Гиперфункция нижних косых мышц: клиника, диагностика, лечение

СТРУКТУРА УЧЕБНОГО СОДЕРЖАНИЯ
Биомеханика экстраокулярных мышц
1.1. Биомеханика m. obliqus inferior
Клиническая симптоматика
Гиперфункция m. obliqus inferior
3.1. Место в классификации патологии глазодвигательной системы
3.2. Первичная гиперфункция
3.3. Вторичная гиперфункция
3.4. Дифференциальная диагностика
3.5. Клиническая оценка степени гиперфункции

СТРУКТУРА УЧЕБНОГО СОДЕРЖАНИЯ
4. Хирургическое лечение
4.1. Показания для хирургического лечения
4.2. Тактика хирургического лечения первичной гиперфункции
m. obliqus inferior
4.3. Хирургическая техника ослабления m. obliqus inferior
4.4. Тактика хирургического лечения вторичной гиперфункции
m. obliqus inferior
5. Заключение

БИОМЕХАНИКА ЭКСТРАОКУЛЯРНЫХ МЫШЦ

Биомеханика экстраокулярных мышц*
* Noorden G.K. von, Campos E.C. Binocular vision and ocular motility: theory and management of strabismus. – St. Louis: Mosby, 2002. 653 p.

1. Биомеханика m. obliqus inferior

Действие m. obliqus inferior
из прямой позиции взора
Эксциклодукция (59%)
Элевация (40%)
Абдукция (1%)

Эксциклодукция
Эксциклодукция

Эксциклодукция (в норме – ортотропия)
Наклон головы 25-30°
Эксциклодукция 5-7°
20-23%
!?

Эксциклодукция (в норме – ортотропия)
Наклон головы 25-30°
Эксциклодукция 5-7°
20-23%
!?

Эксциклодукция (в норме – ортотропия)

Эксциклодукция ↑ в отведении (36-39°)
Эксциклодукция (max)

Элевация

Элевация максимальная в приведении (51-54°)
Элевация max

Элевация в приведении
(в норме – ортотропия)
Элевация max
Диагностическая позиция взора

Значимость m. obliqus inferior в абдукции условная
Абдукция (1%)

Функциональная роль
дистальной и проксимальной порции
Эксциклодукция
Элевация

КЛИНИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА

Вертикальная диплопия
А
А
А
Ортотропия
Гипертропия

Вертикальная диплопия
Избегает проблемный взор
Компенсаторный поворот головы
Объективная симптоматика:

Торсионная диплопия
Торсионная
А
А
А
Эксциклотропия
Ортотропия

Торсионная диплопия
Объективная симптоматика:
Избегает проблемный взор
Компенсаторный наклон головы

Горизонтальная диплопия
при V(Y) синдроме
А
А
А
А
А
Экзотропия
Ортотропия
Эзотропия

Горизонтальная диплопия
при V(Y) синдроме
Объективная симптоматика:
Избегает проблемный взор
Компенсаторное
положение головы

ГИПЕРФУНКЦИЯ
M. OBLIQUS INFERIOR

1. Место в классификации патологии глазодвигательной системы

Гиперфункция m. obliqus inferior
Оверэлевация в аддукции
(CEMAS – A Classification of Eye Movement Abnormalities and Strabismus, 2001)
Первичная
Вторичная

2. Первичная гиперфункция

Первичная гиперфункция
Частота в страбизмологической популяции:
Всегда ли мы её видим и ищем?
* American Academy of Ophthalmology. Pediatric Ophthalmology and Strabismus. Basic and Clinical Science Course. San Francisco: American Academy of Ophthalmology; 2010.
** Wilson M.E., Parks M.M. Primary inferior oblique overaction in congenital esotropia, accommodative esotropia, and intermittent exotropia. Ophthalmology 1989;96:950-955

Первичная гиперфункция
* Anderson J.R. Sidelights on the inferior oblique muscle // brjopthal00650-0139.pdf
** Noorden G.K. von, Campos E.C. Binocular vision and ocular motility: theory and management of strabismus. – St. Louis: Mosby, 2002. 653 p.
1. Дисбаланс биомеханики m. obliqus superior и m. obliqus inferior

Первичная гиперфункция
* Kenneth W. Wright. Chapter 9: Alphabet Patterns and Oblique Muscle Dysfunctions. Handbook of pediatric strabismus and amblyopia // Springer Science + Business Media. New York. 2003
** Плисов И.Л., Черных В.В., Пущина В.Б., Анциферова Н.Г., Гладышева Г.В. Первичная гиперфункция нижних косых мышц. Литературный обзор // Офтальмохирургия. – 2019; – № 1; – С. 87-92.
2. Дистопия прямых мышц*, гипотопия наружных прямых мышц (интраоперационно) **.

Первичная гиперфункция
* Brodsky M.C., Donahue S.P. Primary oblique muscle overreaction // Arch Ophthalmol. 2001; 119:1307-1314
«Длительная окклюзия глаза может индуцировать гиперфункцию нижней косой мышцы у человека без косоглазия с нормальным стереопсисом».*
«У людей мозг использует визуальный и гравитационный сенсорный сигнал для калибровки тонуса экстраокулярных мышц в начальной плоскости».*
«Ранняя потеря бинокулярного зрения воспринимается центральной вестибулярной системой как дальнейший шаг, требующий увеличения тонуса к экстраокулярным мышцам и проявляющийся в виде первичной гиперфункции косой мышцы».*

Гипотезы
* Плисов И.Л., Анциферова Н.Г., Пущина В.Б. Первичная гиперфункция нижней косой мышцы при младенческой эзотропии: можем ли мы предотвратить её развитие? // Невские горизонты – 2018. Материалы научной конференции с международным участием. – Санкт-Петербург, 2018. – С. 155-156.
Назначение окклюзии детям с возникшей эзотропией и имеющимся бинокулярным зрением провоцирует развитие первичной гиперфункции нижних косых мышц*.
Профилактика развития первичной гиперфункции:
Обоснована призматическая коррекция, хемоденервация или ранняя хирургия эзодевиации (при сохранении косоглазия после полной коррекции аметропии).

Гипотезы
* Плисов И.Л., Анциферова Н.Г., Пущина В.Б. Первичная гиперфункция нижней косой мышцы при младенческой эзотропии: можем ли мы предотвратить её развитие? // Невские горизонты – 2018. Материалы научной конференции с международным участием. – Санкт-Петербург, 2018. – С. 155-156
Появление гиперфункции нижней косой мышцы в отдаленном послеоперационном периоде после её устранения (значимого уменьшения) в результате успешно проведенной хирургии*.
Профилактика рецидива первичной гиперфункции:
тактика, направленная на раннее восстановление бинокулярного зрения: призматическая коррекция, хемоденервация или хирургия эзодевиации вторым этапом через 3-6 месяцев.

Дизайн исследования
* Плисов И.Л., Анциферова Н.Г., Пущина В.Б. Первичная гиперфункция нижней косой мышцы при младенческой эзотропии: можем ли мы предотвратить её развитие? // Невские горизонты – 2018. Материалы научной конференции с международным участием. – Санкт-Петербург, 2018. – С. 155-156
Ретроспективный анализ возникновения первичной гиперфункции у 572 пациентов с эзотропией, возникшей в возрасте до 9 месяцев*.
Попеременная окклюзия 193 чел.
Призматическая коррекция 78 чел.
Бирецессия медиальных 217 чел.
Бихеморецессия медиальных 84 чел.

Сравнительная оценка
Сравнительная оценка частоты возникновения первичной гиперфункции при различных тактиках лечения младенческой эзотропии.

Сравнительная оценка
Сравнительная оценка возникновения степени первичной гиперфункции при различных тактиках лечения младенческой эзотропии.

3. Вторичная гиперфункция

Вторичная гиперфункция
Парез экстраокулярных мышц:
1
2
Гиперфункция возникает при фиксации паретичным глазом!

4. Дифференциальная диагностика

Первичная vs вторичная гиперфункция

5. Клиническая оценка степени гиперфункции

Шкала степеней дисфункции
Приведение 45°
– 1 7°
– 2 15°
– 3 22°
– 4 30°
+ 4 30°
+ 3 22°
+ 2 15°
+ 1 7°
0

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

«Хирургия нижней косой мышцы – последний бастион нарушений глазодвижения, который должен быть завоёван.»
Parks M.M. (1991)
Хирургия нижней косой мышцы

1. Показания для хирургического лечения

Показания для хирургического лечения
* Kenneth W. Wright. Color Atlas of Strabismus Surgery: Strategies and Techniques. Springer Science & Business Media, 2007. – 233 p
Гиперфункция нижней косой мышцы степенью + 2 и более (гипертропия в приведении более 8°).*
Гиперфункция меньшей степени с V синдромом, превышающим
15 пр. дптр. *
При билатеральной ассиметричной гиперфункции показана билатеральная хирургия даже при гиперфункции степенью + 1
на одном из глаз. *
Если присутствует амблиопия (функциональное неравенство глаз 0,2 и более), целесообразно выполнить операцию на амблиопичном глазу. *
** Плисов И.Л., Черных В.В., Пущина В.Б., Анциферова Н.Г., Гладышева Г.В. Первичная гиперфункция нижних косых мышц. Литературный обзор // Офтальмохирургия. – 2019; – № 1; – С. 87-92
Компенсаторный контралатеральный поворот головы. **
Компенсаторный контралатеральный наклон головы. **

Показатель успешности хирургии
* Sanjari M.S., Shahraki K., Nekoozadeh S., Tabatabaee S.M., Shahraki K., Aghdam K.A. Surgical treatments in inferior oblique muscle overaction // J. Ophthalmic. Vis. Res. 2014; 9(3):291-295
Остаточная гиперфункция степенью не превышающей + 1 (гипертропия в приведении 7°и меньше). *
До лечения
Контрольный осмотр

2. Тактика хирургического лечения первичной гиперфункции
m. obliqus inferior

Смешанная девиация
Эзотропия более 20°, ограничение отведения.
1 этап. Моно (би) латеральное ослабление m. rectus medialis.
Рецессия
Теносклеропластика

Смешанная девиация
Эзотропия более 20°, ограничение отведения.
Клинически значимое уменьшение гиперфункции m. obliqus inferior.*
Послеоперационный регресс гиперфункции m. obliqus inferior.*
Достоверно при сочетанной младенческой эзотропии. *
* Parks M.M., Mitchel P.R. Oblique muscle dysfunction. in: Duane’s clinical ophthalmology. Vol. 1. JB Lippincott, Philadelphia; 1991

Смешанная девиация
Эзотропия более 20°, ограничение отведения.
2 этап. Моно (би) латеральное ослабление m. obliqus inferior.
Ослабление

Техника ослабления
Величина гипертропии в приведении
Z-образная миотомия
W-образная миотомия
Миоэктомия
Хеморецессия
˂ 12°
15-17°
20-22°
˃ 22°

3. Хирургическая техника ослабления m. obliqus inferior

Хеморецессия
Получено разрешение ЛЭК на выполнение темы НИР.
* Плисов И.Л., Черных В.В., Атаманов В.В., Анциферова Н.Г., Пущина В.Б., Истомина Т.К. Место ботокса в комплексном лечении патологии глазодвигательной системы (оптимальный «портрет» страбизмологического пациента для проведения хемоденервации). Офтальмология. 2018;15(2S):261-267

Доступ к m. obliqus inferior
Из архива автора

Выделение m. obliqus inferior
Из архива автора

Инъекция, ушивание доступа
Из архива автора

Z/W-образная краевая миотомия

Z-образная краевая миотомия коагулятором
Из архива автора

Миоэктомия

Смешанная девиация
Эзотропия менее 15°, нет ограничения отведения.
1 этап. Моно (би) латеральное ослабление m. obliqus inferior.
Ослабление

Смешанная девиация
Эзотропия менее 15°, нет ограничения отведения.
2 этап. Хирургическая коррекция горизонтальной девиации.
Рецессия
Срединная дубликатура*
* Патент РФ No 2302843. Способ устранения косоглазия / Пузыревский К.Г.; Заявитель и патентообладатель ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Фёдорова Агентства по здравоохранению и социальному развитию»; Заявл. 24.01.2006 г.; Опубл. 20.07.2007 г. // Бюл. – 2007. – No 20. – 329 с.

4. Тактика хирургического лечения вторичной гиперфункции
m. obliqus inferior

1 этап. Парез n. trochlearis
Величина гипертропии
в приведении
Z-образная миотомия
W-образная миотомия
Миоэктомия
Хеморецессия
˂ 12°
15-17°
20-22°
˃ 22°

2 этап. Парез n. trochlearis
«+» тракционный тест
«-» тракционный тест

2/3 этап. Парез n. trochlearis
Торсионная диплопия
V синдром

ЗАКЛЮЧЕНИЕ