Гестоз. Патогенез, классификация и клиническое течение гестоза

Гестоз – это осложнение беременности, характеризующийся нарушением процессов адаптации организма женщины к беременности, патофизиологической основой которого является генерализованный ангиоспазм, приводящий к полиорганной недостаточности, наиболее часто клинически проявляющийся артериальной гипертензией, протеинурией и выраженными отеками.

Структура гипертензионных нарушений
Гестоз
до 70 %
Гипертоническая болезнь
от 15 до 20 %
Симптоматические гипертензии
от 10 до 15 %

Частота встречаемости гестоза:
от 1,5 до 23,2 %
Частота встречаемости
сочетанного гестоза
составляет от 70 % до 86 % беременных

Гестоз
моноэтиологическое,
полипатогенетическое
осложнение беременности

Современные представления о патогенезе гестоза:
Эндотелиоз сосудов
(иммунные комплексы)

Нарушение
концентрационной
функции
Ишемия почечной ткани
Эндотелиоз сосудов почек
Снижение почечного кровотока
Повышение мочевины,
сывороточного
креатинина
Повышение
фильтрации
Появление
протеинурии
Снижение
суточного диуреза

Эндотелиоз сосудов печени
Нарушение
белкового
обмена
Снижение
КОД
Снижение
ОЦП
Нарушение
липидного
обмена
Нарушение
конъюгации
билирубина
Гиповолемия,
гемоконцентрация
Хронический
ДВС синдром

Эндотелиоз сосудов
плаценты
Хроническая
плацентарная
недостаточность

Снижение синтеза
простагландинов,
простациклинов
Недостаточное подавление
синтеза тромбоксана
Генерализованный
спазм сосудов
Повышение ОПСС
Нарушение
микроциркуляции
внутренних органов
Увеличение сосудистой
проницаемости
Снижение ОЦК, ОЦП.
(гиповолемия)

Повышение
ОПСС
Снижение
ударного объема
Снижение
сократительной
способности
миокарда
Снижение
преднагрузки
Снижение
минутного объема

Отечественная классификация гестоза
1. Водянка.
2. Нефропатия (трех степеней тяжести).
3. Преэклампсия.
4. Эклампсия.
«Сочетанный» гестоз развивается на фоне
соматической патологии
(гипертонической болезни, заболевания
почек, эндокринных заболеваний и т.д.).
«Чистый» гестоз развивается на фоне
соматического здоровья.

O10 Существовавшая ранее гипертензия,
осложняющая беременность, роды и
послеродовый период.
O10.0 Существовавшая ранее эссенциальная
гипертензия.
O10.1 Существовавшая ранее кардиоваскулярная
гипертензия.
O10.2 Существовавшая ранее почечная гипертензия.
O10.3 Существовавшая ранее кардиоваскулярная и
почечная гипертензия.
O10.4 Существовавшая ранее вторичная
гипертензия.
O10.9 Существовавшая ранее гипертензия,
не уточненная.
Международная классификация
болезней 10 пересмотра

O11 Существовавшая ранее гипертензия с
присоединившейся протеинурией.
O12 Вызванные беременностью отеки и
протеинурия без гипертензии.
O12.0 Вызванные беременностью отеки.
O12.1 Вызванная беременностью протеинурия.
O12.2 Вызванные беременностью отеки с
протеинурией.
Международная классификация
болезней 10 пересмотра

O13 Вызванная беременностью гипертензия
без значительной протеинурии.
O14 Вызванная беременностью гипертензия
со значительной протеинурией.
O14.0 Преэклампсия [нефропатия] средней
тяжести.
O14.1 Тяжелая преэклампсия.
O14.2 Преэклампсия [нефропатия] не
уточненная.
Международная классификация
болезней X пересмотра

O15 Эклампсия.
O15.0 Эклампсия во время беременности.
O15.1 Эклампсия в родах.
О15.2 Эклампсия в послеродовом периоде.
O15.3 Эклампсия не уточненная по срокам.
O16 Гипертензия у матери не уточненная.
Международная классификация
болезней 10 пересмотра

Классификация гестоза Российской ассоциации
акушеров – гинекологов в соответствии
с МКБ 10 пересмотра, 2005 г.
*-степень тяжести гестоза определяется по шкале Goeeke
в модификации Г.М. Савельевой.

Оценка степени тяжести гестоза в баллах
(Goeeke, модификация Г.М. Савельевой).
До 7 баллов – легкая степень, 8-11 баллов – средняя степень,
12 баллов и более – тяжелая степень.

I. Гипертензия, обусловленная беременностью.
Преэклампсия.
Легкая степень.
Тяжелая степень.
Эклампсия.
II. Хроническая гипертензия любой этиологии, несвязанная с беременностью.
III. Преэклампсия или эклампсия, наслоившаяся
на хроническую гипертензию.
IV. Транзиторная гипертензия.
V. Неклассифицируемые гипертензионные
расстройства.
Классификация комитета по терминологии при
Американском обществе акушеров и
гинекологов (ACOG), 1996

Гестационная гипертензия.
Преэклампсия.
Эклампсия.
Преэклампсия на фоне хронической гипертензии.
Хроническая гипертензия.
Классификация Working Group
of the NHBPEP, 2000.

Классификация артериальной гипертензии у беременных
(О.В.Макаров, Н.Н.Николаев, Е.В.Волкова, 2005)
Хроническая артериальная гипертензия (ХАГ)
- шифр по МКБ X – 010.(0, 1, 2, 3, 4, 9).
2. Гестационная гипертензия - шифр по
МКБ X – 013.
3. Гестоз - шифр по МКБ X – 014 (014.0, 014.1).
Преэклампсия.
Эклампсия – шифр по МКБ X – 015 (0, 1,2,3).
Сочетанный гестоз - шифр по МКБ X - 011.
Тяжелые формы гестоза: преэклампсия, эклампсия, острый жировой гепатоз, HELLP-синдром, острая почечная недостаточность, отек легких.

Хроническая артериальная
гипертензия (ХАГ)
- гипертензия, которая предшествует беременности
или выявлена в сроке до 20 недель
Первичная
эссенциальная гипертензия
Вторичная
(симптоматическая)
проявление заболеваний
почек, надпочечников,
щитовидной железы,
сердечно-сосудистой
системы и др.

Гестационная гипертензия
(ретроспективный диагноз)
- гипертензия, которая развивается после 20 недель
беременности, не сопровождающаяся протеинурией
Преходящая гипертензия
АД возвращается к норме
в ближайшие 42 дня
после родов
Хроническая гипертензия
Высокое АД сохраняется
после родов

Гестоз
Гипертензия с протеинурией,
развивающаяся после 20 недель
беременности
(АД нормализуется в ближайшие
42 дня после родов)

Преэклампсия.
Появление неврологической симптоматики
на фоне тяжелой артериальной гипертензии
Эклампсия.
Судорожная и бессудорожная формы.

Сочетанный гестоз
- существующая ранее гипертензия,
сопровождающаяся в дальнейшем
повышением артериального давления
и экскрецией белка с мочой более
0,3 г/л за сутки, после 20 недель
беременности.

Отеки не являются обязательным при
постановке диагноза гестоз.
Они рассматриваются как
симптом гестоза при генерализованном
характере их распространения после
12 часов постельного режима,
или вследствие прибавки
в весе более чем на 2 кг за неделю.

Отечный синдром

Гестоз характеризуется
триадой Цангемейстера
Артериальная
гипертензия
Протеинурия
Выраженные
отеки

Неврологические нарушения, головная боль,
боли в эпигастральной области и в
правом подреберье, нарушение зрения,
парастезии и другие неспецифические
симптомы.
Преэклампсия.
Симптомы тяжелого гестоза
+

Генерализованный спазм
сосудов головного мозга
Отек мозга
Повышение внутричерепного давления
Нарушение мозгового кровообращения
Ишемическое и геморрагическое
повреждений структур головного мозга

.
Эклампсия
Судорожная
форма
Бессудорожная
форма

В начале наблюдаются мелкие
фибриллярные подергивания мышц лица,
которые в последствии распространяются
на верхние конечности.
Предсудорожный период.
(период фибриллярных подергиваний)
продолжительность около 30 секунд

Период тонических судорог
продолжительность около 15-25 секунд
Он длится 15 – 25 секунд.
Тело больной вытягивается,
позвоночник изгибается,
челюсти сжимаются, лицо
бледнеет, взгляд становится
застывшим, глаза фиксируются
в одном направлении.
Через несколько секунд при частом
подергивании век глаза закатываются,
расширенные зрачки уходят под
верхнее веко, становятся видны лишь
белки глазных яблок.
Дыхание прекращается.
Пульс перестает определяться.
Этот период самый опасный.
Смерть от эклампсии может
наступить в этот период от
кровоизлияния в головной мозг.

Период клонических судорог
Продолжительность от 30 сек до 1,5 мин.
Больная начинает биться
в следующих непрерывно
друг за другом клонических судорогах.
Дыхание затруднено, на губах
появляется пена, окрашенная кровью,
если язык прикушен.
Постепенно судороги ослабевают и,
наконец, прекращаются.

Период разрешения.
После припадка больная находится
в коматозном состоянии.
Сознание отсутствует, дыхание громкое с хрипом.
Цианоз исчезает, лицо розовеет.
Зрачки суживаются.
Коматозное состояние может пройти быстро.
Больная приходит в сознание,
ничего не помнит о судорогах,
обычно жалуется на головную боль
и чувство разбитости.
Коматозное состояние может продлиться
до следующего припадка.
Число припадков может быть очень
большим.

Характеризуется комой без предшествующих судорог.
Прогноз в данной ситуации особенно неблагоприятный.
Бессудорожная форма эклампсии