Гостре порушення мозкового кровообігу (лекція №3)

ГПМК
Інсульт – одна із основних причин смерті та інвалідності
Кожен рік понад 150 тисяч українців стають жертвами інсульту
Через 1 рік після інсульту вмирає 38-40% хворих, протягом 5 років – 69%
Більшість хворих залишаються стійкими інвалідами
Лише 18 – 20% хворих повертаються до трудової діяльності
80% випадків інсульту можна попередити

ІНСУЛЬТ В США
800 000 людей за рік (120 000 в Україні)
кожні 40 секунд в США хтось має інсульт
Інсульт - одна з провідних причин смерті
Інсульт - є причиною довготривалої інвалідності
Коштує 75 000 000 000$ за рік
Кількість пацієнтів з інсультом:
1/3 помирає
1/3 глибокі інваліди
1/3 без або з мінімальною інвалідністю

КРОВОПОСТАЧАННЯ ГОЛОВНОГО МОЗКУ
Головний мозок потребує безперебійного постачання кров’ю
Каротидний та вертебро-базилярний басейни
Вілізійове коло
Найбагатша капілярна сітка
Авторегуляція мозкового кровообігу

КАРОТИДНИЙ БАСЕЙН
Парези та паралічі у протилежній половині тіла за моно- чи гемітипом.
Порушення чутливості у протилежній половині тіла за моно- чи гемітипом.
При ураженні лівої півкулі – афазія, алексія, аграфія.
При ураженні правої півкулі – апраксія, агнозія.
ВЕРТЕБРОБАЗИЛЯРНИЙ БАСЕЙН
Вестибулярні розлади.
Мозочкові розлади.
Порушення функції черепних нервів.
Окорухові розлади.
Бульбарний синдром.
Цефалічний синдром.

ГПМК
Минущі ПМК (транзиторні ішемічні атаки – ТІА)
Мозкові інсульти (ішемічні та геморагічні)

МИНУЩІ ПОРУШЕННЯ МОЗКОВОГО КРОВООБІГУ
це гострі розлади мозкових функцій судинного генезу, що проявляються загальномозковою або (та) вогнищевою симтоматикою і минають протягом 24 годин після їх розвитку
М
О
З
О
К
Мова
Обличчя
Запаморочення
Очі
Кінцівки

Транзиторна ішемічна атака (ТІА)
ТІА – зворотна неврологічна локальна дисфункція
Середня тривалість < 1 год
Фокус на причині, а не тривалості
Пацієнти з ТІА мають бути транспортовані
ЕМД, стаціонарне етіологічне обстеження та розпочати вторинну профілактику
Знизити ризик інсульту відповідно превентивною терапією
Судини – антиагреганти, пластична хірургія
Серце – лікування аритмій, антиагреганти
Корекція факторів ризику

Транзиторна ішемічна атака
Транзиторний епізод неврологічної дисфункції, спричинений ішемією без інфаркту
Спазм судин мозку (зворотня ішемія)
Найбільш поширені причина – тромбоемболія
Вторинна профілактика залежить від джерела тромбу
Серед ТІА пацієнтів, які звернулися в ЕМД негайно:
10% мали інсульт через 2 дні
15% мали повторно ТІА протягом 3 місяців

ЗАГАЛЬНОМОЗКОВИЙ СИНДРОМ
Головний біль
Нудота
Блювання
Запаморочення
Відчуття слабкості
Розлади свідомості

ВОГНИЩЕВИЙ СИНДРОМ
Рухові розлади (парези, паралічі)
Розлади чутливості
Порушення мови (афазія)
Зорові розлади
Бульбарний синдром
Порушення функції черепно-мозкових нервів

ФАКТОРИ РИЗИКУ ВИНИКНЕННЯ ІНСУЛЬТУ
гіпертонія, атеросклероз
високий рівень холестерину в крові (жирна їжа в раціоні)
цукровий діабет
малорухливий спосіб життя
шкідливі звички (куріння і надмірне вживання алкоголю)
надмірна вага
тривалі та часті стреси
спадковість

Час – це мозок
Нейрони руйнутьюся та помирають кожну втрачену хвилину (за 1 хв – 2 млн нейронів)
Діагностика та лікування повинні забезпечити найкращий результат для пацієнта

ІНСУЛЬТ – ЦЕ НЕ ВИРОК
Цереброваскулярна катастрофа – це невдалий термін:
Інсульт можна попередити та лікувати
Населення та медичні фахівці повинні знати 2 постулати:
Інсульт потребує негайного лікування (так само, як гострий ІМ)
Час – це МОЗОК

МОЗКОВИЙ ІНСУЛЬТ
(від лат. insultus – удар, поштовх)
це гостре порушення мозкового кровообігу, яке супроводжується структурними змінами в тканині мозку і стійкими органічними неврологічними синдромами, що утримуються понад 24 години.
Інсульт — друга за частотою причина смерті людей в усьому світі та основна причина довготривалої непрацездатності.

Інсульт – визначення та типи
Ішемічний інсульт (85%)
Зменшення кровопостачання певної ділянки мозку
Частіше тромбоз та емболія
Геморагічний інсульт (15%)
Розрив кровоносної судини головного мозку, не спричинений травмою
Внутрішньомозковий чи субарахноїдальний

Симптоми та стани, що імітують інсульт
ГІПОГЛІКЕМІЯ (низький рівень цукру, симптоми проходять після введення глюкози)
СУДОМИ (зібрати анамнез)
МІГРЕНЬ (були схожі епізоди)
ПУХЛИНА (повільний розвиток симптомів)
АБСЦЕС (повільний розвиток симптомів, температура, інфекції)
СУБДУРАЛЬНА ГЕМАТОМА (в анамнезі травма, зловживання алкоголю)

Фактори ризику ішемічного інсульту
Незмінні
Похилий вік
Чоловіча стать
Раса та етнічна група (частіше у темношкірих, іспанців та корінних американців)
Спадковий анамнез: гострий ІМ чи інсульт в молодому віці

Фактори ризику ішемічного інсульту
Гіпертензія
Цукровий діабет
Дисліпідемія
Ожиріння
Паління
ТІА
Серцеві захворювання
(передсердна фібриляція)
Аномалії судин
Гіперкоагуляція
Кокаїн
Надмірне вживання алкоголю
Змінні

Ішемічний інсульт
Найбільш поширена причина:
Тромбоемболія
Можливі джерела згустку:
Серце (при фібриляції передсердь)
Великі артерії (до мозку)
Малі артерії (в мозку)
Кров - гіперкоагуляція

ІШЕМІЧНИЙ ІНСУЛЬТ
Поетапний розвиток симптомів
Похилий вік хворих (після 60 років)
В анамнезі хворого ТІА (у тому ж судинному басейні)
Переважають вогнищеві симптоми
Загальномозкові симптоми маловиражені
Смертність 15 – 20%

Проблеми пацієнта при ішемічному інсульті
Дефіцит навиків самодопомоги.
Порушене вербальне спілкування.
Порушення ковтання.
Порушення соціальної взаємодії.
Високий ризик ушкодження.
Ризик утворення пролежнів.
Ризик утворення контрактур в паралізованих кінцівках.
Ризик розвитку застійної пневмонії.
Порушення функції тазових органів.

ІШЕМІЧНИЙ ТРОМБОТИЧНИЙ ІНСУЛЬТ

ЧАС – ЦЕ МОЗОК: ЗБЕРЕЖИ ПЕНУМБРУ
Пам'ятайте
Пенумбрі шкодить:
Судоми
Гіпотензія
Гіперглікемія
Гарячка

ЧАС – ЦЕ МОЗОК: ЗБЕРЕЖИ ПЕНУМБРУ
Внутрішьоновенний тромболізис, може обмежити ураження мозку:
Знижує ризик інвалідності на 30%
Вибирай тромболізис лише якщо
Геморагію виключено на КТ
Ішемічний інсульт виник до 3-4,5 год
Немає інших протипоказів
Примітка: Чим швидше зробиш-тим кращий результат!!!

ЧАС – ЦЕ МОЗОК: ЗБЕРЕЖИ ПЕНУМБРУ
ПЕНУМБРА – зона зворотньої ішемії, навколо зони незворотнього інфаркту.
Типовий пацієнт з оклюзією великої судини втрачає 2 мільйони нейронів за хвилину.

Зона ішемії при інфаркті мозку
5 – тромб
6 – осередок Інфаркту
7 – ішемічна напівтінь
(пенумбра)
8 – колатеральне
кровопостачання

Внутрішньомозковий крововилив
Найбільш поширена причина:
Хронічна гіпертензія
Інші причини:
Судинні мальформації
Пухлини
Аномальні кровотечі (коагулопатії)
Слабкість внутрішньо-мозкових судин

ГЕМОРАГІЧНИЙ ІНСУЛЬТ
Раптовий початок
Молодий вік хворих (40 – 55 років)
Найчастіші причини – артеріальна гіпертензія, розрив аневризми)
Загальномозкові симптоми маскують вогнищеві
Висока смертність (75 – 95 %)
Найчастіше ускладнення – прорив крові у шлуночки мозку
На ІІ-ІІІ добу можлива пневмонія, набряк легень, пролежні
Відновлення функцій починається через 2 – 3 тижні і триває до 6 – 12 місяців

ПРОБЛЕМИ ПАЦІЄНТА ПРИ ГЕМОРАГІЧНОМУ ІНСУЛЬТІ
Втрата свідомості.
Блювання.
Порушення ковтання.
Гіпертермія.
Судомний напад.
Дефіцит навиків самодопомоги.
Ризик утворення пролежнів.
Ризик утворення контрактур в паралізованих кінцівках.
Ризик розвитку застійної пневмонії.
Порушення функції тазових органів.

КРОВОВИЛИВ
Субарахноїдальний внутрішньомозковий крововилив:
Головний біль
Нудота, блювота
Порушення свідомості
Субарахноїдальний крововилив
Світлочутливість
Нерухомість шиї/біль
Внутрішньомозковий
Локальні ознаки (такі як геміпарез, схоже з ішемічним інсультом)

САК
Розрив аневризми
3 групи симптомів:
загальномозкові;
оболонкові (ригідність потиличних м’язів, симптом Керніга, симптом Брудзинського;
лікворні (підвищений тиск ліквору, кров)
Не характерні грубі вогнищеві симптоми
Психомоторне збудження з маяченням, психічні розлади
Діагностика: люмбальна пункція
Прогноз несприятливий, можливий повторний крововилив

Інсульти у дітей
у дітей приблизно 55% інсультів є геморагічними (на відміну від дорослих)
Пік віку ішемічного інсульту та внутрішньомозкового крововиливу – 1-ий рік життя дитини
Субарахноїдальний крововилив найбільш поширений серед підлітків

ОСНОВНІ (ВЕЛИКІ) ОЗНАКИ ІНСУЛЬТУ
Ліва півкуля
Права півкуля
Стовбур головного мозку
Мозочок
Геморагія

ЛІВА (ДОМІНАНТНА) ПІВКУЛЯ
Випадіння правого поля зору
Правий геміпарез
Втрата чутливості справа
Лівостороння горизонтальна девіація
Афазія (експресивна чи рецептивна)
Характерні ознаки:
Права сторона
Афазія

ПРАВА (НЕДОМІНАТНА ) ПІВКУЛЯ
Правостороння горизонтальна девіація
Випадіння лівого поля зору
неуважність / ігнорування
Лівий геміпарез
Втрата чутливості зліва
Характерні ознаки:
Ліва сторона
«Ігнорування»

СТОВБУР ГОЛОВНОГО МОЗКУ
Тетрапарез
Втрата чутливості у всіх 4-ох кінцівках
Перехресна ознака:
1 сторона обличчя та протилежні тіла
Геміпарез
Втрата чутливості з однієї сторони
Характерні ознаки:
обидві сторони

СТОВБУР ГОЛОВНОГО МОЗКУ
Порушення свідомості, нудота, блювання, розлади дихання
Орофарингеальні розлади:
Дизартрія
Дисфагія
Запаморочення, шум у вуха
Розлад руху очей:
Диплопія
Горизонтальний ністагм
Характерні ознаки:
черепні нерви

МОЗОЧОК
Геміатаксія
Дискоординація
Горизонтальна атаксія

БАЗОВИЙ ОГЛЯД ПРИ ІНСУЛЬТІ, ШКАЛА ЦИНЦИНАТІ (FAST)
Опущення одного боку обличчя (F)
Нетримання руки (попросити пацієнта заплющити очі і витягнути перед обидві руки, утримувати їх так протягом 5-10 секунд) (А)
Мовлення (попросити пацієнта сказати: «Ви не можете навчити старого собаку новим трюкам») (S)
Час виникнення симтомів – time (T)

УНИКАЙ ТРЬОХ РЕЧЕЙ (1 з 3)
Введення глюкози
Не вводити глюкозовмісні розчини пацієнтам з гострим інсультом
ЧОМУ?
Гіперглікемія призводить до лактоцидозу тканин довкола вогнища ураження
Гіперглікемія призводить до розширення зони інфаркту
Погіршує прогноз
ВИНЯТОК: Гіпоглікемія < 3,3 ммоль/л

УНИКАЙ ТРЬОХ РЕЧЕЙ (2 з 3)
Зниження артеріального тиску
Бригада ЕМД не знижує тиск у пацієнтів з гострим інсультом.
ЧОМУ?
Зазвичай підвищення АТ виникає через інсульт
Він потрібний для кровопостачення пенумбри
Він часто знижуєьбся самостійно протягом 90 хв
Зниження АТ протягом перших 24 год після гострого ішемічного інсульту призводить до гіршого прогнозу для пацієнта

УНИКАЙ ТРЬОХ РЕЧЕЙ (3 з 3)
Розвитку аспіраційної пневмонії
Не давати нічого перорально, підняти голову на 30°
При блюванні повернути пацієнта на бік, використати відсмоктувач.
ЧОМУ?
У пацієнтів з інсультом може бути утруднене ковтання (дисфагія)
Аспірація у великій кількості випадків може бути летальною

Що робити на місці події?
Зібрати анамнез
початок = останній час, коли ще не було симптомів
Інформація від свідків
Базовий огляд при інсульті, шкала Цинцинаті(FAST)
Виміряти рівень глюкози
«Нічого до рота», підняти під кутом 30°
Моніторити сатурацію і утримувати на рівні не менше, ніж 95%
Не відкладати транспортування

Оксигенотерапія при ішемічному інсульті
Моніторити сатурацію протягом всього часу
При сатурації <95% забезпечити додатковий кисень
Повільний потік кисню 2-4 л/хв, якщо немає змоги виміряти сатурацію
ЧОМУ?
Гіпоксія спричиняє пошкодження при ішемії
Немає користі від призначення кисню пацієнтам без гіпоксії
Гіпероксія може призвести до утворення шкідливих вільних радикалів кисню

Що робити дорогою до лікарні?
Невідкладно транспортувати до найближчого спеціального закладу охорони здоров'я
Забезпечити в/в доступ
Перевіряти наявність протипоказів до тромболізису
Провести розширений при інсульті MEND
Повідомити ВЕ(Н)МД інформацію про пацієнта

Що повідомити у ВЕ(Н)МД
Стан свідомості (APVU)
Мова і мовлення (норма, афазія, дизартрія)
Поля зору (норма, дефіцит справа або зліва)
Моторна функція (норма, ослаблена справа чи зліва)
Чутливість (норма, ослаблена справа чи зліва)
Координація
Загальні дані (вік, стать, головна скарга)
Початок симптомів (останній час, коли все було гаразд, травма голови, виражений головний біль, судоми)
Додаткова інформація (нещодавні хірургічні втручання, травми, ІМ, ліки, алергії, АТ, глюкоза, ім'я і контакти свідка)

Принципи лікування ГПМК
Максимально швидка госпіталізація (перші 3 – 6 годин)
Госпіталізація в спеціалізоване нейросудинне або неврологічне відділення
Транспортування на ношах, лежачи, при геморагічному інсульті – з піднятим головним кінцем
Недиференційована терапія по дорозі до стаціонару
Диференційована терапія

ТРОМБОЛІЗИС
в залежності від часу, який пройшов від появи перших симптомів, пацієнти поділяються на 2 групи:
0-3 год від появи перших симптомів
3-4,5 год від появи симптомів

ТРОМБОЛІЗИС при 0-3 год від появи симптомів
Покази:
Ішемічний інсульт
Поява симптомів за 0-3 год до початку тромболізису
Вік > 18 років
Відносні протипокази:
Незначні або швидкоминущі симптоми
Судоми, як початковий прояв
Великі хірургічні втручання або травми до 14 днів тому
Кровотечі з ШКТ або сечових шляхів до 21 дня
ГІМ до 3 місяців
Протипокази
Глюкоза крові < 3,3 ммоль/л
Травми голови або інсульт в анамнезі останні 3 місяці
Ознаки САК
Прояви активної крорвотечі
Підвищений АТ(>185 / 110 мм рт. ст.)
Пункція «не компресійної» артерії останні 7 днів
Активний геморагічний діатез (тромбоцитів < 100 000, прийом гепарину протягом останніх 48 год, прийом антикоагулянтів)

ТРОМБОЛІЗИС при 3-4.5 год від появи симптомів
Покази:
Діагносований ішемічний інсульт, який спричинив неврологічний дефіцит
Поява симптомів за 3-4,5 год до початку лікування
Додаткові протипокази:
Вік > 80 років
Важкий інсульт (NIHSS > 25)
Прийом антикоагулянтів без різниці рівня МНВ
Цукровий діабет або інсульт в анамнезі
Протипокази
Глюкоза крові < 3,3 ммоль/л
Травми голови або інсульт в анамнезі останні 3 місяці
Ознаки САК
Прояви активної крорвотечі
Підвищений АТ(>185 / 110 мм рт. ст.)
Пункція «не компресійної» артерії останні 7 днів
Активний геморагічний діатез (тромбоцитів < 100 000, прийом гепарину протягом останніх 48 год, прийом антикоагулянтів)

Особливості догляду за хворими
Догляд за важкохворим
Харчування
Профілактика застійних явищ в легенях
Профілактика пролежнів
Профілактика контрактур в паралізованих кінцівках
Профілактика порушень функції тазових органів

Наслідки перенесеного інсульту
Максимальне покращення рухових функцій протягом 6 місяців
Мовних функцій – в перші 2 -3 роки
Відновлення побутових навичок та працездатності – протягом року
У 1/3 хворих – депресія, психічні розлади

РЕАБІЛІТАЦІЯ
Основний принцип – чим раніше, тим краще ( хворих активізують на ІІ – ІІІ добу, при стовбурових інсультах – на V – VІІ добу)
Реабілітацію проводить міждисциплінарна бригада
лікар-невролог
спеціально підготовлена медсестра
працетерапевт
фізіотерапевт
інструктор ЛФК
логопед
психолог
соціальний працівник

Профілактика
80% випадків інсульту можуть бути попереджені
Контроль рівня АТ
Медикаментозне лікування АГ, ІХС, атеросклерозу, ЦД
Правильна організація режиму праці та відпочинку
Раціональне харчування
Заняття фізкультурою
Боротьба з тютюнопалінням

ПІДСУМОК
Інсульт спричиняє довготривалу інвалідність і є однією з причин смертності
Ішемічний інсульт, спричинений тромбоемболічними захворюваннями, є найбільш поширеним інсультом серед дорослих (85%)
Пацієнти з ТІА повинні бути транспортовані до лікарні для детальнішого обстеження і лікування
Необхідно пам'ятати про стани, які схожі на інсульт

ПІДСУМОК
Бригада ЕМД має зібрати анамнез і провести оцінку стану пацієнта MEND EXAM
Якщо є підозра на інсульт, то такий пацієнт має бути транспортований до лікарні НЕГАЙНО
ЕМД повинна вжити заходів для попередження аспірації, НЕ вводити глюкозу (крім випадків гіпоглікемії < 3,3 ммоль/л)
НЕ знижувати АТ
Кисень тільки для гіпоксичних пацієнтів або у випадку, коли виміряти сатурацію не можливо. Припідняти голову пацієнта.
Повне і чітке повідомлення про пацієнта у ВЕ(Н)МД є важливою складовою надання допомоги.