Гиперкортицизм. Классификация. Клиническая картина

Надпочечники – парные органы, располагающиеся на верхушках почек.
Функций гормонов надпочечников:
-Поддержание водно-солевого баланса в крови, уровня артериального давления
-Участие в реакции вегетативной нервной системы на возбуждение или стресс
-Регуляция обмена веществ
-Становление репродуктивной функции

В результате нарушения деятельности надпочечников возникает либо дефицит, либо избыток различных гормонов

Гиперкортицизм – синдром, объединяющий разные по этиологии и патогенезу заболевания, клиника которых обусловлена воздействием на организм избытка гормонов коры надпочечников (в первую очередь ГК, преимущественно кортизола).

Синдром патологического гиперкотритицизма
-Болезнь Иценко-Кушинга (БИК)
-Синдром Иценко-Кушинга (СИК)
-АКТГ-эктопированный синдром

Классификация гиперкортицизма (Марова Е.И., 1999)
I.Эндогенный гиперкортицизм:
1.АКТГ-зависимая форма
1.1 Болезнь Иценко-Кушинга (опухоль гипофиза или гиперплазия кортикотрофов аденогипофиза).
1.2 АКТГ-эктопированный синдром (опухоли эндокринной и неэндокринной системы, которые секретируют кортикотропин-рилизинг-гормон (КРГ) и/или АКТГ

2.АКТГ-независимая форма
2.1Синдром Иценко-Кушинга (кортикостерома или кортикобластома, макро- или микроузелковая дисплазия коры надпочечников).
2.2 Субклинический синдром Кушинга. Неполный синдром гиперкортицизма, наблюдающийся при «неактивных» опухолях

Классификация гиперкортицизма (Марова Е.И., 1999)
II. Экзогенный:
Ятрогенный синдром Иценко-Кушинга, связанный с длительным применением синтетических кортикостероидов.

III.Функциональный:
Наблюдается при:
-ожирении
- алкоголизме
- заболеваниях печени
- беременности
- пубертатно-юношеском диспитуитаризме
- гипоталамическом синдроме
- сахарном диабете.

Классификация синдрома патологического эндогенного гиперкортицизма:
АКТГ-зависимые формы:
-БИК, обусловленная опухолью гипофиза или гиперплазвией секретирубщих АКТГ клеток аденогипофиза;
-АКТГ-эктопированный синдром, обусловленный опухолями эндокринной и неэндокринной систем, секретирующими АКТГ или кортиколиберин

Классификация синдрома патологического эндогенного гиперкортицизма:
АКТГ-независимые формы:
-СИК, обусловленный опухолью коры надпочечников (доброкачественной-кортикостеромой или злокачественной-кортикобластомой);
-СИК, обусловленный микро-или макроузелковой гиперплазией коры надпочесников
-субклинический «неполный» СИК, наблюдающийся при «неактивных» опухолях надпочечников

Классификация:
I По степени тяжести:
1)Лёгкая форма
2) Средняя форма
3) Тяжёлая форма

Пример формулировки диагноза
Болезнь Иценко-Кушинга средней степени тяжести. Микроаденома гипофиза (кортикотропинома). Симптоматическая артериальная гипертензия. Вторичный остеопороз. Аменорея II.

Эпидемиология
-Чаще встречается у женщин
-Редко диагностируется в детском возрасте
- Пик заболевания в 20-40 лет
-Наблюдается зависимость от беременности и родов, а также от травм головного мозга и нейроинфекции

Патогенез

Клиническая картина
Диспластическое ожирение (жир откладывается в области плечевого пояса, живота, надключичных областей, лица, молочных желез и спины )

-Лицо круглое
(«Лунообразное»)
-Щёки багрово-
красного цвета
(«Матронизм»)

Дерматопатия - Кожные покровы истончены,склонны к гиперкератозу,багрово-цианотичной окраска. На бёдрах, груди, плечах, животе полосы растяжения (стрии) красно-фиолетового цвета до 8 см.

Характер стрий – «минус ткань»

Гиперпигментация кожных покровов на открытых или подвергающихся трению участках (шея, локти, живот)
-Подчеркнутый сосудистый рисунок
- Сухая, с участками региональной потливости кожа
- Шелушение кожных покровов

У женщин наблюдается гирсутизм на лице

Истинный вирилизм (значительное оволосение лица и туловища, выпадение волос на голове, низкий тембр голоса, гипертрофия клитора)

Остеопороз (стероидный
остеопороз) :
-боли в позвоночнике, костях
-спонтанные переломы рёбер, позвонков, длинных трубчатых костей
-снижение высоты тел позвонков
-уменьшение роста больного

На Rg позвоночника: "ватные", "стеклянные", "прозрачные" или "рыбьи", двояковогнутые позвонки

Артериальная гипертензия, преимущественно диастолическая, за счёт задержки натрия, воды, вазоконстрикции.

Миастения - обусловлена гипокалиемией, катаболическим влиянием ГК. Атрофия мышечной ткани преимущественно в проксимальном отделе плечевого пояса и нижних конечностей

Гипогонадизм:
-Нарушение менструального цикла (опсо-, олиго- или аменорея, бесплодие) у женщин вследствие угнетения секреции гонадотропинов, избыточным уровнем ГК и надпочечниковых андрогенов в крови
-У мужчин снижается либидо и потенция.

Хроническая гипергликемия:
- резкое увеличение печеночного глюконеогенеза - усиления гликогенолиза
- торможение потребления глюкозы периферическими тканями

Психические нарушения:
Эйфория
Расстройства сна
Депрессивные состояния
Раздражительность
Эмоциональная неустойчивость
Психозы

Стероидный иммунодефицит:
Снижение резистентности к инфекциям
Инволюция лимфоидной ткани
Гнойничковые заболевания (акне)
Грибковые поражения кожи, ногтевых пластин
Трофические язвы голеней

Диагностика
Сбор анамнеза
Клинический осмотр
Лабораторная диагностика:
-ОАК: эритроцитоз, тромбоцитоз, повышение уровня гемоглобина, лейкоцитоз, лимфопения, анэозинофилия
-Б/х анализ крови: гипернатриемия, гипокалиемия, гипергликемия
-ОГТТ с 75 гр. глюкозы: НГН, либо НТГ, либо стероидный СД

Определение уровня кортизола в плазме крови в 8 и 23 часа (выше нормы в вечерние, ночные часы, утром)
Определение суточной экскреции кортизола с мочой (повышение в 4-5 раз)
Функциональные пробы (малый и большой дексаметазоновый тест)
Определение АКТГ в плазме крови:
- БИК - повышение AКТГ утром и отсутствие снижения вечером.

АКТГ-эктопированный синдром - уровень АКТГ резко повышен утром и вечером
СИК, макро- и микроузелковая гиперплазия надпочечников - утренний уровень АКТГ понижен или в норме
Неактивные опухоли надпочечников, функциональный гиперкортицизм - уровень АКТГ остается в пределах нормальных значений
медикаментозный гиперкортицизм - уровень АКТГ понижен или нормальный

Топической диагностики патологического процесса
МРТ и КТ головного мозга - макроаденома (более 1 см) либо микроаденому (0,2-1 см),локализация
Краниография - двуконтурность дна турецкого ceдлa, истончение его стенок, локальный или тотальный остеопороз турецкого седла
КТ или МРТ надпочечников
УЗИ надочечников

Лечение
Нейрохирургическое – трансфеноидальная аденомэктомия
Лучевое - протонное облучение и дистанционная γ-терапия
Односторонняя или двусторонняя адреналэктомия с последующей пожизненной заместительной гормонотерапией
4) Медикаментозное лечение

Фармакологические препараты:
1)Производные Аминоглютеитимида (мамомит 250 мг.,
Ориметен 250 мг.)

2)Производные кетоконазола ( низорал 200 мг/сут.)

3) Производные пара хлорфенила
( хлодитан, лизодрен, митотан)
4) Ингибирующие действие АКТГ-
Бромокриптин парлодел

Эффективность лечения
Регресс основных клинических симптомов гиперкортицизма
Нормализация кортизола и АКТГ в плазме крови
Нормальный суточный ритм секреции кортизола и АКТГ
Нормальная суточная экскреция кортизола с мочой
Положительная малая проба с дексаме­тазоном
Отсутствие рецидива по данным МРТ