствующие развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)

Патофизиологические механизмы развития ГЭРБ

Происходит за счет:
Химического компонента (снижение содержания гидрокарбонатов в слюне и уменьшение выработки слюны как таковой)
Объёмного компонента (угнетение вторичной перистальтики и снижение тонуса стенки грудного отдела пищевода).
Снижение пищеводного клиренса

Преэпителиальная защита, включающая продукты секреции слюнных желез и желез подслизистой оболочки пищевода (муцин, немуциновый протеин, бикарбонаты, простагландин Е2, эпидермальный фактора роста).
Эпителиальная защита – нормальная регенерация слизистой оболочки пищевода,
Постэпителиальная защита (нормальный кровоток и нормальный тканевой кислотно-щелочной баланс).
Снижение резистентности слизистой оболочки пищевода

Подводная часть «айсберга», это 70-80% больных имеющих слабовыраженные и лишь спорадически возникающие симптомы, по поводу которых они не прибегают к врачебной помощи, занимаясь самолечением, и широко пользуются советами знакомых («телефонные рефлюксы»).
Надводная часть «айсберга», это больные с более выраженными или постоянными симптомами, но без осложнений, которым необходимо проводить регулярное лечение – «амбулаторные рефлюксы» (20-25%).
Вершина «айсберга» – это небольшая группа больных (2-5%) у которых развились осложнения (пептические язвы, кровотечения, стриктуры) – «госпитальные рефлюксы».
Концепция «айсберга»
(Castell D.O.)

Симптомы ГЭРБ
Пищеводные
Внепищеводные

Эзофагеальные симптомы ГЭРБ
Основные
Изжога (83%)
Отрыжка (52%)
Дисфагия (19%)
Срыгивание
Горечь во рту
Дополнительные
Одинофагия
Боли
Икота
Рвота
Ощущение кома за грудиной

Бронхолегочной синдром
Отоларингологический синдром
Стоматологический синдром
Анемический синдром
Кардиальный синдром
Основные внепищеводные проявления ГЭРБ

Хронический кашель
Пароксизмальное ночное апноэ
Приступы пароксизмального кашля
Рефлюкс-индуцированная астма
ХОБЛ
Реже - развитие бронхоэктазов, аспирационной пневмонии, абсцессов легкого, идиопатического легочного фиброза, кровохарканья, ателектаза легкого.
Бронхолегочной синдром

Воспаление носоглотки
Фарингит, ларингит, ларингеальный круп
Язвы, гранулемы и полипами голосовых складок
Стенозирование гортани
Рак гортани
Ринит
Отоларингологический синдром

Развитие эрозий зубной эмали
Кариес
Периодонтит
Стоматит
Стоматологический синдром

Проявляется развитием постгеморрагической гипохромной железодефицитной анемии. Возникает вследствие хронического кровотечения из эрозий и/или язв пищевода.
Анемический синдром

Боли в грудной клетке, имитирующие стенокардию
Нарушения ритма и проводимости сердца
Ишемия миокарда
Рефлекторная стенокардия
Подъемы артериального давления.
Кардиальный синдромокомплекс

Среди внепищеводных проявлений ГЭРБ
Установлена связь
Кашель
Ларингит
Астма
Эрозии эмали зубов
Предполагается связь
Синусит
Легочной фиброз
Фарингит
Отит

Методы диагностики ГЭРБ

Классификация ГЭРБ по Savary-Miller (1978)

СО пищевода больного А.
Грыжа ПОД, катаральный эзофагит.
СО пищевода больного Б. Грыжа ПОД, катаральный эзофагит.
СО пищевода больной Л.
Хронический эрозивный эзофагит.
СО желудка больной Л. Хронический рефлюкс-гастрит

Стриктуры пищевода (7-23%)
Язвы пищевода (5%)
Кровотечения из эрозий и язв (2%)
Пищевод Баррета (8-20%)
Рак пищевода
Рефлекторная остановка дыхания, как следствие заброса рефлюксата и спазма гортани
Осложнения ГЭРБ

Лечение ГЭРБ

Купирование симптоматики, изнуряющего больного и ухудшающего качество его жизни
Заживление эрозий и язв
Удлинение сроков клинико-эндоскопической ремиссии заболевания
Предотвращение возможных осложнений ГЭРБ
Повышение качества жизни больных
Цель лечения

I этап. Изменение образа жизни
II этап. Медикаментозная
антирефлюксная терапия
III этап. Поддерживающая терапия.
Лечение ГЭРБ

Изменение образа жизни
Борьба с избыточным весом
Дробное питание
Ходьба по 30 мин. после еды
Не ложиться после еды в течение (1-1,5 часов)
Сон с приподнятым на 15 см головным концом кровати
Не принимать пищу перед сном
Не носить тесной одежды и тугих поясов
Исключить работу с длительным наклоном туловища
Отказ от пищи снижающих тонус НПС и усиливающих газообразование (жирная пища, шоколад, лук, чеснок, перец, кофеин-содержащие и газированные напитки, цитрусовые, томаты)
Отказ от алкоголя
Отказ от курения.
Снижение веса)
По возможности отказ от лекарств снижающих тонус НПС
Избегать напряжения брюшного пресса

Основные антисекреторные препараты и их суточные дозировки
Ингибиторы протоновой помпы - «золотой стандарт» в лечении
Омепразол (омез, омепрол, лосек, зероцид) по 20 мг 2 раза
Ланзопразол по 30 мг 2 раза
Пантопразол (контролок) по 40 мг 2 раза
Рабепразол (париет) по 20 мг 2 раза
Эзомепразол (нексиум) по 40 мг 1раз/сутки
Н2-блокаторы
Ранитидин (зантак, ранисан) по 150 мг 2 раза
Фамотидин (ульфамид, гастросидин, пепсид, лецидил, квамател) по 20 и 40 мг 2 раза
Низатидин (аксид) по 150 мг 2 раза
Роксатидин по 150 мг 2 раза

Гевискон по 2–4 тб (таблетки тщательно разжевать) или 10-20 мл суспензии после еды или н/ночь (если гевискон-форте принимать вдвое меньшую дозу)
Топалкан по 2 таблетки (тщательно разжевать) или по 1 пакетику 3 раза в день до еды
Алмагель по 5-10 мл суспензии после еды и на ночь,
Алгелдрат/магния гидроксид по 1-2 таблетке, или по 5-10 мл суспензии
Маалокс по 1-2 таблетке или по 1-2 пакетика после еды и на ночь
Фосфалюгель по 1-2 пакетика после еды и на ночь
Гастал по 1-2 таблетке после еды и на ночь,
Гелюсил-лак по 1 тб или по 1 пакетику после еды и на ночь.
Алгинаты, алюминий-содержащие антациды

Гастроцитопротекторы
Мизопростол (сайтотек), по 200 мкг 3 раза в день сразу после еды и н/ночь,
Де-нол, по 120 мг за ½-1час до еды и на ночь
Вентер (сукралфат), по 0,5-1г 3 раза в день за ½-1час до еды и перед сном
Прокинетики
1. Итоприда гидрохлорид (ганатон) внутрь по 50 мг 3 раза в день до еды.
2. Мотилиум (домперидон), внутрь по 10 мг 3-4 раза в день до еды или по 30 мг в свечах.

Антисекреторные ЛС (предпочтительней ИПП)
+
прокинетики
+
альгинаты
При необходимости: гастроцитопротекторы
Длительность основного курса лечения 8-16 недель
Медикаментозная антирефлюксная терапия при кислотных рефлюксах

Антисекреторные ЛС (предпочтительней ИПП)
+
прокинетики
+
алгинаты
+
уросодезоксихолевая кислота.
При необходимости: гастроцитопротекторы
Длительность основного курса лечения 8-16 недель
Медикаментозная антирефлюксная терапия при ДГР, желчных, панкреатических и смешанных рефлюксах

В течение 4-6 месяцев, в некоторых случаях до года.
Терапия «по требованию»
Поддерживающая терапия (в минимально эффективных дозах)

Пожизненная антирефлюксная терапия
При возобновлении симптомов ГЭРБ после отмены антирефлюксной терапии

При наличии осложнений ГЭРБ в виде кровотечений, пептических стриктур пищевода, пищевода Баррета, выраженной хиатальной грыже показано хирургическое лечение.