Артериальная гипотензия

Артериальная гипотензия (АГТ) — это снижение артериального давления (АД) более, чем на 20% от нормальных значений => в абсолютных цифрах это САД < 90 мм рт. ст. ДАД < 60 мм рт.ст.
Для мужчин: < 100/60 мм рт.ст.
Для женщин: < 95/60 мм рт.ст.
по другим данным:
люди моложе 25 лет: < 100/60 мм рт.ст.
старше 30 лет: < 105/65 мм рт.ст.

Эпидемиология и распространенность
Результаты:
Распространенность АГТ (в настоящее время):
в России: мужчины - 0,3-9,0% , женщины - 2-15%
в США: мужчины - 5-30%, женщины - 8-45%
За 30 лет распространенность АГТ в России по большинству критериев снизилась на ~50% у мужчин и не изменилась у женщин, в США по всем критериям распространенность увеличилась у мужчин и женщин в 2-3 раза.

SBP – систолическое АД
PWV – скорость пульсовой волны
Наиболее часто АГТ наблюдается у:
Женщин
Пациентов, принимающих бета-адреноблокаторы (в т.ч. имеющих СД)
Со сниженными показателями САД и скорости пульсовой волны (показатель жесткости сосудистой стенки)
Возраст пациента оказывает прямое влияние.

Этиология и патогенез
Теории развития АГТ

Нарушение работы барорецепторного контура вследствие:
Органического повреждения подкорковый и корковых структур (центрогенная АГТ);
↓ тонических влияний СНС на стенки сосудов и сердце из-за нарушения проведения эфферентных импульсов от симпатического отдела сосудодвигательного центра (рефлеторная АГТ)
↑ деятельности холинергической системы;
↓активности симпато-адреналовой системы и чувствительности рецепторов к катехоламинам

Инсульты, энцефалопатии, опухоли головного мозга, посткоматозная гипотензия, полинейропатии, паркинсонизм…
Процессы, сопровождающиеся гипогидратацией: рвота, диарея, кишечные инфекции;
Заболевания ССС – кардиомиопатии, СН, ревматизм, нарушения ритма сердца, недостаточность аортального клапана…;
Заболевания почек – нефриты, ХПН (избыточная потеря Na);
Алкоголизм, голодание, гиповитаминоз, хронические интоксикации.
Болезнь Аддисона и вторичная надпочечниковая недостаточность, туберкулезное поражение и кровоизлияния в надпочечники, гипоальдостеронизм;
Гипотиреоз;
СД и несахарный диабет
Шоковые состояния
Сепсис

Классификация АГТ (1)
По МКБ-10:
Идиопатическая (I95.0);
Ортостатическая (I95.1);
Гипотензия, вызванная лекарственными средствами (I95.2);
Другие виды гипотензии — хроническая гипотензия (I95.8) и гипотензия неуточненная (I95.9).

Классификация АГТ (2)
По Н.С.Молчанову (1965):
1. Физиологическая гипотензия.
Гипотензия как индивидуальный вариант нормы (нормальное низкое давление).
Гипотензия повышенной тренированности (у спортсменов).
Гипотензия адаптационная (у жителей высокогорья, тропиков и субтропиков, Заполярья).
2. Патологическая гипотензия
Нейроциркуляторная (первичная/ эссенциальная).
С нестойким обратимым течением.
Выраженная стойкая форма (гипотоническая болезнь).
Симптоматическая (вторичная).
Острая (при шоке, коллапсе)
С длительным течением (надпочечниковая недостаточность, гипотиреоз, отравление тетраэтилсвинцом и др.)
Форма с преимущественным ортостатическим синдромом (прием ЛС)
Идиопатическая ортостатическая

Осложнения
Ортостатическая артериальная гипотензия (ОАГт)– фактор риска смерти от всех причин.
Систолическая ОАГт – у пожилых: предиктор сердечно-сосудистых осложнений, риск развития застойной сердечной недостаточности и пароксизмальной фибрилляции предсердий
Симптомная ОАГт - увеличивает вероятность переломов, травм при падениях и обмороках, особенно у пожилых людей
Предпосылка сосудистых когнитивных нарушений (в т.ч. деменции)

Диагностика
Структура обследования пациента:
Детальный сбор анамнеза жизни и заболевания;
Тщательное физикальное обследование;
Измерение АД в положении лежа и стоя;
Ортостатическая проба с активной переменой положения тела или тест с использованием стола-вертикализатора с регистрацией показателей АД и ЧСС в течение 3 мин
Рутинные лабораторные исследования: ОАК, БхАК; ОАМ
ЭКГ, Эхо-КГ;
Обследование у кардиолога – при подозрении на заболевание сердца и (или) при выявлении изменений на ЭКГ;
Консультация невролога
Дополнительные исследования – диагностика причины:
Вегетативные пробы
Исследования гормонов: тиреоидных; коры надпочечников (уровень17-оксикортикостероидов в плазме крови и 17-кортикостероидов и кортизола в суточной моче, уровень альдостерона в крови и моче; базальная экскреция АКТГ)

Лечение

Основные принципы лечения:
При вторичной АГТ – лечение основного заболевания
В первую очередь - применяется немедикаментозный метод
При тяжелом течении – необходимо сочетать немедикаментозную терапию с приемом ЛС:
Индивидуальный подход медикаментозной терапии
ориентация на уменьшение выраженности имеющихся симптомов, а не на достижение “целевых” значений АД
При рефрактерной ОАГт - рассмотреть возможность комбинированной терапии

Немедикаментозное лечение
Исключение триггерных факторов: ЛС, высокие температуры и духота, стрессы, резкий переход из положения лежа в вертикальное…
Диетотерапия
Умеренные физические нагрузки
Физиотерапия

Мероприятия для повышения АД
Для экстренного повышения АД рекомендуется одномоментно (в течение 3–4 мин) выпить около 450 мл воды
Использование компрессионного трикотажа

Медикаментозная терапия

Комбинированная терапия
комбинированное применение флудрокортизона (0,1–0,3 мг каждое утро) и мидодрина (5–10 мг)
комбинированное применение мидодрина (5–10 мг) или псевдоэфедрина (30 мг) вместе с одномоментным потреблением около 450 мл воды (залпом)

Купирование гипотонических кризов
(АД в пределах 90—80/70—60 мм рт. ст.)
Немедленно уложить больного, приподнять нижние конечности
Введение ЛС, повышающих АД:
При средней тяжести – п/к кофеин 10% 1 мл; в/в кордиамин 1% 2-3 мл
В тяжелых случаях (развитие коллапса) - срочное струйное или капельное введение преднизолона (30-60 мг) или мезатона (0,1-0,5 мл)
При сочетании гипотонии и другими симптомами вегето-сосудистой дистонии (вагоинсулярный криз) – п/к атропин (0,5-1 мл 0,1% раствора)
3. Инфузионная терапия

Первичная гипотензия
Лечение направлено на нормализацию вегетососудистого тонуса:
Эффективна физиотерапия
Применяются курсы растительных адаптогенов: лимонник, женьшень, элеотерококк в виде настоек
При воздействии нервных стрессов: седативные препараты, антидепрессанты
Флудрокортизон, Дроксидопа…

Артериальная гипотония, сопровождающаяся АГ в положении лежа:
Развивается вследствие нарушения функционирования барорефлексов, контролирующих уровень АД, при поражении симпатического эфферентного звена
Особенности клинических симптомов: ярко проявляются в утренние часы
Осложнения: при САД >150 мм рт.ст. в положении лежа – нарушение функций почек; гипертрофия ЛЖ и диастолическая дисфункция
Лечение и профилактика:
В первую очередь – немедикаментозная терапия
Каждодневный контроль АД
Избегать приема препаратов, повышающих АД, после 18 ч.
Головной конец кровати следует приподнимать на 20–30 см
При необходимости применять короткодействующие гипотензивные препараты (нитроглицерин под язык)

Интрадиализная гипотония (ИДГ) - профилактика:
Ограничение обильного приема пищи, применения антигипертензивных препаратов перед процедурой
Правильная оценка «сухого веса»
Контроль скорости ультрафильтрации крови
Определенный химический состав и температура диализирующего раствора: 35-36⁰С, бикарбонатный буфер, повышенное содержание ионов Na, K, Ca, Mg
Факторы риска развития тяжелой ИДГ:
Возраст 65 и старше
Наличие СД, гипоальбуминемии, заболеваний ССС

Лекарственно индуцированная ОАГт:
Чаще – у лиц пожилого возраста
Диагностика:
Ортостатическая проба
Контроль АД в домашних условиях:
утром, сразу после пробуждения в положении лежа и через 3 минуты после вставания, до приема лекарств;
вечером, через 15 минут после укладки в постель перед сном в положении лежа;
при появлении симптомов, характерных для ОГ.
Выявление причинного ЛС
Изучение клинико-лабораторных данных для выявления потенциальных причин ОГ

Лекарственно индуцированная ОАГт - чаще у людей пожилого возраста

Резюме:
Распространенность и эпидемиология: чаще – у женщин (2-15%); возраст возникновения – зависит от типа АГТ/ от критерия, описывающего гипотонию.
Этиология и патогенез: АГТ возникает вследствие различных причин, что отражено в 5 теориях развития; каждый из механизмов, лежащих в основе заболевания, приводит к изменению того или иного параметра, регулирующего АД (СВ, ЧСС, ОЦК, ОПСС).
Классификация: физиологическая/патологическая ?первичная/вторичная (в т.ч. острая), по МКБ-10
Клинические проявления: симптомы, характерные для преходящей ишемии ГМ и миокарда; разделение по тяжести течения – легкая, среднетяжелая, тяжелая
Диагностика: анамнез жизни и заболевания, физикальный осмотр (измерение АД и ЧСС!), ортостатическая проба, ЭКГ и Эхо-КГ, лабораторная диагностика; дополнительные методы исследования (подозрение на вторичную АГТ)
Лечение: при вторичной – лечение основного заболевания; основа – немедикаментозное лечение (ЗОЖ), лекарственная терапия применяется при тяжелом течении заболевания в сочетании с немедикаментозной.