Слайд 2
ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ
Давайте рассмотрим, как современная гипертензиология отвечает на следующие вопросы:
Что такое ГК?
![ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ Давайте рассмотрим, как современная гипертензиология отвечает на следующие вопросы: Что](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/859725/slide-1.jpg)
Его определение.
Какая принята на сегодняшний день классификация ГК?
Как представляется патогенез ГК?
Наконец, какие подходы к лечению ГК в зависимости от его типа и осложнений?
Слайд 3
Итак, прежде всего определение ГК.
ГК – это состояние выраженного повышения АД, сопровождающееся
![Итак, прежде всего определение ГК. ГК – это состояние выраженного повышения АД,](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/859725/slide-2.jpg)
появлением или усилением клинической симптоматики, свидетельствующей о повреждении органов – мишеней, и требующее быстрого контролируемого снижения АД.
Слайд 4
2-ой вопрос – какая на сегодняшний день принята классификация?
Наибольшее признание и распространение
![2-ой вопрос – какая на сегодняшний день принята классификация? Наибольшее признание и](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/859725/slide-3.jpg)
получила простая для выбора тактики ведения пациентов клиническая классификация ГК на осложненные и неосложненные.
Синонимами осложненных ГК являются: жизнеугрожающие, неотложные, в английской литературе – emergencies.
Синонимы неосложненных – нежизнеугрожающие, экстренные , в английской литературе - urgencies.
Слайд 5
Осложненные кризы сопровождаются развитием острого клинически значимого и потенциально фатального повреждения органов
![Осложненные кризы сопровождаются развитием острого клинически значимого и потенциально фатального повреждения органов](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/859725/slide-4.jpg)
– мишеней, что говорит о необходимости госпитализации (обычно в блок интенсивной терапии) и немедленного снижения АД с применением парентеральных антигипертензивных средств.
Неосложненные ГК чаще всего представляют собой случаи малосимптомной тяжелой АГ, требующие снижения АД в течение нескольких часов.
Однако, ввиду отсутствия остро развивающегося угрожающего поражения органов – мишеней госпитализация обычно не требуется.
Необходимым и достаточным считается назначение комбинированной антигипертензивной терапии в амбулаторных условиях.
Слайд 6
Теперь мы с вами должны рассмотреть как с позиций современной гипертензиологии представляется
![Теперь мы с вами должны рассмотреть как с позиций современной гипертензиологии представляется](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/859725/slide-5.jpg)
патогенез ГК.
Согласно классической точке зрения, уровень АД, как нормальный, так и повышенный, определяется произведением сердечного выброса (СВ) на ОПСС
АД = СВ x ОПСС (общее периферическое сопротивление сосудов).
Слайд 7
Местные патофизиологические механизмы ГК.
В местных механизмах при ГК ведущую роль играет нарушение
![Местные патофизиологические механизмы ГК. В местных механизмах при ГК ведущую роль играет](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/859725/slide-6.jpg)
функции эндотелия сосудов, который в норме продуцирует оксид азота (NO) и простациклин (Р) – вещества, отвечающие за вазодилатацию.
При неосложненных ГК снижается выработка эндогенных вазодилататоров (NO и P ) за счет прямого токсического действия на эндотелий сосудов Антиотензина II.
В то же время происходит выброс большого количества вазопрессорных веществ, таких как катехоламины (КАТ), А II , вазопрессин (АДГ – антидиуретический гормон), альдостерон, тромбоксан (Т x А2), эндотелин 1 (ЭТ 1). Внезапный подъем АД вызывает также повышенное выделение эндотелием молекул клеточной адгезии (МКА). Все это приводит к спазму артериол и капилляров, к повышению ОПСС.
Слайд 8
Основными факторами и клиническими ситуациями, предрасполагающими к развитию гипертонических кризов, является следующее.
Внезапное
![Основными факторами и клиническими ситуациями, предрасполагающими к развитию гипертонических кризов, является следующее.](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/859725/slide-7.jpg)
повышение АД у больных с хронической гипертензией (самая частая причина)
- Внезапное прекращение приема антигипертензивных препаратов (особенно агонистов центральных α2-адреноблокаторов, например клонидина, и β-адреноблокаторов).
- Острый стресс, включая хирургический.
- Употребление продуктов, содержащих тирамин, одновременно с приемом ингибиторов моноаминоксидазы (МАО).
Слайд 9
Применение трициклических антидепрессантов и симпатомиметических аминов.
Прием нестероидных противовоспалительных препаратов (например, индометацина), алкалоидов
![Применение трициклических антидепрессантов и симпатомиметических аминов. Прием нестероидных противовоспалительных препаратов (например, индометацина),](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/859725/slide-8.jpg)
спорыньи (дигидроэрготоксин и др.), циклоспорина, глюкокортикоидов, назначение пропранолола и других неселективных β-адреноблокаторов больным в состоянии гипогликемии.
Преэклампсия и эклампсия, острый гломерулонефрит, коллагенозы, реноваскулярная гипертензия.
Тяжелая травма головы, обширные ожоги кожи.
Слайд 10
Неосложненные ГК -
это тяжелая АГ 3-й степени (АД более 180/110) и
![Неосложненные ГК - это тяжелая АГ 3-й степени (АД более 180/110) и](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/859725/slide-9.jpg)
злокачественная АГ без острых осложнений,
но с прогрессирующим поражением органов – мишеней.
Слайд 11
Лечение ГК
Гипертонический криз неосложнённый или бессимптомное повышение АД (САД>180 мм рт.ст и/или
![Лечение ГК Гипертонический криз неосложнённый или бессимптомное повышение АД (САД>180 мм рт.ст](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/859725/slide-10.jpg)
диастолического АД>120 мм рт.ст .)
Снижение АД постепенное на 15-25% от исходного или меньше 160/110ммрт ст в течение 12-24 ч.
Применяют пероральные гипотензивные ЛС(начинают с одного препарата).
Оценку эффективности и коррекцию неотложной терапии проводят спустя время, необходимое для начала наступления гипотензивного эффекта препарата(15-30 мин).
Слайд 12
При сочетании повышенного систолического АД и тахикардии.
*Пропанолол (неселективный β-адреноблокатор)-внутрь10-40 мг, терапевтический эффект
![При сочетании повышенного систолического АД и тахикардии. *Пропанолол (неселективный β-адреноблокатор)-внутрь10-40 мг, терапевтический](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/859725/slide-11.jpg)
развивается через 30-45 мин, продолжительность 6 ч.
Противопоказания:
АВ-блокада II-IIIстепени,сино-аурикулярная блокада,синдром слабости синусового узла,брадикардия(ЧСС<50 в мин),бронхиальная астма,спастический колит.
Препарат выбора при гипертоническом кризе у молодых с выраженной вегетативной симптоматикой,на фоне злоупотребления алкоголем,при тиреотоксическом кризе.
Слайд 13
*Клонидин (препарат центрального действия) - под язык 0,075-0,150 мг, терапевтический эффект развивается
![*Клонидин (препарат центрального действия) - под язык 0,075-0,150 мг, терапевтический эффект развивается](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/859725/slide-12.jpg)
через 10-30 мин, продолжительность 6-12 ч.
Противопокозания: депрессия, выраженный атеросклероз сосудов головного мозга, облитерирующие заболевания артерий, выраженная синусовая брадикардия, синдром слабости синусового узла,
АВ-блокадаII-III степени, одновременное применение трициклических антидепрессантов и этанола, беременность.
Слайд 14
При преимущественном повышении диастолического АД или равномерным повышением САД и диастолического АД.
![При преимущественном повышении диастолического АД или равномерным повышением САД и диастолического АД.](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/859725/slide-13.jpg)
*Каптоприл(ингибитор АПФ)—под язык 12,5-25мг, терапевтический эффект развивается через 15-60 мин, продолжительность до 12 часов. Перед назначением препарата необходимо уточнить наличие патологии почек (возможно развитие почечной недостаточности при стенозе почечных артерий), а также оценить наличие у пациента гиповолемии ( увеличивается риск чрезмерного снижения АД на фоне диареи, рвоты и при приеме диуретиков в высоких дозах).
Противопоказания: гиперчувствительность к ИАПФ, беременность. В пожилом возрасте- 12,5мг.
Препарат выбора у пациентов с сердечной недостаточностью, постинфарктным кардиосклерозом и сахарным диабетом.
Слайд 15
*Нифедипин (блокатор медленных кальциевых каналов)—под язык 10мг, терапевтический эффект развивается через 5—20мин,
![*Нифедипин (блокатор медленных кальциевых каналов)—под язык 10мг, терапевтический эффект развивается через 5—20мин,](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/859725/slide-14.jpg)
продолжительность 4—6 часов. При приёме часто развивается гиперемия лица.
Побочные эффекты: головокружение, гипотония, головная боль, тахикардия, слабость, тошнота.
Противопоказания: острый инфаркт миокарда, тахикардия.
Применяют для купирования гипертонического криза у беременных. Препарат выбора у пациентов с вазоренальной артериальной гипертензией, ХОБЛ, облитерирующими заболеваниями артерий.
Слайд 16
*Применение Фуросемида возможно при застойной сердечной недостаточности в дополнение к другим гипотензивным
![*Применение Фуросемида возможно при застойной сердечной недостаточности в дополнение к другим гипотензивным препаратам.](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/859725/slide-15.jpg)
препаратам.
Слайд 17
ГК считают осложненным в следующих случаях:
Гипертоническая энцефалопатия;
МИ;
ОКС;
Острая левожелудочковая недостаточность;
Расслаивающая аневризма аорты;
ГК при
![ГК считают осложненным в следующих случаях: Гипертоническая энцефалопатия; МИ; ОКС; Острая левожелудочковая](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/859725/slide-16.jpg)
феохромоцитоме;
Преэклампсия или эклампсия беременных;
Тяжелая АГ, ассоциированная с субарахноидальным кровоизлиянием или травмой головного мозга;
АГ у послеоперационных больных и ири угрозе кровотечения;
ГК на фоне приема амфетаминов, кокаина и др.
Слайд 18
Гипертонический криз осложнённый. Терапевтические мероприятия:
*антигипертензивную терапию проводят парентеральными препаратами,
*снижение АД быстрое
![Гипертонический криз осложнённый. Терапевтические мероприятия: *антигипертензивную терапию проводят парентеральными препаратами, *снижение АД](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/859725/slide-17.jpg)
( на 15-20% от исходного в течение часа, затем за 2-6 часов до 160 и 100 мм РТ ст.(возможен переход на пероральные ЛС).
Гипертонический криз, осложнённый острым инфарктом миокарда или острым коронарным синдромом.
Лечение направлено на купирование болевого приступа, улучшение питания миокарда и снижение АД.
НИТРОГЛИЦЕРИН сублингвально в таблетках (0,5мг), аэрозоле (0,4мг, или 1 доза), при необходимости повторяют каждые 5-10мин или в/в 10мл 0,1% нитроглицерина разводят в 100мл 0,9% раствора натрия хлорида и вводят в/в капельно со скоростью 5-10мкг/мин (2—4 капли в минуту) под постоянным контролем АД.
Слайд 19
ПРОПРАНОЛОЛ ( обзидан, анаприлин, индерал)—неселективный β- адреноблокатор - в/в струйно медленно вводят
![ПРОПРАНОЛОЛ ( обзидан, анаприлин, индерал)—неселективный β- адреноблокатор - в/в струйно медленно вводят](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/859725/slide-18.jpg)
1мл 0,1% р-ра (1мг), возможно повторить ту же дозу через 3-5мин до достижения ЧСС 60 в минуту под контролем АД и ЭКГ, максимальная общая доза 10мг.
БЕТАЛОК – в/в 5мг (5 мл) можно повторить с 5 минутным интервалом. Максимальная доза 15 мг (15 мл).
В случае сохранения высоких цифр АД ЭНАЛАПРИЛАТ (эналаприл) 0,625-1,250мг в/в медленно в течение 5 мин, предварительно развести в 20мл 0,9% р-ра натрия хлорида.
МОРФИН –1мл 1% р-ра развести в 20мл 0,9% р-ра натрия хлорида и вводить дробно по 4-10мл каждые 5-15мин до устранения болевого синдрома и одышки, либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты).
Слайд 20
АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА (если больной не принимал её самостоятельно до приезда СМП)—разжевать 500
![АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА (если больной не принимал её самостоятельно до приезда СМП)—разжевать 500](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/859725/slide-19.jpg)
мг с целью улучшения прогноза.
Следует помнить, что высокие цифры АД служат противопоказанием к применению антикоагулянтов (гепарина), а рефрактерная АГ является относительным противопоказанием для проведения тромболизиса.
Нерекомендуемые гипотензивные препараты: нифедипин, фуросемид.
Слайд 21
Гипертонический криз, осложнённый острой левожелудочковой недостаточностью.
ОЛЖН и отёк лёгких на фоне ГК
![Гипертонический криз, осложнённый острой левожелудочковой недостаточностью. ОЛЖН и отёк лёгких на фоне](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/859725/slide-20.jpg)
требуют быстрого снижения АД.
*Показано в/в введение нитроглицерина.
*Патогенетичуски обосновано назначение ИАПФ—ЭНАЛАПРИЛ 0,625-1,250мг в/в медленно в течение 5 минут, предварительно развести в 20 мл 0,9% р-ра натрия хлорида.
*ФУРОСЕМИД в/в 40-80мг.
Нерекомендуемые гипотензивные препараты: 3-адреноблокаторы (пропранолол), клонидин.
Слайд 22
Гипертонический криз, осложнённый острым нарушением мозгового кровообращения.
Тактика ведения пациента ГК и ОНМК
![Гипертонический криз, осложнённый острым нарушением мозгового кровообращения. Тактика ведения пациента ГК и](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/859725/slide-21.jpg)
имеет принципиальные особенности, связанные с отсутствием доказанной пользы от снижения АД. Инфаркт мозга (ишемический инсульт) самая частая форма инсульта (80-85%).
Большинство ишемических инсультов развивается у лиц без предыдущего анамнеза АГ. В 80% случаев это состояние сопровождается подъёмом АД, который, по-видимому, является компенсаторным и направлен на улучшение кровоснабжения в ишемизированном участке за счёт повышения перфузионного давления.
На настоящем этапе наиболее распространён подход предполагающий осторожное снижение АД только в случаях чрезмерного его повышения.Принято снижать только очень высокое АД—САД более 180мм рт ст и ДАД более 105мм рт ст.
Слайд 23
Гипертонический криз, осложнённый энцефалопатией.
Молодым пациентам можно снижать артериальное давление до нормальных величин.
Лицам
![Гипертонический криз, осложнённый энцефалопатией. Молодым пациентам можно снижать артериальное давление до нормальных](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/859725/slide-22.jpg)
страдающим гипертонической болезнью в начале снижаем АД на 25%.
Препаратом выбора является НИТРОПРУССИД НАТРИЯ, действие которого быстро начинается и заканчивается сразу после прекращения введения. Начальная доза 0,5-1,5 мкг/кг/мин. Дозу увеличиваю постепенно (на 0,5 мкг/кг/мин каждые 5 минут) до достижения эффекта. Препарат вводится в условиях стационара с возможностью мониторирования АД. Внутривенное болюсное введение противопоказанно.
Для купирования судорожного синдрома в/в капельно 10,0 25% сульфата магния на 300 мл глюкозы. Для уменьшения отека мозга в/в струйно 40 мг фуросемида.
Слайд 24
Расслаивающая аневризма аорты.
При расслоении проксимального отдела аорты необходимо экстренное хирургическое вмешательство.
При расслоении
![Расслаивающая аневризма аорты. При расслоении проксимального отдела аорты необходимо экстренное хирургическое вмешательство.](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/859725/slide-23.jpg)
дистальнее левой подключичной артерии необходима гипотензивная терапия. Используется НИТРОПРУССИД НАТРИЯ (по предыдущей схеме) со скоростью введения позволяющей снизить систолическое АД до 120-100 мм.рт.ст., диастолическое до 80.
Одновременно можно вводить в/в β-блокатор.
Слайд 25
Симптоматика «классического» варианта ГК при феохромоцитоме:
напряженность, страх, боязнь смерти;
бледность, ходоный пот, тремор
![Симптоматика «классического» варианта ГК при феохромоцитоме: напряженность, страх, боязнь смерти; бледность, ходоный](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/859725/slide-24.jpg)
рук;
жгучие головные боли, тяжесть в затылке, пульсация в висках;
головокружение, ухудшение зрения, иногда слуховые и зрительные галлюцинации;
ангинозные боли за грудиной, под левой лопаткой, в левом плече;
сильные, схваткообразные боли в подложечное области, икота, тошнота, рвота (живот остается мягким);
Слайд 26
выраженное сердцебиение с ЧСС до 120-160 в мин, наджелудочковые и желудочковые нарушения
![выраженное сердцебиение с ЧСС до 120-160 в мин, наджелудочковые и желудочковые нарушения](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/859725/slide-25.jpg)
ритма;
изменения ЭКГ: укорочение интервала P-R, смещение сегмента S-T, увеличение зубцов U, гигантские положительные или отрицательные зубцы T+U;
гипергликемия, повышение концентрации в плазме свободных жирных кислот (липолиз), нейтрофильный лейкоцитоз;
повышение температуры тела, иногда до 39-40 °С;
повышение концентрации катехоламинов в плазме и моче.
Слайд 27
Гипертонический криз при феохромоцитоме.
Препаратом выбора является α-блокатор ФЕНТОЛАМИН (РЕГИТИН) который вводится по
![Гипертонический криз при феохромоцитоме. Препаратом выбора является α-блокатор ФЕНТОЛАМИН (РЕГИТИН) который вводится](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/859725/slide-26.jpg)
5 мг через каждые 5 мин до снижения АД или можно использовать ТРОПОФЕН в/в струйно медленно 10-20 мг. На фоне введения α-блокаторов возможно применение β-блокаторов короткого действия.
Можно использовать НИТРОПРУССИД НАТРИЯ
Слайд 28
Гипертонический криз, осложнённый преэклампсией или эклампсией. Лечение проводится под постоянным контролем АД,
![Гипертонический криз, осложнённый преэклампсией или эклампсией. Лечение проводится под постоянным контролем АД,](/_ipx/f_webp&q_80&fit_contain&s_1440x1080/imagesDir/jpg/859725/slide-27.jpg)
т.к. при резком снижении АД возможно повреждение плаценты и появляется риск плацентраного кровотечения.
Следует помнить, что блокаторы медленных кальциевых каналов вызывают расслабление гладкой мускулатуры во всём организме, что приводит к ослаблению родовой деятельности, а ИАПФ являются потенциально тератогенными препаратами. При высокой АГ (диастилоческое АД 105 и выше) препаратом выбора считается гидролазин, в/в капельно.
Для купирования судорог и снижения АД применяют магния сульфат—в/в 400-1000мг болюсно, при этом первые 3мл ввести за 3мин
или капельно в 200мл 0,9% р-ра натрия хлорида.
При преэклампсии также используют нифедипин—10мг под язык. Экстренная госпитализация в роддом.