Гемолиз. Наследственные гемолитические анемии у детей

Гемолиз
процесс разрушения оболочки эритроцитов и выход гемоглобина
Виды гемолиза:
Осмотический гемолиз может возникнуть в гипотонической среде. Концентрация раствора NаСl, при которой начинается гемолиз, носит название осмотической резистентности эритроцитов.
Химический гемолиз может быть вызван хлороформом, эфиром, разрушающими белково-липидную оболочку эритроцитов.

Виды гемолиза:
Биологический гемолиз встречается при действии ядов змей, насекомых, микроорганизмов, при переливании несовместимой крови под влиянием иммунных гемолизинов.
Температурный гемолиз возникает при замораживании и размораживании крови в результате разрушения оболочки эритроцитов кристалликами льда.
Механический гемолиз происходит при сильных механических воздействиях на кровь, например встряхивании ампулы с кровью.

Вид гемолиза по месту разрушения эритроцитов

Гемолиз эритроцитов
(электронная фотография)
1 – дискоцит
2 – эхиноцит
3 – «тени» (оболочки) эритроцитов

классификация гемолитических анемий
I. Неиммунные ГА
1. Наследственные и врожденные:
а) Мембранопатии, связанные с нарушением белковых компонентов:
микросфероцитоз; эллиптоцитоз; стоматоцитоз; пиропойкилоцитоз.
б) Мембранопатии, связанные с нарушением липидного бислоя:
акантоцитоз; дефицит активности ацетилхолинэстеразы

классификация гемолитических анемий
I. Неиммунные ГА
1. Наследственные и врожденные:
в) Ферментопатии (энзимопатии):
нарушение активности ферментов пентозофосфатного цикла;
нарушение активности ферментов гликолиза;
нарушение обмена глютатиона;
нарушение активности ферментов, участвующих в использовании АТФ
г) Гемоглобинопатии:
нарушение структуры и синтеза гемоглобина;
нарушение синтеза цепей глобина;
нарушение структуры цепей глобина.

классификация гемолитических анемий
2. Приобретенные ГА:
а) обусловленные механическим повреждением эритроцитов:
∙ маршевая гемоглобинурия;
∙ разрушение эритроцитов протезами клапанов сердца и сосудов;
∙ синдром полиагглютинабельности эритроцитов.
б) обусловленная нарушением структуры мембраны эритроцитов в результате соматических мутаций:
∙ пароксизмальная ночная гемоглобинурия

классификация гемолитических анемий
2. Приобретенные ГА:
в) обусловленные химическим повреждением эритроцитов:
∙ солями тяжелых металлов;
∙ гемолитическими ядами
г) обусловленные недостатком витамина Е
д) обусловленные разрушением эритроцитов внутриклеточными паразитами

классификация гемолитических анемий
II. Иммунные ГА
1. Аутоиммунные ГА:
а) с неполными тепловыми агглютининами
б) с полными холодовыми агглютининами
в) с двухфазными гемолизинами
г) с тепловыми и кислотными гемолизинами

классификация гемолитических анемий
II. Иммунные ГА
2. Гетероиммунные
3. Изоиммунные
ГБН
посттрансфузионные посттрансплационные.
4. Трансиммунные.

НАСЛЕДСТВЕННАЯ МИКРОСФЕРОЦИТАРНАЯ АНЕМИЯ
наследственное заболевание, характеризующееся структурным дефектом эритроцитарной мембраны и трансформацией эритроцитов в микросфероциты
Синонимы: анемия Минковского-Шоффара, наследственный микросфероцитоз
Наследуется аутосомно-доминантно (25% составляют спорадические случаи, связанные с мутацией гена)
Частота - 2,2 на 10 000 детского населения

НАСЛЕДСТВЕННАЯ МИКРОСФЕРОЦИТАРНАЯ АНЕМИЯ
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ:
анемический синдром (слабость, вялость, головная боль, головокружение, систолический шум, тахикардия и др.);
желтушность кожи и слизистых оболочек не сопровождающаяся кожным зудом;
спленомегалия, реже гепатомегалия;

НАСЛЕДСТВЕННАЯ МИКРОСФЕРОЦИТАРНАЯ АНЕМИЯ
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ:
лихорадка (в период криза);
врожденные аномалии костной системы (башенный, квадратный череп, высокое готическое небо, узкие деформированные зубные дуги, широкая переносица, неправильное окостенение швов основания черепа, седловидный нос и др.);
задержка физического развития, гипогенитализм

НАСЛЕДСТВЕННАЯ МИКРОСФЕРОЦИТАРНАЯ АНЕМИЯ
ДИАГНОСТИКА:
общий анализ крови (анемия микроцитарная, гиперхромная гиперрегенераторная, микросфероциты более 10 %);
эритроцитометрия (уменьшение диаметра эритроцита, увеличение его средней толщины и сферического индекса);
биохимический анализ крови (повышение уровня общего билирубина за счет непрямой его фракции и сывороточного железа);

НАСЛЕДСТВЕННАЯ МИКРОСФЕРОЦИТАРНАЯ АНЕМИЯ
ДИАГНОСТИКА:
миелограмма (нормобластический тип гемопоэза, гиперплазия эритроидного ростка без нарушения процессов дифференцировки);
определение осмотической стойкости эритроцитов (снижение);
определение осмотической резистентности эритроцитов по Daciа (до и после инкубации в термостате 24 часа при t 37 °C) - усиление гемолиза;

НАСЛЕДСТВЕННАЯ МИКРОСФЕРОЦИТАРНАЯ АНЕМИЯ
ДИАГНОСТИКА:
укорочение продолжительности жизни эритроцитов;
реакция Кумбса (отрицательная);
отсутствие антиэритроцитарных антител;
анализ моча (уробилинурия);
анализ кала (большое количество стеркобилина)

НАСЛЕДСТВЕННАЯ МИКРОСФЕРОЦИТАРНАЯ АНЕМИЯ
ЛЕЧЕНИЕ:
1. Диета (стол № 5 по Певзнеру)
2. Режим дня (ограничение физической нагрузки)
3. Профилактика инфекционных заболеваний
Вне криза:
витаминотерапия per os витамины Е (600 мг), А (55000ЕД), кальция пантотенат (0,1) и С (1,0 г) курсами по 10-14 дней 3-4 раза в год
гепатопротекторы (урсосан, гепатил, гептрал)
фитотерапия (печеночный сбор)

НАСЛЕДСТВЕННАЯ МИКРОСФЕРОЦИТАРНАЯ АНЕМИЯ
ЛЕЧЕНИЕ:
Спленэктомия - основной метод патогенетической терапии
Показания:
синдром гиперспленизма;
хроническая высокая гипербилирубинемия;
частые гемолитические кризы;
наличие арегенаторного криза;
желчекаменная болезнь

НАСЛЕДСТВЕННАЯ МИКРОСФЕРОЦИТАРНАЯ АНЕМИЯ
ЛЕЧЕНИЕ:
Профилактика инфекций при спленэктомии:
• вакцинация
за 2 недели до плановой операции (в экстренных случаях – через 2 недели после операции)
вакцины пневмококковой (Pneumovax), менингококковой групп A, C, Y, W (Mencevax ACYW) и Haemophylus influenza (группы Hib)
в виде одноразовой инъекции 0,5 мл п/к или в/м
ревакцинация каждые 5 лет

НАСЛЕДСТВЕННАЯ МИКРОСФЕРОЦИТАРНАЯ АНЕМИЯ
ЛЕЧЕНИЕ:
Профилактика инфекций при спленэктомии:
• профилактический прием антибиотиков per os не менее 2 лет
феноксиметилпенициллин
до 5 лет 250 мг/сут,
6-12 лет – 500 мг/сут,
старше 12 лет – 1г/сут в 2 приема;
эритромицин
до 2-х лет 250 мг/сут,
старше 2-х лет – 500 мг/сут в 2 приема

НАСЛЕДСТВЕННАЯ МИКРОСФЕРОЦИТАРНАЯ АНЕМИЯ
ТЕРАПИЯ ГЕМОЛИТИЧЕСКОГО КРИЗА:
глюкокортикостероиды
по преднизолону per os 2 мг/кг·сут или парентерально 5 мг/кг·сут
Solu-medrol 30 мг/кг (но не более 2 г в сутки)
для связывания билирубина:
фенобарбитал 10 мг/кг·сут
зиксарин 20 мг/кг·сут

НАСЛЕДСТВЕННАЯ МИКРОСФЕРОЦИТАРНАЯ АНЕМИЯ
ТЕРАПИЯ ГЕМОЛИТИЧЕСКОГО КРИЗА:
инфузионная терапия:
5% раствор глюкозы
0,9 % раствор NaCl
10 мл/кг в сутки с витаминами В2 и В6, кокарбоксилазой, цитохромом