Хронический панкреатит

ТОПОГРАФИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

П/ж залегает в забрюшинном пространстве, располагаясь поперечно на уровне тел I-II поясничных позвонков, прилегая к солнечному сплетению.
Длина п/ж взрослого человека 14-22 см, ширина – 3-9 см (в области головки), толщина – 2-3 см.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Хронический панкреатит (ХП) - хроническое воспалительно-дистрофическое заболевание поджелудочной железы (п/ж), приводящее к нарушению проходимости ее протоков, склерозу паренхимы, нарушению экзокринной и эндокринной функций.

Хронический панкреатит – длительное воспалительное заболевание п/ж, проявляющееся необратимыми морфологическими изменениями, которые вызывают боль и/или стойкое снижение функции (Клинические рекомендации МЗ РФ, 2016)

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Заболеваемость ХП в России составляет 27,4 – 50 случаев на 100 тыс. населения, в развитых странах Европы – 5-10 случаев
За последние 30 лет выросла в 2-3 раза
Средний возраст больных 35-50 лет
Высок риск рака п/ж (при ХП развивается чаще в 5 раз)!
За 20 лет умирают 50% больных ХП ( от
c-r и других осложнений), составляя 11,9%

ЭТИОЛОГИЯ
Злоупотребление алкоголем (в 60 ̶ 70% случаев) Употребление этанола в суточной дозе 60-80 мл на протяжении 10 лет приводит к развитию ХП у 90% лиц. Для прогноза можно использовать Паддингтонский алкогольный тест (ПАТ).
Болезни желчевыводящей системы, чаще ЖКБ (в 25 ̶ 40% случаев)
Заболевания 12-перстной кишки и Фатерова соска (пенетрация язвы в п/ж, дуоденит, опухоль. рубцы и др.) в 10%
Алиментарный фактор (обильная жирная и острая пища или ограниченное содержание Б и Ж в пище)

Влияние медикаментов и токсинов (антибиотики, цитостатики, НПВС и др., ХПН)
Гиперлипидемия, гиперкальциемия
Курение (сопоставимо с влиянием алкоголя)
Вирусная инфекция (вирус гепатита В, инфекционного паротита)
Нарушения кровообращения в п/ж (атеросклероз, тромбозы, васкулиты)
Перенесенный острый панкреатит
Наследственный ХП
Аутоиммунный ХП (изолированный, ассоциированный с ПБЦ и др.)
Идиопатический ХП

Современные представления об этиологии ХП отражает классификация TIGAR-O (2001)
Т-токсико-метаболический
I-идиопатический
G-генетически обусловленный
А-аутоиммунный
R-рецидивирующий острый
О-обструктивный

ПАТОГЕНЕЗ КАЛЬЦИФИРУЮЩЕГО АЛКОГОЛЬНОГО ХП, НАСЛЕДСТВЕННОГО, ИДИОПАТИЧЕСКОГО
Под влиянием этиологических факторов:
Нарушение продукции секретина и холецистокинина в СО 12-п.к., регулирующих объем и состав панкреатического сока (↑ концентрации белка, образующего пробки в просвете протоков)
Блокада алкоголем секреции белка литостатина, препятствующего осаждению солей кальция в белковые пробки
Образование в протоках железы нерастворимых белково-кальциевых преципитатов, камней → воспаление п/ж

При билиарнозависимом обструктивном ХП:
Затекание желчи в общий проток поджелудочной железы
Повышение давления в протоках п/ж
Внутрипротоковая активация ферментов (трипсина, протеазы и липазы) и самопереваривание железы
Развитие воспаления, а затем фиброза поджелудочной железы
Выход ферментов в окружающие п/ж ткани и кровь → панкреонекроз и панкреатический шок

При аутоиммунном ХП
Развивается склерозирующий панкреатит с лимфоплазмоцитарной инфильтрацией тканей

Происходит активация калликреин-кининовой, свертывающей и фибринолитической систем – развитие тромбозов, кровоизлияний, некрозов
Аллергические и иммунологические механизмы способствуют хронизации процесса

Классификации ХП
По МКБ-10 пересмотра:
К 86 - Другие болезни поджелудочной железы
К 86.0 -Хронический панкреатит алкогольной этиологии
К 86.1 -Другие хронические панкреатиты
К.86.3 -Киста поджелудочной железы
К.86.3 - Псевдокисты поджелудочной железы

КЛАССИФИКАЦИЯ ХП
Марсельско-Римская (1988)
Кальцифицирующий (49 – 90% всех ХП)
Обструктивный (при ЖКБ, стенозе Фатерова сосочка)
Фиброзно-индуративный или воспалительный
Хронические кисты и псевдокисты железы

В России принята классификация ХП
В.Т. Ивашкина и соавт. (1990)
По морфологическим признакам:
интерстициально–отечный
паренхиматозный
фиброзно–склеротический (индуративный)
гиперпластический (псевдотуморозный
кистозный

По этиологии:
алкогольный
билиарнозависимый
дисметаболический
инфекционный
идиопатический
аутоиммунный
лекарственный

По клиническим проявлениям
Болевой
Диспептический
Сочетанный
Латентный
Особая форма – псевдотуморозная

По течению
Редко рецидивирующий
Часто рецидивирующий
С постоянной симптоматикой ХП

Осложнения ХП
1. Острый панкреатит (панкреонекроз)
2. Рак поджелудочной п/ж (аденокарцинома)
3. Формирование кист и псевдокист п/ж – вследствие разрушения протоков п/ж и последующего скопления секрета
4. Панкреатический сахарный диабет
5. «Ферментативный» холецистит
6. Левосторонний экссудативный плеврит
7. Абсцесс п/ж
8. Портальная гипертензия

Клинические стадии ХП
I. Преклиническая стадия – случайно выявляется, чаще при УЗИ или КТ ОБП
II. Стадия начальных проявлений – частые обострения в течение 4-7 лет
III. Стадия выраженных клинических проявлений (постоянная боль, яркие признаки экзо- и эндокринной недостаточности)
IV. Атрофия поджелудочной железы (боль менее выражена, выражена экзо- и эндокринная недостаточность п/ж, может развиться СД, рак п/ж)

Стадии не характерны для аутоиммунного ХП, могут проявляться индивидуальным течением и при других формах ХП

КЛИНИКА ХП. ЖАЛОБЫ
I. ВЕДУЩИЙ СИНДРОМ – БОЛЕВОЙ В
80-90% СЛУЧАЕВ
Локализация боли:
при поражении головки п/ж – в зоне Шоффара
при поражении тела п/ж – в эпигастрии
при поражении хвоста – в левом подреберье
при тотальном поражении п/ж боль носит опоясывающий характер
Боль обычно иррадиирует в спину, левую лопатку, плечо

ОСОБЕННОСТИ БОЛЕВОГО СИНДРОМА
Боли провоцируют обильная еда, особенно жирная, жареная, острая пища, прием алкоголя и другие триггеры (пусковые факторы)
боль появляется или усиливается через 30-40 мин после приема пищи
натощак боли стихают, нередко больные голодают и теряют в весе
боли могут быть давящими, тупыми, сверлящими, более выражены в положении лежа и уменьшаются в положении сидя с наклоном туловища вперед

Характерное положение больного ХП при болях

II. Диспептический синдром
повышенное слюноотделение, отрыжка воздухом или съеденной пищей, тошнота, «пустая» рвота, потеря аппетита, отвращение к жирной пище, вздутие живота
похудание - вследствие ограничений в еде, а также в связи с нарушением внешнесекреторной функции п/ж
поносы, стеаторея, вздутие живота- при внешнесекреторной недостаточности п/ж

Метеоризм

Быстрый стул после еды

Характер кала при панкреатической стеаторее
Кал кашицеобразный, обильный, 3-6 раз в сутки, зловонный, с жирным блеском, плохо смывается с унитаза, содержит непереваренные частицы пищи
Нарушаются процессы кишечного пищеварения (синдром мальдигестии), развивается избыточный микробный рост в тонкой кишке

ОБЪЕКТИВНО:
Сухость кожи, бледность – при анемии
Дефицит массы тела
Симптом «рубиновых капелек» (симптом Тужилина) - наличие рубиновых пятнышек на коже живота, груди, спины (сосудистые микроаневризмы)
положительный симптом Гротта - атрофия подкожно-жировой клетчатки в области проекции п/ж на переднюю брюшную стенку, слева от пупка

Симптом «рубиновых капелек» – пятен Тужилина- сосудистые минианевризмы

Пальпаторно:
Вздутие живота
Болезненность при пальпации в проекции п/ж
Болезненность при глубокой пальпации на 7-8 см выше пупка – симптом Керте
Симптом Воскресенского – отсутствие пульсации аорты при пальпации в области п/ж из-за ее увеличения при остром панкреатите или обострении ХП

ПАЛЬПАТОРНЫЕ БОЛЕЗНЕННЫЕ ЗОНЫ И ТОЧКИ
зона Шоффара - характерна для локализации воспаления в области головки п/ж
зона Губергрица-Скульского - аналогична зоне Шоффара, но расположена слева, болезненна при поражении тела п/ж
симптом Кача – кожная гиперестезия слева от пупка в проекции п/ж

Зона Шоффара

Зона Мейо-Робсона – болезненность в области реберно-позвоночного угла слева при воспалении тела и хвоста п/ж
Положительный френикус симптом слева

АВС – зона Шоффара
АСК – зона М.Губергрица – Скульского
D – точка Дежардена
М – точка Мэйо-Робсона
G – точка А. Губергрица
F – прощупывающаяся в виде цилиндра поджелудочная железа.

Клинические симптомы при ХП укладываются в 2 основных взаимосвязанных синдрома:
1. Синдром недостаточности полостного и мембранного переваривания питательных веществ (мальдигестии) связанный с внешнесекреторной недостаточностью п/ж (поносы, метеоризм, боли в животе, диспетические симптомы)

2. Синдром недостаточности всасывания (мальабсорбции) питательных веществ, витаминов и микроэлементов в тонкой кишке (потеря массы тела, сухость кожи, гиповитаминозы, обезвоживание, электролитные и гормональные нарушения, анемия)

Синдром мальабсорбции

Синдром мальабсорбции

При поражении островкового аппарата п/ж развивается внутрисекреторная недостаточность железы, которая проявляется панкреатогенным сахарным диабетом.
Из-за дефицита не только инсулина, но и глюкагона у больных ХП часто возникает гипогликемический синдром.

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОТДЕЛЬНЫХ ФОРМ ХП
1. Латентная форма
боли отсутствуют или слабо выражены
при нарушении диеты возникают диспепсические расстройства (тошнота, снижение аппетита, вздутие живота)
иногда появляются поносы или кашицеобразный кал с непереваренными частицами пищи
диагноз ставится при УЗИ или КТ п/ж, по копрограмме, повышении активности ферментов п/ж в крови и моче

2. Для кальфицирующего ХП характерно:
рецидивирующее течение с обострениями, напоминающими острый панкреатит, с выраженным болевым синдромом
выявление при УЗИ п/ж кальцификатов в протоках

3. Для обструктивного ХП характерно:
постоянный болевой синдром
может прощупываться увеличенная уплотненная п/ж
при УЗИ и КТ п/ж обструкция главного протока

4. Для паренхиматозного ХП характерно:
рецидивирующее течение с появлением при обострении клинических симптомов
медленно прогрессирующее развитие внешне- и внутрисекреторной недостаточности

5. Псевдоопухолевая форма - воспалительный процесс локализуется в головке п/ж, вызывает ее отек и сдавление общего желчного протока
Характерно:
желтуха, кожный зуд
боли в зоне Шоффара
диспептические расстройства
потемнение мочи, обесцвеченный кал
увеличение головки п/ж (при УЗИ и КТ)

Иктеричность склер

Желтушность кожи

6. Склерозирующая форма
тупые боли в верхней половине живота, усиливающиеся после еды
плохой аппетит, тошнота, поносы похудение , выраженное нарушение внешнесекреторной и инкреторной функций п/ж
при УЗИ –выраженное уплотнение и уменьшение размеров п/ж

Лабораторно
ОАК: увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево
Анализ мочи: повышение диастазы при обострении ХП, снижение - при склерозирующей форме ХП, наличие желчных кислот, отсутствие уробилина при псевдотуморозном ХП
Б/х анализ крови - может быть увеличение α-амилазы, прямого билирубина, глюкозы, гликированного гемоглобина

Уровень ферментов крови и мочи при ХП повышается в меньшей степени, чем при остром панкреатите

Копроцитограмма: мазеподобная консистенция кала, непереваренная клетчатка, креаторея, стеаторея, амилорея при внешнесекреторной недостаточности п/ж, снижение эластазы-1 в кале при ИФА при панкреатической недостаточности

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ
Трансабдоминальное ультразвуковое исследование п/ж выявляет размеры железы, расширение и неровность контура главного протока, псевдокисты, атрофию, кальцификаты > 5 мм, асцит и др.)
! Не выявляет ХП на ранних стадиях

Более информативно эндоскопическое УЗИ п/ж (определяет ранние стадии ХП, кальцификаты < 3 мм, протоковые аномалии, с-r на ранних стадиях c проведением пункционной биопсии)
Повышает информативность эндоскопического УЗИ стимуляция п/ж секретином

УЗИ поджелудочной железы

R-графия желудка и 12-п.к. - головка п/ж находится в подкове 12-перстной кишки, при увеличении головки петля 12 п.к. разворачивается
Обзорная рентгенография брюшной полости выявляет кальцификаты в проекции п/ж (метод устаревший)

Определяются множественные камни по ходу панкреатического протока

R-грамма желудка и 12-п.к. при ХП: желудок смещен кверху, 12-п.к. развернута

При тяжелом обострении ХП может развиться динамическая кишечная непроходимость или левосторонний экссудативный плеврит
При обзорной R-графии ОБП- чаши Клойбера
При R-графии ОГК – картина экссудативного плеврита слева

Паралитическая кишечная непроходимость при остром панкреатите (чаши Клойбера)

Левосторонний плеврит при остром панкреатите

Мультиспиральная компьютерная томография - метод выбора для первичной диагностики ХП (выявляет атрофию или увеличение размеров п/ж, изменения плотности железы (фиброз), кальцификаты, псевдокисты, дилатацию ГПП, новообразования > 5 мм, зоны некроза (при в/в контрастировании)
Магнитнорезонансная томография с контрастированием информативна при диф. диагностике ХП и с-r, псевдокист. Стимуляция секретином повышает информативность МРТ.

КТ поджелудочной железы без контрастирования при ХП. Отмечаются множественные кальцинаты в ткани железы (стрелки)

Магнитно-резонансная панкреатохолангиография (МРПХГ) – с высокой точностью определяет структуры, заполненные жидкостью: главный панкреатический проток и псевдокисты.
Секретиновый тест при МРПХГ позволяет выявить начальные морфологичесие изменения протоков и жидкостных структур, оценить внешнесекреторный резерв п/ж.

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ)- инвазивная процедура с риском осложнений.
Выявляет:
изменение структуры и размеров протоков, псевдокисты
камни в протоке п/ж
неоднородность контрастирования сегментов железы

Особенности диагностики аутоиммунного ХП
Учитывают клинически значимые показатели сыворотки крови:
гипергаммаглобулинемия
повышение уровня IgG и IgG4
наличие аутоантител - антинуклеарных, к гладкой мускулатуре, лактоферрину,
карбоангидразе II

ЛЕЧЕНИЕ
Модификация образа жизни:
Полный отказ от употребления алкоголя
Отказ от курения
Устранение других факторов риска
Индивидуальный подход к диете с максимально возможным расширением рациона питания с достаточным количеством Б,У и Ж в сочетании с заместительной терапией для устранения белково-энергетической недостаточности. Характерен дефицит жирорастворимых витаминов

Этиологическое лечение
по показаниям – антибактериальная терапия
санация ЖВП (при необходимости холецистэктомия)
лечение заболеваний желудка и 12-п.к.
лечение гиперлипидемии, нарушений коагуляции крови
при выраженном обострении ХП показана госпитализация

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Основные задачи при обострении ХП:
Подавление желудочной секреции
Подавление секреции п/ж
Ингибирование протеолиза ткани п/ж
Восстановление оттока секрета железы
Снижение давления в просвете 12-п.к.
Снятие боли

1. Подавление желудочной секреции: голод в течение 1-3 дней, постоянное удаление желудочного содержимого через зонд в тяжелых случаях
блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (фамотидин –квамател в/в) или ингибиторы протоновой помпы (омепразол, рабепразол, пантопразол) в/в и внутрь
М-холинолитики (атропин, платифиллин в инъекциях), антациды (алмагель, фосфалюгель)

2. Подавление секреции п/ж:
парентеральное введение октреотида (сандостатина) - синтетический аналог соматостатина, подавляет секрецию п/ж, в дозе 0,05-0,1-0,2 мг подкожно 2-3 раза в день до 7 дней

3. Ингибиция протеолиза ткани п/ж ингибиторами протеаз (трасилол, контрикал, гордокс по 100 000—200 000 ЕД/сутки в/в капельно)
Показание к назначению ингибиторов протеаз - выраженная гиперферментемия, сопровождающаяся стойкой болью в верхней половине живота. Введение препарата продолжают до стихания болей (3- 4-й дня)

4. Восстановление оттока секрета п/ж
путем снижения давления в просвете 12-п.кишки – назначение прокинетиков метоклопрамида в/м, мотилиума, ганатона
5.Снятие спазма протоков и болевого синдрома – м – холинолитики (атропин, платифиллин в инъекциях)
анальгетики (лучше ненаркотические – парацетамол, НПВС или трамадол), при исключении хирургического процесса !
Уменьшают боль антидепрессанты, антиоксиданты (витамины С, Е, селен)
Морфин противопоказан, так как вызывает спазм сфинктера Одди !

Восстановление водно-электролитного баланса и белкового дефицита – инфузии хлорида натрия, глюкозы, солевых растворов, смесей аминокислот до 2-3 л под контролем диуреза
«Отдых секреции» п/ж дают препараты, легкоусвояемого минимикросферического панкреатина (креон, эрмиталь, микразим) по 25 000 – 40 000 ЕД - 36 000 ЕД)
Вобэнзим оказывает многофакторное действие
В периоде обострения противопоказаны ферменты, содержащие желчь (фестал, дигестал и др.)!

Вобэнзим оказывает антиагрегантное, противоотечное, иммуномодулирующее, противовоспалительное, фибринолитическое, ферментное действие

Диета при обострении ХП

ТЕРАПИЯ ХП В ФАЗУ РЕМИССИИ
исключение острых и жареных блюд, крепких бульонов, грубой клетчатки (капуста, сырые яблоки, виноград), ограничение поваренной соли и насыщенных жиров
нормализация желудочной секреции
устранение ДЖВП и избыточного бактериального роста в тонкой кишке
стимуляция репаративных процессов в п/ж
(актовегин, даларгин, метилурацил)

Запрещено!

Рекомендуемые продукты с постепенным расширением диеты

Разрешено в тушеном виде

С целью коррекции дефицита витаминов - аскорбиновая кислота, витамины группы В, жирорастворимые - А, Е, Д, поливитамины
Заместительная ферментная терапия при внешнесекреторной недостаточности п/ж в дозе ЕД ферментов, нормализующей стул и вес (креон, микразим, эрмиталь, вобэнзим)
по показаниям прокинетики, пробиотики

Показания к заместительной ферментной терапии:
выраженная стеаторея
потеря в весе, нутритивная недостаточность
ддиарея, полифекалия
метеоризм
перенесенный панкреонекроз
состояние после хирургических вмешательств на п/ж с признаками внешнесекреторной недостаточности

Пациент должен получать не менее 25-40 тыс. ЕД липазы на основной прием пищи и 10-25 тыс. ЕД на промежуточный прием. Препараты выбора – креон, эрмиталь, микразим с минимикросферами ферментов
Для повышения эффективности заместительной терапии рекомендуют прием омепразола по 10-20 мг 2 раза в сутки
Заместительная терапия может быть пожизненной

При умеренной внутрисекреторной недостаточности и сахарном диабете легкого течения ограничивают углеводы, назначают стол №9. Если нормализации гликемии не происходит, то назначают сахароснижающие препараты (инсулин)

ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗ
Отказ от алкоголя, лечение заболеваний ЖКТ, правильное питание
При соблюдении диеты прогноз должен быть благоприятным. Однако при длительном течении болезни трудоспособность больных снижается, растет риск рака п/ж.

Пиво и пицца при ХП противопоказаны!

Его прогноз ясен ….

САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Бальнеологические курорты в периоде ремиссии ХП
Красноусольск в РБ
Юматово (кумысолечебный) в РБ
Ессентуки, Пятигорск и Железноводск (Краснодарский край)
Карловы Вары (Чехословакия)

Красноусольск

Православный храм в Красноусольске

Кавказские Минеральные Воды

Карловы Вары

Успехов в изучении терапии!

Контрольные вопросы для обучающихся к лекции на тему
«Хронический панкреатит (ХП)»
Топография и размеры поджелудочной железы.
Во сколько раз выше риск развития рака поджелудочной железы при ХП?
Что отражает классификация ХП TIGAR-O?
Какой фактор риска ХП сопоставим по вредности с злоупотреблением алкоголя?
Какая доза этанола приводит к ХП при ежедневном употреблении в течение 10 лет?
В результате чего при кальцифицирующем ХП в протоках образуются нерастворимые белково-кальциевые преципитаты?
В результате каких механизмов происходит самопереваривание п/ж при обострении ХП?

Каков характер воспаления при аутоиммунном ХП?
На чем основана Марсельско-Римская классификация ХП?
Какие этиологические формы выделяет российская классификация В.Т.Ивашкина?
Чем отличаются 4 клинические стадии ХП?
Назовите наиболее частые осложнения ХП
Механизм образования псевдокист п/ж.
Чем вызвана иррадиация болей в животе при ХП в спину или появление опоясывающих болей?
С чем связано похудание больных ХП?
Какая рвота характерна для обострения ХП?
Назовите наиболее характерные черты стула при ХП.
Механизм «рубиновых капелек» при ХП?
О чем свидетельствует симптом Воскресенского?

Причины и клинические проявления синдрома мальдигестии и мальабсорбции.
Причина частого гипогликемического синдрома у больных ХП?
Для какой формы ХП характерна механическая желтуха?
При каком осложнении ХП увеличивается гликированный гемоглобин?
Снижение уровня какого фермента в кале свидетельствует о внешнесекреторной недостаточности п/ж?
Какая методика УЗИ п/ж позволяет диагностировать ранние стадии ХП и с-r ХП?
Какие изменения со стороны органов дыхания характерны для тяжелого обострения или острого ХП?
Какой метод лучевой диагностики позволяет визуализировать зоны некроза п/ж и новообразования > 5 мм?

Какой метод лучевой диагностики позволяет с высокой точностью определять структуры п/ж, заполненные жидкостью?
Какой тест позволяет определить внешнесекреторный резерв п/ж?
Особенности диагностики аутоиммунного ХП?
Какие мероприятия относятся к модификации образа жизни больных ХП?
Какова цель подавления желудочной секреции при обострении ХП? Назовите наиболее эффективные антисекреторные препараты.
Какой лекарственный препарат оказывает соматостатиноподобное действие, подавляя секрецию п/ж при тяжелом обострении и остром панкреатите?
Каковы показания к назначению ингибиторов протеаз при ХП?

Какую роль при лечении ХП играют прокинетики?
Какой обезболивающий препарат вызывает спазм сфинктера Одди и не назначается даже при очень сильных болях при ХП ?
Какие ферменты и в каких дозах показаны в стадии обострения ХП? Почему не показаны фестал и его аналоги?
Назовите показания к заместительной ферментной терапии при ХП в стадии ремиссии. Какие препараты и в каких дозах являются препаратами выбора?
Дополнительный прием какого лекарственного препарата повышает эффективность заместительной терапии ферментами?
Назовите бальнеологические курорты для лечения больных ХП.