Глаукома. Симптомы глаукомы. Лечение

Глаукома – это многофакторное заболевание, характеризующееся следующими основными симптомами:
Повышение ВГД
Сужение периферического поля зрения
Развитие атрофии зрительного нерва (оптической нейропатии)
Снижение центрального зрения вплоть до слепоты

Глаукома – оптическая нейропатия, характеризующаяся атрофией зрительного нерва с краевой экскавацией диска зрительного нерва, вследствие повышения ВГД.

Ведущий симптом глаукомы – повышение ВГД вследствие затрудненного оттока внутриглазной жидкости (чаще всего – 95%) или гиперпродукции внутриглазной жидкости (реже 5%). Ведет к срыву в гидродинамике глаза.

Секрекция внутриглазной жидкости
ВГЖ вырабатывают отростки цилиарного тела путем активной (75%) и пассивной (25%) ультрафильтрации. Она сразу попадает в заднюю камеру глаза → через зрачок →попадает в переднюю камеру глаза →в угол передней камеры.

Отток внутриглазной жидкости в норме
Пути оттока:
А. трабекулярный отток
Б. увеосклеральный отток
В. через радужную оболочку

Анатомия отводящих путей
а. увеальная часть трабекулы
б. корнеосклеральная часть трабекулы
в. линия Швальбе
г. Шлеммов канал
д. Эписклеральные вены

Нормальное ВГД по Маклакову
18-26 мм.рт.ст

пальпаторно
тонография

Измерение внутриглазного давления
с помощью тонометра Маклакова

Нормальные показатели гидродинамики глаза
Р0 = 14 – 21 мм.рт.ст.
Коэффициент легкости оттока = 0,14-0,35
Минутный объем камерной влаги (продукция жидкости) = в среднем 3,5 мм3 в мин.
При глаукоме КЛО < 0,14, а может быть = 0 при остром приступе глаукомы

Современные методы измерения ВГД
Пневмотонометр
Тонометр Pulsair 2000 Keeler
Тонометр Tono-Pen

Социальные аспекты глаукомы
Каждый 4-5 слепой потерял зрение в результате глаукомы.
Развитие после 40 лет.
«Страдает» 1,5% населения страны (1,5-1,7 млн.чел.).
Раннее обращение к врачу, ранняя диагностика- для борьбы со слепотой.
Все население после 40 лет должно ежегодно обследоваться на глаукому.
Все родственники больных глаукомой должны обследоваться ежегодно.
больные с группой риска (сахарный диабет, гипертоническая болезнь, тиреотоксикоз) должны ежегодно обследоваться на глаукому.
Своевременное и полное лечение глаукомы сохраняет зрение до глубокой старости.

Различают первичную и вторичную глаукомы
Первичная глаукома:
- открытоугольная глаукома взрослых;
- закрытоугольная глаукома взрослых;
- врожденная первичная глаукома.
Вторичная глаукома:
- врожденная, обусловленная аномалиями развития переднего отрезка глаза;
- приобретенная синдромная при факоматозах (нейрофиброматоз, ангиоматоз)

Формы первичной глаукомы: закрытоугольная глаукома
Существует два механизма развития первичной закрытоугольной глаукомы:
Зрачковый блок
Образование складки при анатомической плоской радужке

Формы первичной глаукомы: открытоугольная

Причины открытоугольной глаукомы
Наружный блок- пути оттока ВГЖ прикрыты трабекулой на уровне Шлеммова канала;
Вследствие плохой трофики тканей нарушение обменных процессов в глазу образуются эксфолиаты, закрывающие щели и поры трабекул;
Резко снижается проницаемость трабекулы и образуется наружный блок (эксфолиативная глаукома);
Вымывание пигмента в переднюю камеру - закрывает поры трабекулы и забивает Шлеммов канал.

Формы глаукомы
Устанавливается при гониоскопии (система зеркл).
Открытоугольная глаукома
- просматриваются все углы передней камеры, корень радужки, передние отростки цилиарного тела, Шлеммов канал.
Закрытоугольная глаукома
- эти структуры прикрыты корнем радужки

Классификация первичной глаукомы взрослых по Нестерову

Изменение полей зрения при прогрессировании глаукомы
1
2
3
4
1- нет сужения ПЗ; 2- сужение до 15° с носовой стороны(развитая);
3- далеко зашедшая – сужение до 15° от точки фиксации, трубчатое поле зрения; 4- терминальная .

Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ)
Клиника:
- поражает взрослых после 60 лет;
- наследственный характер;
- чаще у близоруких;
- открытый угол ПК;
- ВГД >21 мм.рт.ст.;
- повреждается диск зрительного нерва;
- дефекты поля зрения;
- бессимптомный характер течения;
- ассиметрия проявлений глаукомы в парных глазах

Внутриглазное давление при ПОУГ
А) нормальное – до 25 мм.рт.ст.
Б) умеренно повышенное – 26-32 мм.рт.ст.
В) высокое – 33 мм.рт.ст. и более

Стабильность глаукомного процесса
Стабильные – отсутствие снижения зрительных функций 1 год и более
Нестабильные – быстрое снижение зрительных функций.

Дифференциальный диагноз
Открытоугольная глаукома и старческая катаракта:
Общее:
оба заболевания возникают в пожилом возрасте;
Постепенное и безболезненное снижение зрения;
Зрачки сужены, хрусталик склерозирован (серый оттенок)

Глаукомная атрофия зрительного нерва (экскавация)
Начальная глаукоматозная
экскавация.
2. Развитая глаукоматозная
экскавация
3. Умеренная глаукоматозная
экскавация
4. Тотальная глаукоматозная
экскавация.
1
2
3
4

Принципы лечения
1. Снижение офтальмотонуса
А) медикимаентозное (гипотензивное)
Б) микрохирургическое
2. Улучшение кровообращения
3. Борьба с атрофией зрительного нерва

Гипотензивные средства
Улучшающие отток ВГЖ:
Холиномиметики: 1,2,3,4 % пилокарпин (4-6 раз); 3% карбохолин (2-4 раза в день)
α- и β- стимуляторы – 1-2% эпинефрин – 1-2 раза в сутки
Простогландины (0,005% р-р латанопростата 1 раз в день)
Средства, угнетающие продукцию ВГЖ:
α- и β-адреноблокаторы (1,2% проксодолол)
β-адреноблокаторы – 0,5% бетаксолол
β1- β2-адреноблокаторы -0.25-0,5 тимолол – 1-2 раза в день
Комбинированные препараты:
Фотил (1-2 раза в день)
Проксофелин (2-3 раза в день)

Препараты первого выбора
Тимолол 0,5%
Пилокарпин 1-2%
Латанопрост, Траватан (простогландины)

Лазерное лечение – при отсутствии эффекта консервативного лечения – повышают натяжение трабекулы

Микрохирургическое лечение
Для улучшения интрасклерального оттока – фистулизирующие операции:
- синусотрабекулэктомия, трабекулотомия
- синусотрабекулодеструкция
Непроникающие опрации:
- глубокая непроникающая склероэктомия
- вискоканакулостомия
Диатермо- и лазергоагуляция цилиарного тела.

ТРАБЕКУЛОЭКТОМИЯ

Острый приступ глаукомы
Жалобы:
- боль в глазу неожиданно
- радужные круги перед глазами
- затуманивание зрения
- иногда рвота, тошнота
- замедление сердечного ритма
- головная боль (с одной стороны)
Картина гипертонического криза
Картина «острого живота»

Клинические проявления
Застойная инъекция сосудов
Отек роговицы
Снижение чувствительности роговицы
Мелкая передняя камера (за счет смещения вперед иридохрусталиковой диафрагмы)
Зрачок расширен
Глаз твердый как камень (ВГД >36 мм.рт.ст.)

Дифференциальный диагноз
Жалобы на радужные круги
при взгляде на свет
Преобладают
иррадиирующие боли
Инъекция застойная
Роговица мутная, шероховатая
ПК мелкая или отсутствует
Зрачок расширен , за флером
из-за роговицы
Офтальмотонус повышен
Острый приступ глаукомы
Иридоциклит
Радужных кругов нет
Преобладают боли в глазу
Инъекция смешанная
Роговица прозрачная на
эндотелии периципаты
Передняя камера обычной
глубины
Зрачок сужен, за флером из-за
эксскудата в ПК
Офтальмотонус снижен

Приступ закрытоугольной глаукомы (слева). Глаз заметно покрасневший
Пациент с отеком роговицы видит источники света окруженными цветными ореолами

Лечение острого приступа
Горячие ножные ванны
Горчичники к икроножным мышцам
Слабительные средства
Пиявки на висок
Частые инстиляции 1-2 % пилокарпина (через 15 минут)первый час, (через 30 мин.) второй час
Если приступ не купируется через 24 часа – хирургическое лечение.

Врожденная глаукома.

Врожденная глаукома
Встречается в 1 случае на 10 тыс. детей
В 15% -наследственное (аутосомно-рецесивный генез)
В 85% - внутриутробное (воздействие тератогенных факторов)
В основе дисгенез и аномалии угла ПК

Классификация первичной врожденной глаукомы по Сидоренко

Диагностика
Растяжение наружной оболочки глаза
Большие глаза
Увеличение размеров роговицы
Глубокая передняя камера
Голубоватая склера
Светобоязнь
В последующем:
Резкое увеличение глаза (гидрофтальм, буфтальм)
Мутная роговица
Стафилома склеры

Облаковидное
помутнение
роговицы при в
врожденной глаукоме
Двусторонний буфтальм,
более выраженный
справа

Диффернциальный диагноз
Врожденное помутнение оболочки (врожденный кератит)
Увеличение роговицы (мегалокорнеа)
Вторичная инфантильная глаукома
Ретинобластома
Ретинопатия недоношенных
Травмы

Хирургическое лечение
Гониотомия
Трабкулотомия
Синустрабекулоэктомия

Вторичная глаукома
Вторичная врожденная глаукома
Аниридия как причина глаукомы
Эктопия хрусталика
Мезодермальный дисгенез угла ПК
Гипоплазия радужки (двуцветная)

Вторичная приобретенная глаукома
Увеальные глаукомы
Факогенные глаукомы
Вторичная сосудистая глаукома (тромбоз ЦВС)
Флебогипертензивная глаукома (повышение давления в венах глазницы)
Дегенеративная (при увеопатиях, факоматозах)
Неопластическая (при внутриглазничных опухолях)

Лечение
Устранение первичной причины

Выберете один правильный ответ
1. Какие симптомы относятся к заболеванию глаукома?
а) все перечисленные;
б) нестабильное ВГД больше возрастной нормы;
в) сужение полей зрения;
г) снижение остроты зрения;
д) экскавация ДЗН.

2. Какие методы исследования применяются в диагностике глаукомы?
а) тонометрия;
б) все перечисленное;
в) гониоскопия;
г) периметрия;
д) офтальмоскопия.

3. Какие признаки не характерны для первичной открытоугольной глаукомы?
а) приводит к сужению полей зрения;
б) имеет острое начало;
в) не вызывает болевых ощущений в области глазного яблока;
г) ведет к постепенному снижению остроты зрения;
д) является двусторонним заболеванием.

4.Что назначают при остром приступе глаукомы?
а) 1 % раствор пилокарпина;
б) 1 % раствор атропина;
в) 1 % раствор мезатона;
г) 0,3 % раствор гентамицина;
д) 0,5 раствор алкаина.

5. Какая максимальная верхняя граница значений ВГД, измеренного тонометром 10 г по Маклакову, является нормой?
а) 20 мм рт. ст.;
б) 24 мм рт. ст.;
в) 26 мм рт. ст.;
г) 27 мм рт. ст.;
д) 28 мм рт. ст.

Ответы присылать по адресу
[e-mail]