Грипп (Grippus, Influenza)

Грипп (Grippus, Influenza) -
- острая инфекционная болезнь, с аэрозольным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся массовым распространением, кратковременной лихорадкой, интоксикацией и поражением воздухоносных путей, а также большой частотой возникновения осложнений.
Influenza (лат. Infenere – вторгаться), Flu
Grippus (франц. Gripper – схватывать, отхватывать)

Этиология
Диаметр частицы 80-120 нм
Геном состоит из 8 (7) фрагментов однонитевой РНК.
В ядро входит антигенно-стабильный рибонуклеопротеид, определяющий серотип (А, В или С).
Мембрана вириона состоит из двойного липидного слоя, с внутренней стороны которой находится слой матриксного белка (М)
Над оболочкой – гликопротеиды (поверхностные антигены):
Гемагглютинин (H). 15 подтипов.
Нейраминидаза (N). 9 подтипов.
Возбудители гриппа – ортомиксовирусы (сем. Orthomyxoviridae) – РНК-содержащие сложноорганизованные вирусы.

Этиология
Серотипы А, В, С
Серотип А
Большая вирулентность, контагиозность.
Наибольшее эпидемиологическое значение (эпидемии и пандемии)
Постоянная изменчивость поверхностных АГ. Обусловлена антигенным дрейфом и шифтом.
Серотип В
Свойственны эпидвспышки и небольшие эпидемии
Медленная изменчивость.
Серотип С
Не содержит нейраминидазы
Низкая репродуктивная активность.
Локальные вспышки.
Обозначение: серотип, географическое происхождение, номер штамма, год выделения и подтип поверхностных антигенов.
А, Москва/10/99/H3 N2

Эпидемиология
Механизм передачи – аэрозольный. Путь – воздушно-капельный.
Восприимчивость к гриппу высокая.
Заболеваемость носит ярко выраженный сезонный характер. В северном полушарии – зимнее время. За время эпидемии заболевает 25-40% населения охваченного региона.
Основной источник вируса – больной гриппом человек с клинически выраженной или стертой формами течения (в т.ч. инкубационный период и период реконвалесценции).

Эпидемиологическая обстановка
В январе (5 неделя) заболеваемость гриппом и ОРВИ стране превысила недельный эпидемический порог на 111,7%. Доля «свиного» гриппа А(H1N1) pdm09 составила 76%.
На 7 неделе (с 08 по 14 февраля 2016 г.) уровень заболеваемости населения понизился и составил 94.5 на 10 000 населения, что превышает еженедельный эпидемический порог на 50,7% (62,7).
На 26 февраля – подтверждено 503 смертельных случая от осложнений после гриппа.
Лабораторными методами (7 неделя) при обследовании 9972 больных гриппом и ОРВИ в 50 городах страны грипп был подтвержден в 2837 (28.4%) случаях. Доминировал вирус гриппа A(H1N1)pdm09, который был выявлен в 88.9%, грипп А(H3N2) и В - в 3.7% и 0.8% от числа положительных случаев, соответственно.
Результаты ПЦР-диагностики

Грипп в мире и России
Сезонный грипп, по данным ВОЗ, ежегодно вызывает от 3 млн до 5 млн случаев тяжелой болезни и приводит к 250-500 тыс. смертей.
В США ежегодно умирает от осложнений гриппа от 20 до 40 тыс. человек.
В Германии – от 8 до 11 тыс. человек.
В России, по данным по данным Роспотребнадзора, гриппом и ОРВИ болеют около 30 млн человек (около 20% населения).
Умирает от осложнений – около 1 тыс. человек.
В 2014 году от пневмонии в России умерли 40 тыс. человек, на 10 тыс. больше, чем в 2013 году.

Реальная ситуация
Манипуляция статистикой
В 2012 г ученые из Центра по контролю заболеваний США (CDC) опубликовали статью в журнале The Lancet Infectious Diseases, согласно которой число погибших от гриппа H1N1pdm09 превышает официальные данные в 15 раз. Эпидемиологи связывают эти цифры с низкой доступной медпомощи и отсутствием вакцинации в регионе.
Из интервью глав. врача Городской инфекционной клинической больницы им. Боткина, Яковлева А.А:
По настоящим рекомендациям диагностики диагноз выставляется по осложнению заболевания.
При посмертном исследовании лабораторные данные могут не установить связь с гриппом

Патогенез
Проникновение и размножение в эпителиальных клетках дыхательных путей.
H1N1pdm09 имеет тропность к нижним отделам респираторного тракта.
Интенсивная репликация обуславливает короткий инкубационный период – от неск.часов до 2-3 дней.
Выход вируса, разрушение пораженных клеток
Вирус выходит из клетки, не разрушая её
Гибель клетки происходит позже, в пределах 3-24 ч.
Развитие катарального синдрома, вирусемии, токсемии.
Реконвалесценция, формирование иммунитета.
Через несколько дней от начала заболевания обнаруживаются признаки регенерации эпителия.
Образовавшиеся АТ защищают организм от повторного заражения тем же вирусом.

Клиническая картина
Интоксикационный синдром
Катаральный синдром
Инкубационный период в среднем 1-2 дня.

Интоксикационный синдром
Температура достигает максимума в течение первых суток. Сильный озноб, сменяющийся чувством жара.
Длительность лихорадочного периода – 2-5 сут.
Резкая головная боль. Локализована в лобной части. Слуховые и зрительные гиперестезии. Головокружение. При тяжелых формах – явления менингизма, рвота центрального генеза.
Слабость, разбитость, артралгии, миалгии, нарушение сна.
Выраженная гиперемия и одутловатость лица, слезоточивость глаз, инъецированность склер и конъюнктив (лицо заплаканного ребенка).
Тоны сердца приглушены. ЧСС↑, АД↓
Стул чаще задержан

Катаральный синдром
У большинства больных представлен трахеитом.
Длительность 7-10 сут.
Умеренная ринорея
С первого дня – першение.
К концу первых суток начинается сухой кашель. Появляется саднение и боль за грудиной.
На 3-и 5-е сутки кашель становится мягче, появляется скудная слизистая мокрота, уменьшается боль за грудиной.
Боли в горле
При аускультации дыхание везикулярное с жестким оттенком. Иногда единичные сухие хрипы.

Течение гриппа
Легкое
Температура субфебрильная, 2-3 дня.
Симптомы общей интоксикации трахеобронхита выражены слабо.
Среднетяжелое
Температура до 39С, до 4-5 суток.
Тяжелое
Температура выше 39С.
Резко выражена интоксикация, возможны бред, галлюцинации, потери сознания. ↑ВЧД.
Геморрагические явления
Молниеносное
Крайняя тяжесть и быстрота развития поражений с развитием ИТШ, ОДН.

Группы риска по тяжелому течению гриппа
Все лица старше 65 лет
Пациенты с хронической бронхолегочной патологией (ХОБЛ, бронхиальная астма) и хронической сердечно-сосудистой патологией
Пациенты с с нарушениями обмена веществ
Беременные
Дети в возрасте до 2 года
Пациенты с хроническими заболеваниями почек, иммунодефицитами, определенными неврологическими растройствами. гемоглобинопатиями
Лица с морбидным ожирением.

Осложнения
Пневмония
Первичная вирусно-бактериальная
Постгриппозная
Развитие РДСВ, ОДН
Геморрагический отек легких
ИТШ
Отек головного мозга
Ложный круп
Осложнения со стороны ЛОР-органов
Неврологические осложнения
Миокардиты
Декомпенсация сопутствующих хронических заболеваний

Пневмонии
Возбудители: пневмококк, стафилококк, энтеробактерии, гемофильная палочка.
Характер: очаговая, сегментарная, сливная
Клиника: кашель с мокротой (слизисто-гнойной, гнойной), боль в груди, одышка.
Над очагом: притупление перкуторного звука, на фоне ослабленного дыхания – крепитация или мелкопузырчатые хрипы.
Общий анализ крови: смена лейкопении на лейкозитоз (нейтрофилез).

РДСВ
I период — скрытый (24 часа)
II период — начальных изменений
Умеренно выраженная одышка, тахикардия
III период — период выраженных клинических проявлений.
Клиника: выраженная одышка, выраженный диффузный цианоз.
Притупление перкуторного звука. Аускультативно — жесткое дыхание/жесткие хрипы. Появление влажных хрипов и крепитации указывает альвеолярный отек легких.
Аускультация сердца: тахикардия, глухость сердечных тонов. ↓АД.
На рентгенограмме легких : выраженный интерстициальный отек легких, двусторонние инфильтративные затемнения.
Значительное падение Ра02 (менее 50 мм рт. ст., несмотря на ингаляции кислорода). SpO2 ниже 90%.
IV период — терминальный.
Прогрессирование ДН, развитие выраженной артериальной гипоксемии и гиперкапнии, метаболического ацидоза, нарастающая легочная гипертензия, формирование острого легочного сердца.
Клинка: выраженная одышка и цианоз, профузный пот. Тахикардия, глухость сердечных тонов, аритмии, ↓↓АД. Кашель в выделением пенистой мокроты розового цвета, аускультативно – влажные хрипы различного калибра, крепитация. Развитие ПОН.

Дифференциальная диагностика

Общий анализ крови
Лейкопения с эозинопенией и нейтропенией при небольшом палочкоядерном сдвиге влево
Относительный лимфоцитоз
Нормальное значение СОЭ