Гематологические аспекты в морфологии

Трошина Н.В.
презентация для ФУВ, Вг МУ.
ГЕМОБЛАСТОЗЫ.
Гемобластозы — опухолевые заболевания кроветворной и лимфатической ткани.
Гемобластозы подразделяют на системные заболевания — лейкозы, регионарные — лимфомы.
Отличия между лейкозами и лимфомами заключаются не только в наличии или отсутствии системности поражения.
Известно, что в терминальной стадии лимфомы дают обширное метастазирование, в том числе и в костный мозг.
Другим важным отличием лейкозов от лимфом является то, что при лейкозах опухоль первично возникает на "территории" костного мозга, а при лимфомах костный мозг поражается вторично в результате метастазирования.

Трошина Н.В.
презентация для ФУВ, Вг МУ.
При лейкозах опухолевые клетки, как правило, обнаруживаются в крови, поэтому в литературе используется термин для обозначения лейкозов, предложенный еще К.Вирховым, "лейкемия".
В последние годы в литературе широко обсуждается вопрос о существовании предопухолевой стадии лейкозов и лимфом.
Предлагаются термины "предлейкоз" и "предлимфома" для обозначения состояний с различными качественными и количественными изменениями кроветворной ткани, нередко предшествующими развитию гемобластозов

Трошина Н.В.
презентация для ФУВ, Вг МУ.
Эпидемиология.
Опухоли кроветворной и лимфоидной ткани в числе пяти самых распространенных опухолей человека. Среди опухолей детей первых 5 лет жизни на их долю приходится 30 % случаев.

Трошина Н.В.
презентация для ФУВ, Вг МУ.
Этиология.
Как все опухоли, гемобластозы могут вызываться разнообразными мутагенными факторами экзогенного и эндогенного происхождения, действующими на стволовые и полустволовые клетки-предшественницы.
Большое значение в возникновении ряда гемобластозов имеет наследственный фактор.
Роль ионизирующей радиации в возникновении гемобластозов доказывается наблюдениями за пациентами, заболевшими лейкозами и лимфомами через определенное время после атомной бомбардировки Японии, аварий на АЭС, ядерных испытаний.
Описаны случаи заболеваний у людей, получавших радиотерапию, а также у врачей-радиологов.
Известен цитогенетический маркер радиационного поражения — кольцевидная хромосома.

Трошина Н.В.
презентация для ФУВ, Вг МУ.
Роль химических канцерогенов доказывается данными экспериментов, наблюдениями за пациентами, работавшими на вредных предприятиях с использованием бензола,
а также за больными, получавшими цитостатическую терапию по поводу других онкологических заболеваний.
Использование таких цитостатических препаратов, как мелфалан, азатиоприн, лейкеран, миелосан, антибиотика левомицетина, может приводить к возникновению острого и хронического миелолейкоза, острого миеломонобластного лейкоза и эритромиелоза.

Трошина Н.В.
презентация для ФУВ, Вг МУ.
Роль вирусов в качестве этиологического фактора гемобластозов трактуется неоднозначно.
В развитии гемобластозов человека доказано участие лишь двух вирусов: вируса Эпштейна — Барр (африканская лимфома Беркитта) и Т-лимфоцитарного вируса лейкоза человека первого типа (Т- клеточная лимфома и Т- клеточные лейкозы).
Имеются экспериментальные данные, доказывающие прямое канцерогенное действие вирусов на гемопоэтические клетки посредством вирусных онкогенов.
Однако в большинстве ситуаций внедрение вирусов в клетку вызывает лишь иммортализацию (бессмертие) последней, на фоне которой возникают дополнительные перестройки генома, ведущие к злокачественной трансформации (многоступенчатый канцерогенез).

Трошина Н.В.
презентация для ФУВ, Вг МУ.
Роль наследственности в развитии гемобластозов подтверждается частым развитием лейкозов у людей с наследственными заболеваниями со спон-танными разрывами хромосом (болезни Дауна, Блума, анемия Фанкони),
с нерасхождением половых хромосом (болезни Клайнфелтера, Тернера),
а также существованием "лейкозных семей".
Нередко лейкозы развиваются у пациентов с наследственными дефектами иммунитета (атаксия-телеангиэктазия, или синдром Луи-Бар, синдром Вискотта — Олдриджа, болезнь Братона).

Трошина Н.В.
презентация для ФУВ, Вг МУ.
Патогенез.
Множество этиологических факторов, воздействуя на стволовые и полустволовые гемопоэтические клетки, приводят к одинаковым результатам — злокачественной трансформации.
Следовательно, существует так называемое узкое место, через которое могут осуществлять свое воздействие различные агенты.
Такое место, вероятнее всего, находится в геноме клеток, где располагаются протоонкогены и антионкогены.

Трошина Н.В.
презентация для ФУВ, Вг МУ.
При этом могут происходить усиление экспрессии, амплификация, точечная мутация или другие изменения протоонкогенов, превращение их в клеточные онкогены, что приводит к развитию опухоли.
Хромосомные перестройки могут привести к передислокации протоонкогена в зону влияния гена-энхансера, превращению его в клеточный онкоген и усилению экспрессии.

Трошина Н.В.
презентация для ФУВ, Вг МУ.
Так, при лимфоме Беркитта происходит реципрокная транслокация между хромосомами 8 и 14g32.
Клеточный онкоген с- mус из хромосомы 8 перемещается на хромосому 14 и попадает в зону действия генов, регулирующих синтез тяжелых цепочек иммуноглобулинов.
Описанные изменения сочетаются также с точечной мутацией N- ras.

Трошина Н.В.
презентация для ФУВ, Вг МУ.
При хроническом миелолейкозе нередко встречается филадельфийская хромосома, образовавшаяся в результате реципрокной транслокации между хромосомами 9 и 22.
Образуется новый ген-гибрид с-abl-bcr, белковый продукт которого обладает тирозинкиназной активностью

Трошина Н.В.
презентация для ФУВ, Вг МУ.
Онкогены обычно встраиваются в разрывы хромосом.
Так, при В-лимфоцитарных лимфомах и лейкозах происходят разрывы в хромосоме 14 в локусе 32q, где локализуются гены тяжелых цепочек иммуноглобулинов.
При Т-лимфоцитарных лейкозах и лимфомах — в локусе 11q гена α-цепочек рецепторов Т-лимфоцитов.

Трошина Н.В.
презентация для ФУВ, Вг МУ.
Морфогенез.
Развитие гемобластозов начинается с малигнизации одной стволовой или полустволовой клетки, дающей пул опухолевых клеток.
Это означает, что все гемобластозы имеют моноклоновое происхождение

Трошина Н.В.
презентация для ФУВ, Вг МУ.
Моноклоновость.
подтверждается экспериментальными и клиническими данными по обнаружению во всех опухолевых клетках одного и того же больного клоновой метки — хромосомной или изоферментной.
Например, во всех опухолевых клетках при хроническом миелолейкозе присутствует филадельфийская хромосома.

Трошина Н.В.
презентация для ФУВ, Вг МУ.
Стволовые клетки.
составляют примерно 0,01—0,001 % всей популяции костномозговых клеток.
Рост и дифференцировка стволовых и полустволовых клеток-предшественниц управляются факторами роста и стромальным микроокружением, что подтверждается экспериментами с клеточными культурами, где рост и дифференцировка клеток происходят только в присутствии факторов роста или стромальных клеток.
Стромальные клетки, вероятно, также выделяют факторы роста, связанные с их клеточными мембранами, а также гепарансульфатами стромы, обеспечивая тем самым локальный рост.

Трошина Н.В.
презентация для ФУВ, Вг МУ.

Трошина Н.В.
презентация для ФУВ, Вг МУ.
ЛЕЙКОЗЫ.
При лейкозах опухолевая ткань первоначально разрастается на "территории" костного мозга и постепенно замещает нормальные ростки кроветворения.
Вероятно, речь идет не о простом механическом вытеснении, а скорее о подавлении нормальных ростков клоном лейкозных клеток с участием особых факторов и контактного торможения.
В результате этого процесса у больных лейкозами закономерно развиваются различные варианты цитопений — анемия, тромбоцитопения, лимфоцитопения, гранулоцитопения, что приводит к повышенной кровоточивости, кровоизлияниям, подавлению иммунитета с присоединением инфекционных осложнений.

Трошина Н.В.
презентация для ФУВ, Вг МУ.
Принципы классификации лейкозов.
Выделяют пять основных принципов классификации:
1. по характеру течения лейкозов;
2. по степени дифференцировки опухолевых клеток;
3. в соответствии с цитогенезом;
4. на основе иммунного фенотипа опухолевых клеток;
5. по общему числу лейкоцитов и наличию бластных клеток в периферической крови.

Трошина Н.В.
презентация для ФУВ, Вг МУ.
По характеру течения
выделяют острые, протекающие менее года, и хронические, существующие длительное время.

Трошина Н.В.
презентация для ФУВ, Вг МУ.
По степени дифференцировки опухолевых клеток
выделяют недифференцированные, бластные и цитарные лейкозы.
При высоком блоке дифференцировки лейкозные клетки могут напоминать стволовые и бластные клетки первых четырех классов клеток-предшественниц.
Поэтому по степени дифференцировки эти лейкозы называют бластными и недифференцированными.
Поскольку они протекают остро, то можно говорить, что острые лейкозы — это бластные и недифференцированные лейкозы.

Трошина Н.В.
презентация для ФУВ, Вг МУ.
При низком блоке дифференцировки лейкозные клетки напоминают процитарные и цитарные клетки-предшественницы, лейкозы протекают менее злокачественно, хронически и называются цитарными.

Трошина Н.В.
презентация для ФУВ, Вг МУ.
Цитогенетические варианты лейкозов
основываются на представлениях о кроветворении.
Острые лейкозы по цитогенезу подразделяются на лимфобластный, миелобластный, монобластный, миеломонобластный, эритромиелобластный, мегакариобластный, недифференцированный.

Трошина Н.В.
презентация для ФУВ, Вг МУ.
Хронические лейкозы представлены лейкозами
миелоцитарного происхождения (хронический миелоцитарный лейкоз, хронический нейтрофильный лейкоз, хронический эозинофильный лейкоз, хронический базофильный лейкоз, миелосклероз ),
лимфоцитарного происхождения (хронический лимфолейкоз,
парапротеинемические лейкозы: миеломная болезнь, первичная макроглобулинемия Вальденстрема, болезнь тяжелых цепей Франклина; лимфоматоз кожи — болезнь Сезари ),
моноцитарного происхождения (хронический моноцитарный лейкоз, гистиоцитоз X).

Трошина Н.В.
презентация для ФУВ, Вг МУ.
Иммунный фенотип опухолевых клеток.
В настоящее время стало возможным проводить более точное типирование опухолевых клеток в зависимости от их иммунного фенотипа по экспрессии СD19, СD20, СD5, легких цепочек иммуноглобулинов и других антигенных маркеров.

Трошина Н.В.
презентация для ФУВ, Вг МУ.
По общему числу лейкоцитов в периферической крови и наличию лейкозных клеток
выделяют лейкемические (более 50—80 • 109/л лейкоцитов, в том числе бластов),
сублейкемические (50—80 • 109/л, в том числе бласты),
лейкопенические (содержание лейкоцитов в периферической крови ниже нормы, то есть бласты),
алейкемические (содержание лейко-цитов в периферической крови ниже нормы, бласты отсутствуют).

Трошина Н.В.
презентация для ФУВ, Вг МУ.
Морфологическое исследование
имеет большое значение в диагностике лейкозов.
Основными методами прижизненной морфологической диагностики являются исследования мазков периферической крови и биоптатов костного мозга, которые получают при трепанации гребешка подвздошной кости или пункции грудины, а также других органов.

Трошина Н.В.
презентация для ФУВ, Вг МУ.
Острые лейкозы.
Различные формы острого лейкоза имеют стереотипные морфологические проявления: лейкозная инфильтрация костного мозга в виде очаговых и диффузных инфильтратов из клеток с крупными светлыми ядрами, содержащими по нескольку ядрышек.

Трошина Н.В.
презентация для ФУВ, Вг МУ.
Размеры и очертания ядер, а также ширина ободка цитоплазмы могут варьировать.
Бласты составляют 10—20 % костномозговых клеток.
Цитогенетическую принадлежность бластов, как правило, можно выявить только с помощью специальных методов исследования — цитохимических и иммуногистохимических

Трошина Н.В.
презентация для ФУВ, Вг МУ.
Применяются реакции на пероксидазу, окраска на липиды Суданом черным, ШИК-реакция, гистоферменто-химические реакции на выявление неспецифической эстеразы, хлорацетатэстеразы, кислой фосфатазы.
Иммуногистохимически возможно определение маркеров В-, Т- лимфоци-тов, клеток миелоидного и моноцитарного рядов.

Трошина Н.В.
презентация для ФУВ, Вг МУ.
В периферической крови и в костном мозге описывается феномен лейкемического
провала , развивающийся за счет наличия только бластных и дифференцированных клеток и отсутствия промежуточных форм.
В костномозговой ткани происходят вытеснение нормальных клеток гемопоэза опухолевыми, истончение и резорбция ретикулярных волокон, нередко развивается миелофиброз.
При цитостатической терапии происходит опустошение костного мозга с гибелью бластных форм, увеличивается число жировых клеток и разрастается соединительная ткань.

Трошина Н.В.
презентация для ФУВ, Вг МУ.
Лейкозные инфильтраты в виде диффузных или очаговых скоплений обнаруживаются в лимфатических узлах, селезенке и печени.
Это приводит к увеличению размеров этих органов. В печени характерно развитие жировой дистрофии.
В связи с лейкозной инфильтрацией слизистых оболочек полости рта и ткани миндалин появляются некротический гингивит, тонзиллит — некротическая ангина.
Иногда присоединяется вторичная инфекция и развивается сепсис, приводящий больных к смерти.

Трошина Н.В.
презентация для ФУВ, Вг МУ.
В результате тромбоцитопении, повреждения печени и стенок сосудов у больных острыми лейкозами нередко возникает геморрагический синдром вплоть до развития смертельных осложнений — кровоизлияний в головной мозг и желудочно-кишечных кровотечений.
Использование активной цитостатической терапии повлияло на течение острых лейкозов, т.е. привело к индуцированному лекарственному пато-морфозу.

Трошина Н.В.
презентация для ФУВ, Вг МУ.
В связи с этим в настоящее время выделяют следующие клинические стадии заболевания:
*первая атака,
*ремиссия (полная или неполная),
*рецидив (первый, повторный).

Трошина Н.В.
презентация для ФУВ, Вг МУ.
Наибольшее значение среди острых лейкозов имеют острый лимфобластный и острый миелобластный лейкозы.
Клетки лимфобластного лейкоза.

Трошина Н.В.
презентация для ФУВ, Вг МУ.
Выявление лимфобластов у больного острым лимфобластным лейкозом.
После центрифугирования клетки окрашивали на терминальную дезоксинуклеотидилтрансферазу (ТdТ) (вначале их обрабатывали мышиными моноклональными антителами к ТdТ,
затем - антителами к мышиным Ig и после этого - иммунными комплексами мышиных антител к щелочной фосфатазе с самой фосфатазой;
в заключение проводили цветную реакцию на фермент, дающую красно-фиолетовое окрашивание).
Среди немеченых нормальных клеток костного мозга видны многочисленные лимфобласты.

Трошина Н.В.
презентация для ФУВ, Вг МУ.
Выявление общего антигена острого лимфобластного лейкоза (САLLА) в клетках костного мозга больного.
иммунофосфатазный метод, с помощью специфических моноклональных антител к САLLА (антитела 15).
Большинство клеток интенсивно окрашены. Две неокрашенные клетки отмечены стрелками.

Трошина Н.В.
презентация для ФУВ, Вг МУ.
Самый распространенный лейкоз в детском и юношеском возрасте.
Пик заболеваемости приходится на возраст от 1 года до 6 лет. Протекает с поражением костного мозга, лимфатических узлов, селезенки, вилочковой железы, а также других органов.
Центральная нервная система обычно вовлекается при рецидивах заболевания после химиотерапии.
В костном мозге, периферической крови и в других органах обнаруживаются опухолевые клетки типа лимфобластов с ШИК- положительными гранулами в цитоплазме, не дающие реакций на пероксидазу, эстеразы и не содержащие липиды.
В 2/3 случаев в опухолевых клетках обнаруживаются цитогенетические нарушения в виде полиплоидии, филадельфийской хромосомы и реципрокной транслокации между хромосомами 8 и 14.

Трошина Н.В.
презентация для ФУВ, Вг МУ.
Цитогенез острого лимфобластного лейкоза связан с предшественниками Т- и В- лимфоцитов. На Т- клеточные лейкозы в странах Европы приходится 10—15 % наблюдений.
Преобладают В- клеточные лейкозы. Руководствуясь иммунологическими фенотипами опухолевых клеток, выделяют несколько форм лимфобластного лейкоза, что имеет значение для выбора терапии и прогноза.
Преобладающие В- лимфобластные лейкозы представлены ранним, промежуточным и поздним вариантами, отличающимися по экспрессии параглобулина СD 10, поверхностного иммуноглобулина и активности терминальной диоксинуклеотид- трансферазы.
Маркерами Т- лимфобластного лейкоза являются антигены С7 и Т-рецепторов.
У детей преобладает промежуточный вариант, у взрослых — ранний и промежуточный.
Прогноз у детей значительно лучше, чем у взрослых. Выживаемость составляет соответственно 60 и 30 %.
Наихудший прогноз при Т- лимфобластном лейкозе.

Трошина Н.В.
презентация для ФУВ, Вг МУ.
Острый миелобластный лейкоз. Клетки миелобластного лейкоза.

Трошина Н.В.
презентация для ФУВ, Вг МУ.
Наиболее частая форма заболевания у взрослых с относительно хорошим прогнозом — ремиссии наступают у 70—80 % больных, полные ремиссии — у 25 % больных.
Описываются наблюдения развития острого миелобластного лейкоза у людей, подвергшихся радиационному воздействию, контактирующих с бензолом (кожевенная индустрия в Турции, производство синтетических клеев и др.), принимавших цитостатические препараты, а также у страдающих наследственными заболеваниями — болезнью Дауна, анемией Фанкони, синдромом Блума.

Трошина Н.В.
презентация для ФУВ, Вг МУ.
Опухолевые клетки имеют типичные для миелобластов цитохимические маркеры: ШИК -положительную диффузно окрашенную цитоплазму, содержат липиды, пероксидазу, эстеразы.
Реакция на миелопероксидазу.
Цитоплазма всех клеток найтрофильного ряда окрашена в желтый цвет.

Трошина Н.В.
презентация для ФУВ, Вг МУ.
ШИК-реакция нейтрофилов.
Ядра окрашены в синий цвет, цитоплазма заполнена мельчайшей красной зернистостью, создающей впечатленью сплошной окраски.

Трошина Н.В.
презентация для ФУВ, Вг МУ.
ШИК реакция лимфоцитов.
В цитоплазме видна сравнительно крупная, не сливающаяся зернистость красного цвета.

Трошина Н.В.
презентация для ФУВ, Вг МУ.
Реакция на хлорацетатэстеразу.
В цитоплазме клеток миелоидного ряда определяется мелкая синяя зернистость, более слабо выраженная при остром миеломонобластном лейкозе.

Трошина Н.В.
презентация для ФУВ, Вг МУ.
Реакция на липиды с Суданом черным.
Цитоплазма клеточных элементов приобретает коричнево-черную окраску.

Трошина Н.В.
презентация для ФУВ, Вг МУ.
Опухолевые клетки инфильтрируют костный мозг, приобретающий макроскопически пиоидный вид, селезенку, печень, лимфатические узлы, слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, что сопровождается язвенно-некротическими и геморрагическими осложнениями.
В 1/3 случаев лейкозные инфильтраты обнаруживаются в легких ("лейкозный пневмонит"), в 1/4 — в оболочках мозга ("лейкозный менингит").
По иммунологическим фенотипам выделяют 6 вариантов заболевания.
Больные умирают от кровоизлияний в головной мозг, желудочно-кишечных кровотечений и инфекционных осложнений.
Лечение цитостатиками изменило проявления заболевания, удлинило жизнь больным.

Трошина Н.В.
презентация для ФУВ, Вг МУ.
Хронические лейкозы.
Хронические лейкозы отличаются от острых цитарной дифференцировкой опухолевых клеток, более длительным стадийным течением.
Первая стадия заболеваний характеризуется присутствием одного клона опухолевых клеток, течет годами, относительно доброкачественно, хронически и называется моноклоновой, доброкачественной.
Вторая стадия обусловлена появлением вторичных опухолевых клонов, характеризуется быстрым, злокачественным течением с появлением множества бластов и называется злокачественной, поликлоновой стадией, или стадией бластного криза. 80% больных хроническими лейкозами погибают в стадии бластного криза.

Трошина Н.В.
презентация для ФУВ, Вг МУ.
Результаты цитогенетических исследований показали, что злокачественная трансформация кроветворных клеток при хронических лейкозах может происходить на очень ранних стадиях — на стадиях стволовых клеток.
Цитарный характер лейкозов обусловлен низким блоком дифференцировки в опухолевых клетках.
При хронических лейкозах лейкозные инфильтраты обнаруживаются в костном мозге, где в связи с длительными течением и цитостатической терапией нередко развивается миелофиброз в печени, селезенке и лимфатических узлах, которые иногда достигают значительных размеров.

Трошина Н.В.
презентация для ФУВ, Вг МУ.
Хронические лимфоцитарные лейкозы.
Эти формы лейкозов объединяются в две группы.
Первая — хронический лимфолейкоз и примыкающие к нему болезнь Сезари (лимфоматоз кожи), Т- клеточный лимфоцитарный лейкоз, пролимфоцитарный лейкоз (В-клеточный), волосато-клеточный лейкоз (В-клеточный).
Вторая группа — парапротеинемические лейкозы. Наибольшее значение имеет хронический лимфолейкоз.

Трошина Н.В.
презентация для ФУВ, Вг МУ.
Хронический лимфолейкоз.
Встречается обычно у лиц старше 40 лет, чаще в пожилом возрасте. Мужчины болеют в два раза чаще женщин.
Заболеваемость достигает 6 случаев на 100 000 населения. Цитогенез — в 95 % случаев из ранних В-клеток.
Опухолевые клетки напоминают пролимфоциты и малые лимфоциты и экспрессируют параглобулины СD19, СD20, СD5.
В клинической картине преобладают лимфаденопатия, анемия (нередко аутоиммунная), тромбоцитопения, гранулоцитопения, имеются выраженная иммунодепрессия и предрасположенность к инфекционным осложнениям.
Прогноз относительно хороший, заболевание протекает длительно с высокими показателями выживаемости.
Однако в финале может развиться бластный криз.

Трошина Н.В.
презентация для ФУВ, Вг МУ.
Лейкозные инфильтраты диффузно поражают костный мозг, лимфатические узлы, которые могут достигать значительных размеров, образуя мягкие или плотноватые пакеты, а также сдавливать соседние органы.
Селезенка резко увеличена, в отдельных случаях ее масса составляет несколько килограммов.
Печень увеличена в меньшей степени.
Больные умирают обычно от инфекционных осложнений.
Описаны наблюдения трансформации хронического лимфолейкоза в неходжкинские лимфомы.

Трошина Н.В.
презентация для ФУВ, Вг МУ.
Выявление трех антигенных маркеров на клетках крови больного хроническим лимфолейкозом с помощью трех препаратов моноклональных антител (антитела к антигенам НLА- DR, ТЗ и Т1).
Антиген НLА-DR обнаруживается на всех лейкозных клетках и отсутствует на полиморфно-ядерных лейкоцитах (отмечены стрелками).

Трошина Н.В.
презентация для ФУВ, Вг МУ.
Хорошо видны три нормальных Т-лимфоцита, окрашенные на
антиген Т3; на лейкозных клетках этот антиген не выявляется.

Трошина Н.В.
презентация для ФУВ, Вг МУ.
Антиген Т1 интенсивно экспрессируется на двух нормальных лимфоцитах (отмечены стрелками) и слабо экспрессируется лейкозными клетками. Эта картина характерна для хронического лимфолейкоза.

Трошина Н.В.
презентация для ФУВ, Вг МУ.
Парапротеинемические лимфолейкозы.
В эту группу входят три заболевания — миеломная болезнь,
первичная макроглобулинемия Вальденстрема,
болезнь тяжелых цепей Франклина.

Трошина Н.В.
презентация для ФУВ, Вг МУ.
Тотальная метаплазия костного мозга миеломными клетками.

Трошина Н.В.
презентация для ФУВ, Вг МУ.
Обилие «пламенеющих» (фуксифильных) клеток при миеломной болезни в пунктате костного мозга.

Трошина Н.В.
презентация для ФУВ, Вг МУ.
Особенностью парапротеинемических лейкозов, которые также называются злокачественными иммунопролиферативными заболеваниями, является способность опухолевых клеток синтезировать однородные иммуноглобулины или их фрагменты — парапротеины, что связано с цитогенезом опухолевых клеток.
Опухолевые клетки при парапротеинемических лейкозах дифференцируются по плазмоцитарному типу, сохраняя в извращенной форме особенность плазматических клеток синтезировать иммуноглобулины.
Наибольшее значение среди парапротеинемических лейкозов имеет миеломная болезнь.

По данным Министерства здравоохранения РФ, в России ежегодно регистрируется до 3000 случаев вновь выявленных лейкозов только у детей младше 14 лет и около 5000 случаев – у подростков в возрасте до 18 лет.
Разработка и внедрение в клиническую практику современных программ терапии острых лейкозов, основной из которых является трансплантация костного мозга, привело к существенному улучшению результатов лечения, увеличению продолжительности жизни больных, а во многих случаях и к полному их излечению.

Вопросы дифференциальной диагностики острых лейкозов выходят на первый план,
поскольку во многом позволяют определить своеобразие клинического течения заболевания и, как следствие, тактику лечения, а также дают возможность составить ближайший прогноз.
Несмотря на появление в последние десятилетия методов иммунофенотипирования лейкемических клеток,
цитогенетического и
молекулярногенетического анализа цитоморфологические и цитохимические методы исследования не утратили своего значения для диагностики различных форм гемобластозов.

Эти методы положены в основу современной классификации острых лейкозов FAB (Франко-Американо-Британской, 1976 г.),
основанной на клоновой теории их патогенеза и на представлении о том, что каждая опухолевая клетка имеет своего «нормального» предшественника.

Согласно FAB-классификации, все лейкозы подразделяются на две большие группы:
острые миелоидные (нелимфобластные – ОНЛЛ) и
острые лимфобластные (ОЛЛ).

FAB-классификация острых лейкозов. Острые миелобластные лейкозы•
М0 – о. миелобластный лейкоз с минимальной миелоидной дифференцировкой бластов•
М1 – о. миелобластный лейкоз без созревания•
М2 – о. миелобластный лейкоз с созреванием•
М3 – о. промиелоцитарный лейкоз•
М4 – о. миеломонобластный лейкоз•
М4эоз.- о. миеломонобластный лейкоз с эозинофилией•
М5а – о. монобластный лейкоз без созревания•
М5б – о. монобластный лейкоз с созреванием•
М6 – о. эритромиелоз•
М7 – о. мегакариобластный лейкоз. Острые лимфобластные лейкозы•
L1 – о. лимфобластный лейкоз с микроформой бластов•
L2 – о. лимфобластный лейкоз с гетерогенными формами бластов•
L3 – о. лимфобластный лейкоз с беркиттоподобными бластами.

Объектами цитохимического исследования могут служить
мазки периферической крови,
пунктаты костного мозга,
лейкоконцентрат венозной крови,
спинномозговой жидкости,
аспираты лимфатических узлов,
селезенки,
лейкозных инфильтратов различной локализации.

Цитохимические методы представляют собой достаточно простые, хорошо воспроизводимые, не требующие сложной аппаратуры методики, которые могут быть освоены в любой лаборатории.
Среди множества клеточных компонентов, таких как неорганические элементы, белки, аминокислоты, углеводы, различные ферменты, которые могут быть определены с помощью цитохимических реакций,
Международный совет по стандартизации в гематологии, в соответствии с FAB-классификацией острых лейкозов, рекомендовал использовать в качестве основных для их дифференциальной цитохимической диагностики следующие:
на миелопероксидазу, липиды, гликоген, неспецифическую эстеразу

Миелопероксидаза (МПО).
Пероксидаза является лизосомальным ферментом, катализирующим в присутствии перекиси водорода (Н2О2) окисление различных субстратов.
Миелопероксидаза (МПО) локализуется преимущественно в специфических азурофильных гранулах в цитоплазме гранулоцитов и является маркером клеток миелоидного ряда.
В клетках МПО участвует в реакции разрушения токсичной перекиси водорода.
В цитохимических реакциях активность фермента определяется по окислению хромогенов (бензидина, о-дианизидина и др.) по методу Грехема – Кнолля.
МПО выявляется в клетках гранулоцитарного ряда начиная с миелобласта.
Активность фермента нарастает по мере созревания клеток.

В сегментоядерных нейтрофилах здоровых людей выявляется высокая активность МПО в виде гранул, заполняющих цитоплазму.
Самая высокая активность фермента наблюдается в зрелых эозинофилах.
В базофильных промиелоцитах и миелоцитах активность МПО, как правило, высокая, однако по мере дифференцировки их в зрелые клетки активность фермента снижается.
Зрелые базофилы могут быть почти отрицательными по данному признаку.
Слабоположительная реакция на МПО наблюдается в различном проценте моноцитов в виде немногочисленных рассеянных гранул.
В эритрокариоцитах, лимфоцитах, и мегакариоцитах МПО не определяется.

Нормальные величины.
В крови здоровых людей
3 - 16% нейтрофилов имеют резко положительную,
60–90% – умеренно положительную, остальные – слабо положительную реакцию на МПО.
СЦК нейтрофилов здоровых людей равен 2,56±0,33.

Положительная реакция на МПО
в бластах (М3) (костный мозг).

Положительная реакция на МПО
в нейтрофилах и
отрицательная в бластах
при ОЛЛ (L2)

Клиническое значение определения МПО. Реакция используется главным образом с целью диагностики острых лейкозов.
При острых миелобластных лейкозах активность фермента в опухолевых клетках варьируется от слабой до выраженной, в зависимости от степени дифференцировки бластов.
При острых миелобластных лейкозах с низкой степенью дифференцировки (М1 по FAB-классификации) количество МПО - положительных бластов невелико (не превышает 10%), степень активности фермента в них невысокая.

При остром промиелоцитарном лейкозе (М3 по FAB-классификации) МПО выявляется практически в 100% бластных клеток, причем активность ее равноценна таковой у зрелых нейтрофилов.
Однако отсутствие точных количественных способов оценки цитохимических реакций не позволяет использовать их для верификации степени дифференцировки бластных клеток, следовательно, и более тонкой дифференциальной диагностики ОЛ. Таким образом, с помощью цитохимических реакций определяют линейную направленность, а не степень дифференцировки бластов.

Липиды.
Липиды обнаруживаются практически во всех лейкоцитах, за исключением лимфоцитов.
Однако основная масса липидов связана с клетками гранулоцитарного ряда.
Они входят в состав специфической зернистости нейтрофильных гранулоцитов, эозинофилов и накапливаются по мере созревания клеток.
В миелобластах обычно имеется небольшое количество гранул, локализующихся в перинуклеарной зоне, в промиелоцитах их становится несколько больше, в миелоцитах и метамиелоцитах содержание суданофильных гранул высокое.
В зрелых нейтрофилах липиды заполняют всю цитоплазму.

В клетках лимфоидного ряда липиды не выявляются.
Стабильные и хорошо воспроизводимые результаты для исследования гемопоэтических клеток получаются при применении метода с суданом черным В.
Нормальные величины.
Большинство нейтрофилов
(69-80%) у здоровых людей имеет резко выраженную,
18-36% – умеренно выраженную и
10% – слабо выраженную реакцию на липиды.

Положительная реакция на липиды
в нейтрофилах
и отрицательная в лимфоците.

Положительная реакция
на липиды в бластах (М2).

Клиническое значение определения липидов.
Особую информативность реакция с суданом черным В имеет при дифференциальной диагностике острых лейкозов.
Обычно липиды выявляются параллельно с миелопероксидазой, но могут обнаруживаться и в менее зрелых миелобластах при отсутствии МПО, т.е. являются более чувствительным маркером миелоидной дифференцировки.
Однако описаны крайне редкие случаи выявления липидов в лимфобластах.
В соответствии с FAB-классификацией, при диагностике острых лейкозов для подтверждения миелоидной природы бластов необходимо наличие не менее 3% бластных клеток, положительных по МПО и/или липидам.

PAS-реакция.
Механизм РАS-реакции основан на окислении йодной кислотой гликолевых групп или их амино- или алкиламино - производных до альдегидов.
Альдегидные группировки при взаимодействии с реактивом Шиффа образуют продукт красного цвета (метод Mc Manus).
Мукополисахариды (новое название – гликозамингликаны) определяются во всех морфологически идентифицируемых клетках гранулоцитарного ряда.
Концентрация PAS-положительного материала в клетках гранулоцитопоэза нарастает по мере созревания клеток.
Диффузное окрашивание цитоплазмы обычно свойственно наиболее молодым клеткам гранулоцитарного ряда (миелобласты, промиелоциты, миелоциты).
В зрелых нейтрофилах содержится много PAS-положительного вещества в виде мелких гранул, упакованных так плотно, что цитоплазматический фон плохо различим.

В зрелых эозинофилах и базофилах PAS-положительный материал располагается следующим образом:
специфические гранулы остаются неокрашенными и резко выделяются на фоне диффузного окрашивания цитоплазмы.
В моноцитах PAS-положительный материал чаще выявляется в виде мелкой пылевидной зернистости на фоне светло-розового диффузного окрашивания.
В норме от 3 до 10% клеток эритроидного ряда содержат мукополисахариды.

В тромбоцитах PAS-положительный материал выявляется в виде мелких рассеянных гранул по периферии клетки либо в виде интенсивного центрально расположенного пятна.
В лимфоцитах концентрация мукополисахаридов меньше, чем в гранулоцитах.
В норме 2 – 30% лимфоцитов периферической крови содержат PAS-положительный материал, располагающийся в виде гранул вокруг ядра, в 1-2% клеток гранулы могут быть интенсивно окрашены и образуют крупные блоки.
Нормальные цитохимические показатели содержания гликогена в лейкоцитах
95–100% нейтрофилов.
От 2 до 30% лимфоцитов содержат PAS-положительное вещество в гранулярной форме.

Диффузная PAS-реакция в нейтрофилах,
гранулярная – в лимфоците

Диффузно-гранулярная
PAS-реакция в бластах (М5).

Клиническое значение определения PAS – реакции.
При диагностике острых миелобластных лейкозов бластные клетки могут быть либо PAS-отрицательными, либо обнаруживать слабодиффузное окрашивание цитоплазмы.
Яркое диффузное окрашивание цитоплазмы наблюдается только при остром промиелоцитарном лейкозе.

Неспецифические эстеразы.
Термином «эстераза», или «неспецифическая эстераза» обозначены ферменты, способные гидролизовать простые эфиры N-свободных спиртов и органических кислот.
Неспецифические эстеразы – неоднородная группа ферментов, отличающихся друг от друга по субстратной специфичности и действию активаторов и ингибиторов.
Все неспецифические эстеразы являются лизосомальными ферментами.
В гематологии наиболее часто определяют
a-нафтилацетатэстеразу,
хлорацетатэстеразу,
кислую a-нафтилацетатэстеразу (по методу Loffler).

a-нафтилацетатэстераза обнаруживается во всех клетках миелоидного ряда начиная с миелобласта.
Активность ее выявляется в эозинофилах вне всякой связи с их специфической зернистостью, в небольшом числе лимфоцитов, эритрокариоцитах, мегакариоцитах и тромбоцитах.
Самую интенсивную реакцию дают моноциты и макрофаги.
Особенно высокая активность выявляется в моноцитах.

Активность неспецифической эстеразы в клетках моноцитарного ряда легко ингибируется фторидом натрия, но не подавляется в гранулоцитах.
Этот феномен позволяет отличить клетки системы мононуклеарных фагоцитов от клеток других ростков кроветворения, обладающих активностью неспецифической эстеразы.

Активность нафтил-AS-D-хлорацетат-эстеразы выражена в клетках гранулоцитарного ряда и отсутствует в клеточных элементах моноцитарного и лимфоцитарного ряда.
Кислая a-нафтилацетатэстераза рано выявляется в процессе дифференцировки Т-лимфоцитов и локализуется в виде фокального пятна в цитоплазме этих клеток.

Положительная реакция
на
неспецифическую эстеразу
в бластах (костный мозг)
– о. миеломонобластный
лейкоз (М4).