Столбняк. Определение. Этиология. Эпидемиология

Определение.
Столбняк — специфическая форма раневой инфекции, обусловленное воздействием на организм экзотоксина столбнячной палочки характеризующаяся минимальными местными проявлениями и тяжелой общей интоксикацией организма с преимущественным поражением ЦНС, сопровождающиеся тоническими и клоническими судорогами.

Распространенность
Столбняк встречается во всех регионах земного шара, но частота заболеваемости и процент летальных исходов возрастает по мере приближения к экватору. Наибольшее распространение столбняк имеет в странах с жарким и влажным климатом, в местностях, где отсутствуют или слабо применяются средства дезинфекции, профилактические прививки и вообще медицинская помощь — то есть в бедных и слаборазвитых странах Африки, Азии и Латинской Америки.

Распространенность
Наибольшее распространение столбняк имеет в странах с жарким и влажным климатом, в местностях, где отсутствуют или слабо применяются средства дезинфекции, профилактические прививки и вообще медицинская помощь — то есть в бедных и слаборазвитых странах Африки, Азии и Латинской Америки.

История
Название происходит от греческого слова tetanus — оцепенение, судорога

Этиология
Возбудитель —Clostridium tetani — подвижная грамположительная палочка,
- анаэроб, - образует споры в аэробных условиях, способные длительно (годы и даже десятилетия) переносить неблагоприятные условия;
- при кипячении споры гибнут только через 60 мин.
- Выделяет экзотоксин, являющийся одним из самых сильных биологических ядов

Этиология
Возбудитель столбняка относится к категории убиквитарных (вездесущих), но вместе с тем условно-патогенных микроорганизмов.
Является обычным обитателем кишечника человека и животных, где он живёт и размножается, не причиняя вреда носителю.

Эпидемиология
Источником - возбудителя инфекции являются животные (лошади, коровы, овцы, козы, свиньи, ослы, обезьяны, кролики, крысы, мыши) и человек, в кишечнике которых часто обитает возбудитель в вегетативной форме, но выделяемый им токсин кишечной стенкой не всасывается.
Возбудитель широко рассеивается с фекалиями в окружающей среде, прежде всего в почве.

эпидемиология
Путь – раневой.
В организм человека возбудитель столбняка проникает через входные ворота, которыми могут стать любые повреждение кожи или слизистой оболочки (раны, ожоги, отморожения, трофическая язва, потертости), “невинные” травмы — занозы, внедрение осколков стекла, порезы и загрязненные колотые раны.
Чаще всего эти микротравмы располагаются на подошвенной поверхности стоп. Поэтому столбняк иногда называют болезнью “босых ног”.

Эпидемиология
Эпидемиологических мероприятий в очаге болезни не проводят.
Иммунитет после болезни не развивается.
сезонность в летний период.
Больной столбняком не заразен.

Патогенез
Патогенез заболевания обусловлен действием столбнячного токсина.
Cl. tetani в процессе ее жизнедеятельности в тканях организма вырабатывает экзотоксин – тетаноспазмин.
Он вызывает поражение ЦНС и судорожный синдром, чем и обуславливает основную клиническую картину.
Тетаноспазмин — сильнейший нейротропный яд. Он, всасываясь, проникает в кровь и лимфу и распространяется по всему организму, проникая через гематоэнцефалический барьер, попадает в центральную нервную систему.
Тетанотоксин избирательно поражает структуры, ответственные за функцию центрального торможения.
Результатом воздействия является выпадение тормозного компонента, в то время как процессы возбуждения остаются на прежнем уровне активности.

Классификация
Классификация столбняка
По механизму проникновения микроорганизма:
раневой;
послеожоговый;
послеродовый;
столбняк новорожденных;
послеоперационный;
криптогенный (без выявленных ворот внедрения).

Классификация
По распространенности:
общий столбняк
местный столбняк.

Классификация
По клиническому течению:
острый;
подострый;
стертые формы.

Клиническая картина.
Инкубационный период — в среднем 6—14 дней с колебаниями от 1 сут до 1 мес.
Чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает болезнь.

Клиника
В начальный период больные жалуются на общее недомогание, разбитость, повышенную раздражительность, чувство напряжения, головную боль, бессонницу, обильную потливость, боли в затылке и спине, парестезии на лице, затруднения при глотании пищи.
В зоне “входных ворот“ могут появляться жжение и покалывание, дергающие боли с иррадиацией их по нервным стволам, фибриллярные подергивания мышц.

Клиника
Наблюдаются тризм (судорожное сжатие челюстей),
тоническое напряжение мимических мышц: рот растянут, углы опущены, лоб в морщинах, брови приподняты (так называемая сардоническая улыбка),
затруднение или полная невозможность глотания (дисфагия) из-за напряжения глотательных мышц,
постоянное тоническое напряжение мышц затылка, груди, диафрагмы, живота, спины.

Сардоническая улыбка

Клиника
опистотонус — больной выгибается на постели, опираясь на нее только пятками и затылком, мышц конечностей (без вовлечения в процесс мышц пальцев рук и ног).
На этом фоне через 1—5 дней периодически возникают общие (тетанические) судороги длительностью от нескольких секунд до 1—3 мин.

опистотонус

Клиника
Характерны постоянные мышечные боли, повышенная потливость,
затруднение дыхания в связи с гипертонусом дыхательных мышц,
затруднение мочеиспускания и дефекации в связи с гипертонусом мышц промежности и наружных сфинктеров,
повышенная чувствительность к различным раздражителям.
При этом сознание сохранено.
Отмечаются повышение температуры тела вплоть до гипертермии, оживление сухожильных рефлексов, ригидность мышц затылка, симптом Кернинга, гиперестезия кожи.
При благоприятном исходе болезни ее продолжительность составляет 2 — 4 нед, причем сначала прекращаются судороги, а затем исчезает мышечный гипертонус.

Осложнения
Частым осложнением является пневмония.
Возможен сепсис,
при сильных судорогах — разрывы мышц.
Основная причина смерти — асфиксия

Диагностика
Основным для диагностики столбняка являются клинические проявления. Руководствуются особенностями столбняка.
1. Для столбняка патогномонична “классическая” триада: тризм, дисфагия и ригидность затылочных мышц.
2. Течение столбняка отличается непрерывным нарастанием однажды возникших клинических симптомов (“светлые” промежутки отсутствуют).
3. При столбняке не вовлекаются в процесс мелкие мышцы кистей рук и стоп ног. Судорожное сведение кистей рук по типу “руки акушера”, “обезьяньей кисти”, свидетельствуют против диагноза столбняка
Бактериологические исследования для подтверждения столбняка не имеют практического значения. В абсолютном большинстве наблюдений к началу заболевания возбудитель исчезает из раны, а тетанотоксин – из крови.
Дифференцируют столбняк от других заболеваний, сопровождающимися судорогами.

Лечение
Лечение столбняка необходимо начинать как можно раньше, оно должно быть комплексным, включать следующие элементы:
борьба с судорогами;
специфическую антитоксическую терапию.
иммунотерапию;
компенсацию функции дыхания и сердечно-сосудистой системы;
антибактериальную терапию;
симптоматическую терапию.
Выделяют общее и местное лечение.

Лечение
Больных столбняком необходимо срочно госпитализировать в отделение реанимации.
Противосудорожная терапия. Для купирования судорог применяю транквилизаторы (диазепам, седуксен, реланиум), барбитураты (гексенал, тиопентал натрия), нейролептики (дроперидол), аминазин, различные литические коктейли, включающие папаверин, димедрол, анальгин, аминазин, дроперидол.

Лечение
В тяжелых случаях, если не удается купировать судорожный синдром, приходится использовать
миорелаксанты с проведением ИВЛ через трахеостому.

Специфическая антитоксическая терапия.
Основным компонентом лечения является специфическая серотерапия. Её следует начинать как можно раньше, пока токсин циркулирует в крови.
Для проведения специфической серотерапии используется противостолбнячная сыворотка (ПСС), противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ).
Противостолбнячная сыворотка (ПСС) – лошадиная иммунная сыворотка вводится 200 000 МЕ. Половину дозы можно ввести внутривенно капельно, а половину одномоментно в мышцу. Сыворотку разводят изотоническим раствором хлорида натрия 1:10. Вводить лучше под наркозом, это позволяет уменьшить вероятность иммунного конфликта в результате поступления в организм большого количества чужеродного белка.

Иммунотерапия.
Для стимуляции активного иммунитета вводится адсорбированный столбнячный анатоксин (АС) ежедневно по 1,0 мл внутримышечно, через день 3 раза.
После выздоровления проводят активную иммунизацию с помощью столбнячного анатоксина (трёхкратно по 0,5 с интервалами 1,5 и 9-12 мес.), т.к. перенесённое заболевание не оставляет после себя иммунитета.

Лечение
С целью коррекции функции сердечно-сосудистой системы и дыхания назначают сердечные препараты, дыхательные аналептики
Для профилактики инфекционных осложнений (пневмонии, нагноение раны и т.д.) применят антибиотики широкого спектра действия.
Трансфузионную терапию проводят с использованием препаратов крови, кровезамещающих жидкостей, кристаллоидных растворов, введением плазмы, альбумина, солевых растворов.
При гипертермии вводят литические смеси и применяют физические методов охлаждения
Нормализация температуры тела уменьшает силу и частоту судорог.
Важным элементом является питание больного. Если больной не может принимать пищу, назначается парентеральное питание. Для своевременного очищения кишечника применяют клизмы, слабительные.
Эффективным методом лечения является гипербарическая оксигенация в барокамере.

Местное лечение.
Больным производят хирургическую обработку раны. Хирургическую обработку выполняют в экстренном порядке.
Снимают швы, края раны разводят, промывают ее раствором перекиси водорода. Удаляют все инородные тела, некротизированные ткани.
Швы не накладываются. В дальнейшем применяют влажновысыхающие повязки, которые необходимо менять каждые 12 часов. Такая обработка создает неблагоприятные условия для анаэробного микроорганизма.

Прогноз.
Прогноз всегда серьезен.
Без лечения летальность достигает 70—90%.
Современные методы лечения позволили снизить летальность до 10%.
Наибольшая летальность отмечается при столбняке, развивающемся после криминальных абортов и родов на дому.
У выживших больных наблюдается длительная реконвалесценция, в неосложненных случаях происходит полное физическое выздоровление.
Переломы и выраженные деформации позвоночника могут приводить к инвалидизации.

Профилактика столбняка
Единственным и надежным способом профилактики является иммунизация. Массовая вакцинация против столбняка началась с 1960 года. Как показало время, она дала положительный эффект.
Плановая профилактика столбняка. Плановая иммунизация направлена на выработку активного иммунитета.

Профилактика
Наиболее эффективным методом предупреждения столбняка является специфическая плановая профилактика, состоящая в активной иммунизации столбнячным анатоксином (АС-анатоксин) и препаратами, содержащими этот анатоксин:
АКДС – 1 мл: 2 млрд инактивированных коклюшных микробных клеток, 30 ЕД дифтерийного и 10 ЕД столбнячного анатоксина.
АДС–М – 1 мл: 10 ЕД дифтерийного, 10 ЕД столбнячного анатоксина.

Профилактика
Активная иммунизация (детям и подросткам):
— адсорбированный коклюшно-дифтерийно-столбнячный анатоксин (АКДС) в/мышечно с 3-х месяцев трехкратно с интервалом в 1,5 месяца. Ревакцинация через 1,5-2 года.
— адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин (АДС -М) согласно календарю прививок, ревакцинация проводится в 7 и 14 лет и впоследствии через каждые 10 лет.

Вакцинация

Экстренная профилактика столбняка
Показанием для экстренной профилактики столбняка являются открытые механические повреждения, укушенные раны, ожоги и отморожения, криминальные аборты, операции, связанные с вскрытием просвета толстого кишечника, обширные гематомы, пролежни, некрозы, гангрены, трофические язвы.
Экстренная профилактика может быть неспецифической и специфической.
Неспецифическая профилактика. . Для этого больным выполняют раннюю хирургическую обработку с тщательным промыванием раны мылом и антисептиками (перекись водорода), удалением инородных тел и омертвевших тканей. По показаниям назначают антибактериальную терапию.

Экстренная профилактика столбняка
Специфическая профилактика. Для экстренной специфической профилактики применяют:
— адсорбированный столбнячный анатоксин (АС);
— противостолбнячная сыворотка (ПСС);
— противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ)
Адсорбированный столбнячный анатоксин создает активный иммунитет.
Противостолбнячная сыворотка (ПСС) вводится в дозе 3000 МЕ в/мышечно, что формирует пассивный иммунитет на 2-3 недели.
Противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ) по 250 МЕ подкожно и создает пассивный иммунитет на 30 дней

Экстренная профилактика