Грипп

Грипп:
Острая вирусная инфекция, вызывается вирусом гриппа типов А, В и С.
Наиболее эпидемически значимые для человека вирусы - тип А

Эпидемиология
Резервуар и источник инфекции – человек с явными и стертыми формами болезни. Контагиозность максимальна в первые 5-6 дней болезни.
Механизм передачи – аэрозольный.
Путь передачи – воздушно-капельный.

Передача вируса
Осуществляется воздушно-капельным путем; при дыхании, чихании, кашле, разговоре выделяется в огромной концентрации и может находиться во взвешенном состоянии несколько минут.
Существует вероятность передачи инфекции через предметы обихода, соски, игрушки, белье, посуду.

Большую эпидемическую опасность представляют собой больные, которые при заболевании гриппом не остаются дома, а продолжают посещать общественные места. Продолжая вести активный образ жизни, они успевают заразить большое количество людей.

Период
заразительности
Люди могут быть заразными в течение 8 дней: от 1 дня до появления первых симптомов заболевания и до 7 дней после развития заболевания.
Дети, особенно младшего возраста, могут оставаться заразными более длительный период времени.

Prof. Andrew Davidhazy
Распространение возбудителей респираторных инфекций при чихании
При чихании в окружающую среду выделяется 2-5 тыс. возбудителей в каждой капле

в холодное время года поражает до 15% населения земного шара. Ежегодно в мире болеет до 500 млн. человек, 2 миллиона – умирают. В России ежегодно регистрируют от 27,3 до 41,2 млн. заболевших гриппом и ОРВИ. Каждый 6-7 россиянин вовлекается в эпидемический процесс.
Грипп – инфекция

Каждый год гриппом заболевает 100 млн. человек
Каждый десятый взрослый
Каждый третий ребенок
Десять смертельных случаев
на 40 000 человек
Заболеть гриппом рискует каждый
В России в 1993-2002 гг. регистрировалось 28-159 летальных случаев гриппа, в США в 1990-1999 гг. ежегодно – ~36000 случаев

Эпидемии гриппа в XX веке

Циркуляция вирусов гриппа А у людей в XX веке
1918
1957
1968
1977
Грипп-
испанка
Азиатский
грипп
Грипп
Гонг-Конг
H1N1
H2N2
H3N2
H1N1
Ag дрейф
Ag шифт

Этиология
Возбудитель – РНК-геномный вирус рода Influenzavirus семейтсвва Orthomyxoviridae.
Поверхностные Аг вирусов гриппа – гемагглютинин и нейраминидаза.
Особенность вирусов гриппа – их способность к антигенной изменчивости. Она может реализоваться путем «дрейфа» (частичная изменчивость антигенных детерминант) или «шифта» (полное замещение фрагмента генома, кодирующего синтез гемагглютинина или нейраминидазы).

Антигенный дрейф
Незначительные мутации вируса гриппа меняют вирус так, что иммунная система некоторых людей не справляется с новым вирусом и возникают обычные сезонные эпидемии гриппа.
Болеют дети и взрослые, которые не встречались с похожим вирусом. Это сезонный грипп.

Антигенный шифт
Если в одной клетке встретятся два разных вируса гриппа, их гены могут пересортироваться таким образом, что возникнет новый вирус, несущий смесь родительских генов. Этот вирус со значительными мутациями может вызвать пандемию с вовлечением всех стран, всех возрастных групп, возрастает тяжесть заболевания и летальность.

Грипп А(Н1N1)

Статистика годовой заболеваемости и смертности от гриппа в зарубежных странах

Эпидемическая ситуация в Республике Башкортостан по ВПГ
По состоянию на 25 января 2013 года в республике диагноз пандемического гриппа Н1N1/09 лабораторно подтвержден у 24 человек, за последние 2 недели подтверждено 18 случаев гриппа H1N1.Зарегистрировано 2 летальных случая от пандемического гриппа.

Каждую эпидемию грипп сопровождается повышенной смертностью
Показатели смертности от гриппа в мире составляют 0,01-0,2%. Смертность среди лиц 5-19 лет составляет 0,9 на 100000 человек, среди лиц старше 65 лет - 103,5 на 100000 человек
Смертность при гриппе

Грипп А(Н1N1)
Первые случаи заболевания отмечались с конца марта 2009г в Калифорнии, Техасе и Мексике.
Первые заболевшие имели контакт с животными.
С апреля 2009г регистрировались случаи передачи вируса от человека к человеку.
В настоящее время случаи заболевания зарегистрированы во многих странах мира.

Заболеваемость гриппом А(Н1N1) в мире

грипп
ОРВИ
В.В.Малеев
Заболеваемость гриппом и ОРВИ в РФ*
* - в тыс. случаев на 100000 населения

комбинации
бактерий
и
вирусов
Возбудители острых вирусных респираторных инфекций
Вирусы гриппа A,B,C
Риновирусы >100
Аденовирусы 32
Реовирусы 3
Коронавирусы 3
Парагрипп 4
РС-вирус
H.influenzaе
Mycoplasma pneumoniae
Staphylococcus spp.
Streptococcus spp.

Через 8 час. количество вирусных частиц достигает 10 ³, а концу первых суток – 10²³
Высокая скорость размножения объясняет короткий инкубационный период – 1-2 суток
Вирус попадает в кровь, разносится по всему организму
Вирус активирует систему протеолиза, повреждает эндотелий капилляров, повышается проницаемость сосудов
Вирус угнетает кроветворение, иммунную систему, развивается лейкопения, присоединяются осложнения
Вирус гриппа прикрепляются к клетке при помощи гемагглютинина
Клеточная мембрана разрушается под действием нейраминидазы, вирусная РНК проникает в клеточное ядро и клетка начинает производить вирусные белки
Патогенез гриппа

Патогенез осложненного гриппа
Вирусемия
Дефекты иммунитета
Внедрение возбудителя
Индукция цитокинов
Системная воспалительная реакция (шок, ОПН, ОРДС)
Поражения
тканей и органов
Особенности вируса, тропизм
Полиорганная недостаточность

Клиника
Инкубационный период продолжается от 12 до 48 ч. Различают следующие клинические формы болезни: типичный грипп и атипичный (афебрильный, акатаральный и молниеносный); по тяжести течения — легкий, среднетяжелый, тяжелый и очень тяжелый грипп; по наличию осложнений — осложненный и неосложненный грипп.

Клиника
В клинической картине неосложненного гриппа выделяют три ведущих синдрома:
Интоксикационный синдром;
Катаральный синдром;
Геморрагический синдром.

Отличительные признаки гриппа А H1N1 в сравнении с другими вариантами гриппа
Молодой возраст заболевших
Высокая летальность преимущественно среди молодых
Более частое наличие диареи в начале болезни у 25%
Более частое развитие респираторного дистресс-синдрома
Поражение печени и почек
Выраженная лейкопения и тромбоцитопения
Длительная персистенция вируса в организме
Тошнота, рвота у 25% больных

Основные симптомы гриппа А(Н1N1)
Головная боль
Боли в мышцах
Повышение температуры
Кашель
Ангина
Ринит
В некоторых случаях рвота и диарея

Острое начало
Лихорадка/озноб
Головная боль
Боли в области глазных яблок
Боли в мышцах спины, конечностей
Боли в суставах
Респираторные симптомы: сухой кашель, боли в горле, ринит, охриплость, першение в горле, ложный круп (у детей)
Общая слабость, разбитость
Рвота, жидкий стул
Симптоматика неосложненного гриппа

Частота основных симптомов неосложненного гриппа (n=2470)*

Объективные симптомы при неосложненном гриппе
Температура: быстрый подъем до 38-40 °С (до 41 °С у детей), обычно сохраняется 3 дня (4-8 дней); снижается постепенно, крайне редко – повторный подъем
Лицо – гиперемированное
Кожные покровы – горячие и влажные
Глаза – блестящие, инъекция склер
Нос – скудные выделения
Уши – катаральный отит
Слизистые оболочки – гиперемированы
Шейные лимфоузлы – обычно увеличены (особенно у детей)

Лица с высоким риском развития тяжелых форм гриппа А(Н1N1)
Люди старше 65 лет
Дети младше 5 лет
Беременные женщины
Люди любого возраста с определенными хроническими заболеваниями (диабет, астма, сниженный иммунитет, ХОБЛ)

Основные причины развития осложненного течения гриппа
Позднее обращение за медицинской помощью
Поздняя диагностика
Позднее начало противовирусной терапии
Поздняя госпитализация
Несвоевременная диагностика пневмоний
Отсутствие вакцинопрофилактики

Стратегия лечения
• Быстро начатое лечение противовирусными препаратами, способствует облегчению степени тяжести болезни и повышению вероятности выживания
• Рекомендации ВОЗ: раннее лечение противовирусными препаратами даже при отсутствии позитивного подтверждающего теста
World Health Organisation

Этиотропные препараты для лечения и профилактики гриппа

Препараты для лечения и профилактики
гриппа А (H1N1)*

Лечение
В массовой практике для борьбы с гриппом применяют противовирусные химиопрепараты:
Ремантадин – 1-2 таблетки в течение 2-7 дней
Арбидол – по 0,2 г в день (до еды) 10-14 дней
0,25% оксалиновая мазь – для интрназального применения.
Человеческий лейкоцитарный ИФН – интраназально по 0,25 мл или по 5 капель в каждый носовой ход 2 раза в сутки с интервалом не менее 6 часов (в первые 7-10 дней).
Витамины: «Гексавит», «Ревит», «Ундевит» - 2-3 раза в день после еды курсом 20-30 дней.

Современные рекомендации терапии ОРВИ и гриппа
Ранняя этиотропная терапия:
противовирусные,
иммуномодулирующие препараты
Симптоматические средства: жаропонижающие, сосудосуживающие, отхаркивающие, антигистаминные
Общеукрепляющая терапия: витамины, микроэлементы, эубиотики и т.д
Антибиотики в группах риска.

Противогриппозные препараты на фармацевтическом рынке России

АЛГОРИТМ ВЫБОРА ЭТИОТРОПНОГО ПРЕПАРАТА У ВЗРОСЛЫХ
*Инструкции по медицинскому применению препаратов Арбидол, Тамифлю
Временные методические рекомендации Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации РФ "Схемы лечения и профилактики гриппа, вызванного вирусом типа A/H1N1, для детей"

гриппа, вызванного всеми актуальными штаммами: A(H1N1), A(H3N2), B
других респираторных вирусных инфекций (ОРВИ)
осложнений вирусных инфекций
для реабилитации иммунной системы
в особенности у детей раннего возраста и больных тяжелыми заболеваниями, в том числе сердечно-сосудистой и бронхо-легочной систем
Применяется для лечения и профилактики:

Противовирусный препарат
с противовоспалительной и антигистаминной активностью

Последствия гриппа
Увеличение числа
госпитализаций
Ухудшение
самочувствия
Повышение
смертности
Снижение
качества жизни
Увеличение
числа визитов
к врачу
Пропуск
рабочих дней
по болезни
Снижение
работоспособности и
производительности
труда

Осложнения и последствия гриппа
Пневмония
Первичная (обычно геморрагическая)
Вторичная (бактериальная)
Респираторный дистресс-синдром
Ринит, синусит, бронхит, отит
Миокардиты и перикардиты
Энцефалит, менингит
Миозит
Бактериальная суперинфекция
Обострение хронических заболеваний

Неинвазивная диагностика артериальной гипоксемии при острой и хронической дыхательной недостаточности
Оценка эффективности кислородотерапии
Пульсоксиметрия

Осложнения
Осложнения гриппозной инфекции отличаются большой частотой (10-15% от всех заболевших гриппом). В их клиническом многообразии ведущее положение (80-90%) занимают острые вирусно-бактериальные пневмонии, которые выявлялись до 10% от всех заболевших и примерно у половины госпитализированных больных
гриппом, преимущественно тяжелой и среднетяжелой формами. Второе по частоте место занимают осложнения со стороны ЛОР-органов (гаймориты, отиты, фронтиты, синуситы); реже — пиелонефриты, пиелоциститы, холангиты и др.

Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику гриппа необходимо проводить как с острыми респираторными заболеваниями, так и с рядом других инфекций, так как начало многих из них ввиду интоксикации и катаральных явлений напоминает грипп.
Грипп и другие ОРЗ различаются по локализации поражения дыхательных путей и ряду клинических проявлений. При гриппе страдают все отделы респираторного тракта, но преобладает трахеит, проявляющийся сухим кашлем и болями по ходу трахеи. При парагриппе поражается преимущественно гортань и возникает ларингит в виде осиплости голоса и грубого сильного кашля. Аденовирусная инфекция проявляется поражением слизистых оболочек глаз, носа, глотки, миндалин с наиболее выраженными изменениями со стороны глотки. При риновирусной инфекции ведущие симптомы заболевания — ринит и риноррея.

Экспресс диагностика сезонного гриппа и ОРВИ в РБ, преимущественно в Уфе.
В вирусологической лаборатории за последние 3 месяца обследовали 536 (!!!) человек методом флюоресцирующих антител.
Антигены вирусов обнаружили у 12% обследованных лиц.
Из них вирусы гриппа H1N1, Н3N2, B , H5N 1 не обнаружены. Обнаружены:
Парагрипп 3 типа,26 чел.;4,8%,
Риновирусная инфекция .;19 чел., 3,5%,
Аденовирусы- 13 чел;2,4%,
Парагрипп 1 типа, 7 чел;1,3%,

От больных с подозрением на высокопатогенный грипп
Для исследования забирают 5 видов клинического материала:
смывы из полости носа (для ПЦР-анализа); и смывы из ротоглотки (для ПЦР-анализа);
мазки из полости носа (для ПЦР-анализа) и ротоглотки (для ПЦР-анализа);
носоглоточное отделяемое (для выделения вируса классическим способом)

Для ПЦР-анализа. После взятия материала тампон (рабочую часть зонда с ватным тампоном) помещают в стерильную одноразовую микропробирку с 500 мкл стерильного 0,9 % раствора натрия хлорида или раствора фосфатного буфера. Конец зонда отламывают или отрезают с расчетом, чтобы он позволил плотно закрыть крышку пробирки. Пробирку с раствором и рабочей частью зонда закрывают

Условия транспортирования материала
В специальном термоконтейнере с охлаждающими элементами или в термосе со льдом:
при температуре 0-4 0С – не более трех суток;
при температуре минус 70 гр. С или в жидком азоте – длительно.
Температура транспортировки минус 20 гр.С допускается только с учетом однократного замораживания и транспортировки без размораживания не более 4 дней.

Забор и доставка материала на высокопатогенный грипп
Забор материала проводит специально обученный персонал лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ). Доставка материала в лабораторию для первичного исследования материала производится транспортом лечебно-профилактических учреждений по согласованию с управлением Роспотребнадзора субъекта Российской Федерации с учётом оптимальной транспортной схем (т. 2299096).

СЕКЦИОННЫЙ МАТЕРИАЛ
ПЦР, выделение вируса
В качестве секционного материала используются ткани легких, трахеи, сегментарных бронхов, селезенки. Секционный материал собирают в одноразовые полипропиленовые контейнеры флаконы с завинчивающимися крышками объемом 50 мл-120 мл..

Серодиагностика сезонного гриппа в РТГА (реакции торможения гемагглютинации)-
ЛПУ г. Уфы, прикрепленные к опорной базе опорного центра по гриппу – бесплатно.
В вирусологическую лабораторию (ул. Шафиева, д. 7) доставить 2 сыворотки крови. Первая сыворотка- на 1-3 день болезни, вторая сыворотка – в период реконвалесценции (позднее 12 дня заболевания).
Кровь берется в объеме 3-4 куб. см., центрифугируется, сыворотка хранится в холодильнике.
Диагностическим является четырехкратное нарастание титра антител к одному из типов вируса гриппа.

Профилактика гриппа
Иммуно
профилактика (Вакцинация)
Химио профилактика

Меры предосторожности:
При контактах с другими людьми больные должны надевать хирургическую маску (марлевую повязку)

Средства защиты медперсонала
шапочка
защитный костюм N100 / P100
респиратор N-95
перчатки
очки
бахилы?
В.В.Малеев

Меры предосторожности:
Мыть руки с мылом и применять для их обработки спиртосодержащие дезинфицирующие средства.
При лечении на дому не рекомендуется выходить их дома как минимум в течение 7 дней с момента появления первых симптомов заболевания.

Профилактика гриппа, в том числе вызываемого вирусом А(Н1N1)
Здоровый образ жизни: оптимальный режим труда, полноценный отдых, правильное питание, активный образ жизни, соблюдение правил личной гигиены, отказ от вредных привычек.
Применение специфической профилактики противовирусными препаратами Оцелтамивир и Занамивир (рекомендация ВОЗ)
Вакцинопрофилактика (планируется применение специфической вакцины уже осенью 2009)

Кандидатные вакцины из пандемического штамма гриппа А (H1N1)-2009
Слайд Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав
потребителей и благополучия человека
на совещании в г. Санкт- Петербург, 2009г.
Производители
Базы для клинических испытаний:
НИИ гриппа РАМН
НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова РАМН
НИИ детских инфекций Минздравсоцразвития России
НИИ Министерства обороны Российской Федерации
филиал НПО «Микроген» (г.Уфа) – инактивированная вакцина «Пандефлю»
филиал НПО «Микроген» (г.Иркутск)- живая пандемическая вакцина «Инфлювир»
Санкт-Петербургский НИИ вакцин и сывороток –вакцина «МоноГриппол»
Фармацевтическая компания «Петровакс» - культуральная вакцина «МоноГрипполНео»

Профилактика

Кому рекомендовано профилактическое применение противовирусных препаратов?

Члены семьи пациента, имеющие высокий риск заболевания гриппом, при подтвержденном или подозрительном диагнозе
Лица, выезжающие в страны с подтвержденными случаями заболевания гриппом А(Н1N1) и имеющие высокий риск заболевания гриппом.
Работники здравоохранения и социальной сферы, имевшие незащищенный контакт с больными с подтвержденным гриппом А(Н1N1)

Как уберечься от гриппа А(Н1N1)?
Старайтесь избегать контакта с людьми, у которых есть признаки простуды.
Старайтесь во время эпидемии гриппа не посещать общественные места, особенно с детьми.
Используйте защитную ватно-марлевую повязку.