Грыжи живота

Грыжи живота
Грыжи живота делят на наружные и внутренние.
Наружная грыжа живота —заболевание, при котором через различные отверстия в мышечно-апоневротическом слое брюшных стенок и тазового дна происходит выхождение внутренностей вместе с пристеночным листком брюшины при целостности кожных покровов.

Грыжи живота
Внутренние грыжи образуются внутри брюшной полости в брюшинных карманах и складках или проникают в грудную полость через естественные или приобретённые отверстия и щели диафрагмы.

Грыжи живота
Частота возникновения.
Грыжи живота наблюдают в любом возрасте, но пики заболеваемости приходятся на дошкольный возраст и после 50 лет.
У мужчин грыжи живота образуются чаще, чем у женщин.
Как у мужчин, так и у женщин чаще формируются паховые грыжи (75-80%), за ними следуют послеоперационные (вентральные) грыжи (8-10%) и пупочные (3-8%).

Грыжи живота
Этиология.
Врождённые дефекты брюшной стенки (например, врождённые косые паховые грыжи).
Расширение отверстий брюшной стенки. Существующие в норме, но патологически расширенные отверстия в брюшной стенке могут стать причиной выхождения внутренних органов (например, выхождение желудка в грудную полость через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы при грыже пищеводного отверстия диафрагмы).
в. Истончение и утрата эластичности тканей (особенно на фоне общего старения организма или истощения) приводят к образованию паховых, пупочных грыж и грыж белой линии живота.

Грыжи живота.
Травма или рана, особенно послеоперационная, когда в нормальных тканях развиваются дегенеративные изменения по линии разреза, нередко приводит к образованию послеоперационных вентральных грыж. Нагноение послеоперационной раны увеличивает риск образования грыжи.
Повышение внутрибрюшного давления:
тяжёлый физический труд (подъём тяжестей);
кашель при хронических заболеваниях лёгких (например, при бронхиальной астме);
затруднённое мочеиспускание ( при аденоме предстательной железы);
продолжительные запоры;
беременность,
асцит, опухоли брюшной полости, ожирение;

Составные части грыжи
1 — брюшная стенка;
2 — грыжевые ворота (ущемляющее кольцо);
3 — грыжевой мешок
В грыжевом мешке различают:
Устье
Шейка
Тело
Дно

Механизм образования грыж
Кожа
Подкожный жир
Прочный апоневроз
Слой мышц
Брюшина
Кишка
Края грыжевых ворот
Грыжевой мешок
Слабое место брюшной стенки
Любая грыжа начинается с того, что в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки имеется слабое место.
Маленькая, начальная грыжа живота

Механизм образования грыж
Большая, полностью сформированная грыжа живота
Кожа
Подкожный жир
Прочный апоневроз
Слой мышц
Брюшина
-
Края грыжевых ворот
Грыжевой мешок

Механизм образования грыж
Большая грыжа с кишкой внутри
Кожа
Подкожный жир
Прочный апоневроз
Слой мышц
Брюшина
Кишка
Края грыжевых ворот
Грыжевой мешок

Классификация
Этиологическая характеристика:
Врожденные
Приобретённые
Локализация:
Паховые
Бедренные
Пупочные
Белой линии живота
Редкие (мечевидного отростка,поясничные,седалищные,промежностные)
Клиническое течение:
Неосложнённые (вправимая грыжа)
Осложнённые (ущемление, невправимость, воспаление, копростаз)
Рецедивное

Классификация грыж по локализации
1 — грыжа белой линии живота;
2 — пупочная грыжа;
3 — паховая грыжа;
4 — бедренная грыжа;
5 — пахово-мошоночная грыжа.

Косая пахово-мошоночная грыжа

Двустороння прямая паховая грыжа

Бедренная грыжа

Пупочная грыжа

Грыжи живота.
Основные понятия.
Вид грыжи может быть установлен при объективном исследовании или во время операции.
Полная грыжа. Грыжевой мешок и его содержимое выходят через дефект в брюшной стенке (например, полная паховая грыжа, когда грыжевой мешок с содержимым находится в мошонке [паховомошоночная грыжа]).
Неполная грыжа. В брюшной стенке имеется дефект, но грыжевой мешок с содержимым пока ещё не вышел за пределы брюшной стенки (например, неполная паховая грыжа, когда грыжевой мешок с содержимым не выходит за пределы наружного пахового кольца).

Грыжи живота.
Вправимая грыжа. Содержимое грыжевого мешка легко перемещается из брюшной полости в грыжевой мешок и обратно.
Невправимая грыжа. Содержимое грыжевого мешка не может быть вправлено в связи со сращениями или большими размерами грыжи.
Ущемлённая грыжа. Осложнение грыжи, когда наступило сдавление содержимого грыжевого мешка в грыжевых воротах.
Врождённая грыжа связана с аномалиями развития.
Скользящая грыжа содержит органы, частично не покрытые брюшиной (слепая кишка, мочевой пузырь), грыжевой мешок может отсутствовать.
Рихтера грыжа — ущемлённая грыжа живота. Её особенность: ущемление лишь части стенки кишки (без брыжейки). Кишечной непроходимости нет (либо она частичная).
Литтрё грыжа — грыжа передней брюшной стенки, содержащая врождённый дивертикул подвздошной кишки.

Грыжи живота.
Осложнения возникают при несвоевременном обращении за медицинской помощью и при поздней диагностике.
Обтурационная кишечная непроходимость развивается при выхождении петли кишки через дефект брюшной стенки с возникновением механического препятствия для пассажа кишечного содержимого в результате сдавления или перегиба кишки (т.н. каловое ущемление).
Странгуляционная кишечная непроходимость с некрозом и перфорацией петли кишки развивается в результате сдавления сосудов брыжейки с нарушением кровотока в стенке ущемлённой кишки (т.н. эластическое ущемление}.
Изолированный некроз с перфорацией ущемлённого участка стенки кишки при грыже Рихтера.

Грыжи живота.
Паховые грыжи
Анатомия паховой области.
Глубокое (внутреннее) кольцо пахового канала — отверстие в поперечной фасции, расположенное латеральное нижних надчревных артерии и вены в области наружной паховой ямки.
Поверхностное (наружное) кольцо пахового канала образовано ножками апоневроза наружной косой мышцы живота.
Паховый канал — сообщение между глубоким и поверхностным паховыми кольцами.

Грыжи живота.
Передняя стенка пахового канала — апоневроз наружной косой мышцы живота.
Задняя стенка — поперечная фасция живота.
В пределах задней стенки пахового канала выделяют треугольник Хёссельбаха
Границы треугольника: наружная — нижняя надчревная артерия, нижняя — паховая связка, верхнемедиальная — латеральный край влагалища прямой мышцы живота.
Верхняя стенка пахового канала образована свободным краем внутренней косой и поперечной мышц живота, формирующих структуру, именуемую паховый серп.
Нижняя стенка — жёлоб паховой связки

Грыжи живота.
У мужчин в паховом канале располагаются элементы семенного канатика, у женщин — круглая связка маткн.
Семенной канатик состоит из:
артерий: яичковой и кремастерной,
нервов: подвздошно-пахового и половой ветви бедренно-полового, симпатических нервных волокон;
вен лозовидного (гроздевидного) сплетения,
семявыносящего протока,
влагалищного листка брюшины — выпячивания брюшины, возникающего при опущении яичка из брюшной полости в мошонку.

Грыжи живота.
Виды грыж
Косая паховая грыжа
Косая паховая грыжа проходит через глубокое паховое кольцо в паховый канал. В некоторых случаях грыжа может спускаться в мошонку (полная грыжа, пахово-мошоночная грыжа).
При врождённых паховых грыжах влагалищный листок брюшины остаётся полностью незаращённым и сообщается с брюшной полостью. Частично облитерированный влагалищный листок брюшины может стать причиной водянки семенного канатика.

Операция при паховых грыжах
Хирургическая анатомия паховых грыж

Виды косых
паховых грыж

Виды косых паховых грыж

Виды косых паховых грыж

Виды косых паховых грыж

Топография прямой
паховой грыжи

Виды прямых паховых грыж

Паховые грыжи

Скользящие грыжи

Грыжи живота.
Распространённость
Среди всех видов грыж живота паховые грыжи встречают наиболее часто (80-90%). Среди больных с паховыми грыжами мужчины составляют 90-97%,
женщины — 3-10%. Приблизительно у 5% мужчин в течение жизни возникает данное заболевание. Косые паховые грыжи встречают в 5 раз чаще прямых паховых грыж.
Косые паховые грыжи чаще возникают в любом возрасте, но чаще у мужчин в возрасте 50-60 лет.
Косая паховая грыжа может сочетаться с неопущением яичка в мошонку, его расположением в паховом канале, развитием водянки оболочек яичка или влагалищной оболочки семенного канатика.

Грыжи живота.
Прямая паховая грыжа.
Нижние надчревные артерия и вена служат анатомическим ориентиром для распознавания косой и прямой паховых грыж.
Прямая паховая грыжа — прямое выхождение внутренних органов через заднюю стенку пахового канала кзади и кнутри от семенного канатика; грыжа лежит вне элементов семенного канатика (в отличие от косой паховой грыжи) и, как правило, не спускается в мошонку.
Грыжа не бывает врождённой, её чаще наблюдают в пожилом возрасте. У пожилых пациентов часто бывает двусторонней.

Грыжи живота.
Рецидивы грыж чаще возникают у пациентов с прямыми паховыми грыжами, чем при косых паховых грыжах. Хирургическое лечение направлено на укрепление задней стенки пахового канала.
Комбинированные паховые грыжи относят к сложным формам паховых грыж. У больного на одной стороне имеются два или три отдельных грыжевых мешка, не сообщающиеся между собой, с самостоятельными грыжевыми отверстиями.

Грыжи живота. Бедренная грыжа
Бедренными называют грыжи, выходящие через бедренный канал вдоль бедренной фасции.
Стенки бедренного канала:
передняя — задненижняя поверхность паховой связки и задняя поверхность участка поверхностного листка широкой фасции бедра, задняя — глубокий листок широкой фасции, наружная — медиальная стенка бедренной вены и её фасциальное влагалище.
Внутреннее отверстие бедренного канала — бедренное кольцо.
Границы бедренного кольца: сверху — паховая связка; снизу — гребешок лобковой кости; снаружи — бедренная вена; изнутри — жимбернатова связка. Наружное отверстие бедренного канала — овальная ямка — отверстие в широкой фасции бедра, через которое проходит большая подкожная вена.

Грыжи живота. Бедренная грыжа
Распространённость — 5-8% всех грыж живота. Бедренные грыжи наблюдают преимущественно у женщин. Среди больных с бедренными грыжами женщины в возрасте 30-60 лет составляют 80%.
Бедренные грыжи редко бывают большими, они склонны к ущемлению. Содержимое грыжевого мешка — петля тонкой кишки, сальник.
Появление бедренных грыж обычно связано с большими физическими нагрузками,
хроническими запорами и беременностью.

Грыжи живота.
Диагностика.
Жалобы больного на наличие опухолевидного выпячивания в паховой области и боли различной интенсивности (особенно при физическом напряжении) в большинстве случаев позволяют предположить наличие грыжи.
Объективное обследование
Осмотр. Хирург обращает внимание на форму и величину грыжевого выпячивания в разных положениях больного, вертикальном и горизонтальном,
Пальпация. Определяют размеры грыжевого выпячивания, степень вправимости, размеры внутреннего отверстия пахового канала, форму и величины яичек.
Симптом калиевого толчка — толчкообразное давление грыжевого мешка на кончик пальца, введённого в паховый канал, при покашливании пациента.
Перкуссия и аускультация области грыжевого выпячивания проводятся для выявления перистальтических шумов и тимпанического звука.

Грыжи живота.
Дифференциальная диагностика. Проводят с заболеваниями, сопровождающимися объёмными образованиями паховой области (липома, паховый лимфаденит, абсцесс, орхиэпидидимит, водянка оболочек яичка, варикоцеле, крипторхизм).

Грыжи живота.
Лечение
Основные этапы грыжесечения
Доступ к паховому каналу.
Выделение грыжевого мешка, вскрытие его просвета, вправление его содержимого в брюшную полость.
Перевязка шейки грыжевого мешка, его удаление.
Пластика пахового канала.
Особенности грыжесечения при косых паховых грыжах
Перевязка грыжевого мешка на уровне париетальной брюшины.
Ушивание глубокого пахового кольца до нормальных размеров.
Укрепление передней стенки пахового канала.

Грыжи живота.
Укрепление передней стенки пахового канала. Способ Жирара, к паховой связке над семенным канатиком подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота, создают дупликатуру апоневроза наружной косой мышцы живота. В настоящее время применяют различные модификации этой операции — способ Спасокукоцкого, шов Кимбаровского.
Укрепление задней стенки пахового канала. Способ Бассини: края внутренней косой и поперечной мышц живота вместе с поперечной фасцией подшивают к паховой связке под семенным канатиком, поверх которого сшивают края рассечённого ранее апоневроза наружной косой мышцы.

Грыжи живота.
Аллопластика применяется при сложных формах паховых грыж. Используют аутотрансплантаты кожи, аллотрансплантаты твёрдой мозговой оболочки, синтетические материалы.
Особенность грыжесечения при прямых паховых грыжах — укрепление задней стенки пахового канала после вправления содержимого грыжевого мешка. Используют способ Бассини

Грыжесечение при паховых грыжах
Операция при косых паховых грыжах

Операция при косых паховых грыжах

Операция при косых паховых грыжах

Операция при косых паховых грыжах

Операция при косых паховых грыжах
Пластика пахового канала по Жирара

Операция при косых паховых грыжах
Пластика пахового канала по Жирара

Операция при косых паховых грыжах Пластика пахового канала по способу Спасокукоцкого

Пластика пахового канала по способу
А.В. Мартынова
и М.И.Кимбаровского

Пластика пахового канала по способу Бассини

Пластика пахового канала по способу Кукуджанова

Грыжи живота.
Грыжесечеиие при бедренных грыжах может быть выполнено бедренным и паховым способами.
Бедренные способы. К бедренному каналу подходят со стороны его наружного отверстия.
Способ Бассини Доступ: параллельно и ниже паховой связки над грыжевым выпячиванием. Грыжевые ворота закрывают, сшивая паховую и лонную (куперову) связки. Вторым рядом швов между краем широкой фасции бедра и гребенчатой фасцией ушивают бедренный канал.
Паховый способ по Руджи. Паховый канал вскрывают разрезом выше и параллельно паховой связке и (после удаления грыжевого мешка) грыжевые ворота ушивают швами, соединяющими паховую и куперову связки с внутренней косой и поперечной мышцами. Таким образом одновременно закрывают паховый и бедренный каналы.
Рецидивы после оперативного лечения — 3-5% (в зависимости от вида грыжи).

Грыжи живота.
Особые ситуации
Ущемление участка кишки с последующим некрозом. При установленном диагнозе выполняют лапаротомию, ревизию брюшной полости и резекцию нежизнеспособного сегмента кишки.
Рецидивы и большие дефекты брюшной стенки. Для устранения дефекта имплантируют синтетические протезы.
Грыжевой бандаж предназначен для предупреждения выхода органов брюшной полости через грыжевые ворота. Его используют при наличии противопоказаний к хирургическому лечению (сопутствующие соматические заболевания) или при отказе больного от операции.

Грыжи живота.
Другие виды грыж живота
Пупочная грыжа — выхождение органов брюшной полости через дефект брюшной стенки в области пупка.
У женщин пупочную грыжу встречают вдвое чаще, чем у мужчин.
Пластика пупочных грыж
У детей: операция Лёксера. Пупочное кольцо ушивают кисетным швом.
У взрослых:
операция Мейо. грыжевые ворота закрывают дупликатурой сшитых один поверх другого листков апоневроза;
метод Сапежко: предварительно от задней поверхности влагалища одной из прямых мышц живота отслаивают брюшину. Затем отдельными швами, захва­тывая с одной стороны край апоневроза белой линии живота, а с другой стороны — заднемедиальную часть влагалища прямой мышцы, где отсепарована брюшина, создают дупликатуру из мышечно-апоневротических лоскутов.

Грыжи живота.
Грыжа белой линии живота может быть надпупочной, околопупочной и подпупочной.
Чаще грыжи белой линии живота встречают у мужчин (в соотношении 3:1).
Грыжи могут быть множественными.
Пластика грыжи белой линии живота посредством простого ушивания дефекта в апоневрозе даёт около 10% рецидивов. При больших грыжах используют метод Сапёжко.
Послеоперационная вентральная грыжа — возникает в результате осложнений при заживлении послеоперационной раны.
Предрасполагающие факторы: раневая инфекция, гематома, старческий возраст, ожирение, общее истощение, высокое давление в брюшной полости при кишечной непроходимости, асците, лёгочных осложнениях послеоперационного периода.

Грыжи живота.
Грыжа полулунной (спигелевой) линии обычно расположена в месте её пересечения с дугласовой линией. Лечение хирургическое. При небольших грыжах ворота закрывают послойно путём наложения швов. При больших грыжах после сшивания мышц необходимо создать дупликатуру апоневроза.

Операция при пупочных грыжах

Операция при пупочных грыжах по способу Лексера

Операция при пупочных грыжах по способу Лексера

Операция при пупочных грыжах по способу Сапежко

Операция при пупочных грыжах по способу Сапежко

Операция при пупочных грыжах по способу Мейо

Операция при пупочных грыжах по способу Мейо

Операция при пупочных грыжах по способу Мейо

Операция при пупочных грыжах по способу Мейо

Хирургическая анатомия грыж белой линии живота

Хирургическая анатомия бедренных грыж

Операция бедренной грыжи способ Локвуда. Выделение грыжевого мешка

Операция бедренной грыжи способ Локвуда.

Операция бедренной грыжи
способ А.А. Абражанова

Операция послеоперационной грыжи

Операция послеоперационной грыжи

Операция послеоперационной грыжи

Операция послеоперационной грыжи. Способ Шампионера

Операция послеоперационной грыжи
Способ А.В. Мартынова

Операция послеоперационной грыжи Способ Генриха

Операция послеоперационной грыжи Способ Монакова I, II.

Операция послеоперационной грыжи

Мышечно-аноневротическая пластика