Хирургическая инфекция в травматологии

- высоким уровнем травматизма (в т.ч. связанного с огнестрельными ранениями и взрывными поражениями) преимущественно у лиц молодого работоспособного возраста
- высоким уровнем выхода на инвалидность
- значительными финансовыми затратами на лечение больных и обеспечение инвалидов
СОЦИАЛЬНАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ПРОБЛЕМЫ ОБУСЛОВЛЕНА:

- увеличением частоты посттравматических остеомиелитов
- расширением показаний к интрамедуллярному и накостному остеосинтезу, применением нелицензированных конструкций и, как следствие, – увеличением частоты послеоперационных остеомиелитов, септических осложнений
- значительными сложностями в радикальной санации остеомиелитических очагов, высокой частотой рецидивов гнойного процесса, необходимостью выполнения повторных, порой многократных оперативных вмешательств, изнуряющих больного
МЕДИЦИНСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ПРОБЛЕМЫ ОБУСЛОВЛЕНА:

- видовым изменением гноеродной микрофлоры и повышением ее антибиотикорезистентности
- снижением резистентности организма
- широким применением препаратов, обладающих иммунодепрессивным действием
ОБЩЕБИОЛОГИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ПРОБЛЕМЫ ОБУСЛОВЛЕНА:

- высокой частотой огнестрельных ранений конечностей в структуре боевых повреждений, достигающей 54 – 70%
- увеличением частоты множественных и сочетанных ранений и тяжести повреждений в целом
- значительной частотой гнойных осложнений, в том числе огнестрельного остеомиелита (из опыта ВОВ – у 50-60% раненых в конечности)
- значительной частотой увольняемости из Вооруженных Сил
ЗНАЧИМОСТЬ ПРОБЛЕМЫ ДЛЯ ВОЕННОЙ МЕДИЦИНЫ ОБУСЛОВЛЕНА:

ПРИНЦИПИАЛЬНЫЕ
ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ
РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ
В ХИРУРГИИ БОЕВЫХ
ПОВРЕЖДЕНИЙ ОПОРНО-
ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

МАТЕРИАЛ ИССЛЕДОВАНИЯ
638 раненых с огнестрельными переломами костей конечностей, получивших ранения в Афганистане и 712 – в Чечне
262 раненых с огнестрельным остеомиелитом, лечившихся в отделении костной гнойной хирургии клиники военной травматологии и ортопедии Военно-медицинской академии

ЧАСТНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Определение характера и тяжести повреждений, общего состояния раненых, у которых течение раневого процесса осложнилось нагноением огнестрельной костно-мышечной раны
2. Установление основных патогенетических факторов, влияющих на развитие гнойных осложнений
3. Выявление ранних признаков гнойных осложнений, а также определение изменений в параметрах гомеостаза при развитии нагноения ран
4. Разработка научно-обоснованной комплексной программы лечения раненых с осложненным течением раневого процесса

ЧАСТОТА И ИНФРАСТРУКТУРА
БОЕВЫХ
ПОВРЕЖДЕНИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ
В ЛОКАЛЬНЫХ ВОЙНАХ
В АФГАНИСТАНЕ И ЧЕЧНЕ

ЧАСТОТА ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ В ВОЕННЫХ КОНФЛИКТАХ РАЗЛИЧНЫХ ЛЕТ, %

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОЛУЧЕННЫХ РАНЕНИЙ ПРИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМАХ ДЛИННЫХ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ, %

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ И ХАРАКТЕРИСТИКА ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ, %

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ВОЕННОСЛУЖАЩИХ
ПО ХАРАКТЕРУ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ, %

ЧАСТОТА И РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ДЕФЕКТОВ КОСТЕЙ И МЯГКИХ ТКАНЕЙ ПРИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ, %

ЧАСТОТА ПОВРЕЖДЕНИЯ НЕРВОВ И МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ ПРИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПЕРЕЛОМАХ
(%, доля от всех ранений сегмента)
Повреждения нервов
Повреждения артерий
18,5%
12,1%

ЧАСТОТА РАЗВИТИЯ ШОКА У РАНЕННЫХ
В КОНЕЧНОСТИ, %
Общая частота развития шока – 65,0%

ЧАСТОТА РАЗВИТИЯ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ БОЕВЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ
В СОВРЕМЕННЫХ ЛОКАЛЬНЫХ ВОЙНАХ, %

ЗАВИСИМОСТЬ ЧАСТОТЫ РАЗВИТИЯ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
У РАНЕННЫХ В КОНЕЧНОСТИ ОТ СРОКОВ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

ОСНОВНЫЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РАЗВИТИЕ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОВРЕЖДЕНИЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

ОСНОВНЫЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РАЗВИТИЕ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОВРЕЖДЕНИЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

ЗАВИСИМОСТЬ ХАРАКТЕРА ТЕЧЕНИЯ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА ОТ СТЕПЕНИ КРОВОПОТЕРИ У РАНЕНЫХ
С ОГНЕСТРЕЛЬНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ

ЧАСТОТА РАЗВИТИЯ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ХАРАКТЕРА РАНЕНИЯ

СХЕМА ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ ГЕМОЦИРКУЛЯЦИИ И ИХ СЛЕДСТВИЙ

СХЕМА «ПОРОЧНОГО КРУГА» МЕСТНЫХ МИКРОЦИРКУЛЯТОРНЫХ РАССТРОЙСТВ
ишемия
некроз
Накопление и
селекция патогенной
микрофлоры
Высвобождение
токсинов
Нарушение
микроцир-
куляции
Интерсти-
циальный
отек
Повышение
гидростатического
давления в
костно-фасциальных
футлярах

ПЕРИОДЫ СИНДРОМА НАРУШЕНИЙ ТКАНЕВОГО КРОВОТОКА В ПАРАВУЛЬНАРНЫХ ТКАНЯХ

В проведении целенаправленной коррекции регионарного кровообращения и микроциркуляции нуждаются все раненые с огнестрельными переломами
ВАЖНЫЙ ФАКТОР НЕОТЛОЖНОГО ЛЕЧЕНИЯ

Фактор дефектов при оказании медицинской
помощи на догоспитальных и госпитальных
этапах оказывал существенное влияние на
осложненное течение раневого процесса,
и, в целом, на исход реабилитации раненых
ВАЖНЫЙ ФАКТОР

ДЕФЕКТЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ РАНЕННЫМ
В КОНЕЧНОСТИ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

КОНЦЕПЦИЯ СБЕРЕГАТЕЛЬНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАНЕНЫХ
С ОГНЕСТРЕЛЬНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ ДЛИННЫХ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ
включает:

ХАРАКТЕР ТЕЧЕНИЯ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА
В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СОДЕРЖАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

СХЕМА ПАТОГЕНЕЗА ОГНЕСТРЕЛЬНОГО ОСТЕОМИЕЛИТА
(Овденко А.Г., Шаповалов В.М., 2000)

ДИАГНОСТИКА ГНОЙНЫХ
ОСЛОЖНЕНИЙ ПОВРЕЖДЕНИЙ
ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО
АППАРАТА

СХЕМА ДИАГНОСТИКИ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОВРЕЖДЕНИЙ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

ПОКАЗАТЕЛИ ЦИТОКИНОВОГО ЗВЕНА ИММУНИТЕТА ПРИ НОРМАЛЬНОМ И ОСЛОЖНЕННОМ ТЕЧЕНИИ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА

СМЕНЯЕМОСТЬ МИКРОФЛОРЫ СОВРЕМЕННОЙ ОГНЕСТРЕЛЬНОЙ РАНЫ
1-е сутки
1-2 сутки
3 и более суток
ПЕРВИЧНАЯ МИКРОФЛОРА
Грам+ микроорганизмы:
стрептококки, пенициллиназо-отрицательные стафилококки, коринебактерии, клостридии, аэробные спрообразующие палочки
ПЕРВИЧНАЯ МИКРОФЛОРА + ГОСПИТАЛЬНЫЕ ШТАММЫ
ГОСПИТАЛЬНЫЕ ШТАММЫ
Антибиотикоре-зистентные энтеробактерии, пенициллиназо-образующие стафилококки, неферменти-рующие бактерии, неспорообра-зующие анаэробы

1. Коррекция гомеостаза
2. Подавление патогенной микрофлоры
3. Санация гнойного очага
4. Реконструктивно-восстановительные операции
ПРИНЦИПЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАНЕНЫХ
С ГНОЙНЫМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

СХЕМА КОРРЕКЦИИ ГОМЕОСТАЗА

СРЕДСТВА ИММУНОТЕРАПИИ ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

1. Раннее начало (3 – 6 часов после ранения)
2. Повторные паравульнарные блокады с антибиотиками (в период развития микрофлоры в ране)
3. Подбор антибактериальных препаратов с учетом данных антибиотикограммы
4. Сочетание местного, внутривенного, внутриартериального и эндолимфатического способов введения
5. Комбинация антибиотиков и пенетрантов (растворы диоксидина, фуригина и др.)
ПРИНЦИПЫ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ
ГНОЙНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

1. Радикальная санация остеомиелитического очага
2. Пластическое заполнение полости кровоснабжаемыми тканями
3. Полноценное дренирование
4. Иммобилизация
5. Восстановление анатомической целостности кости и опороспособности конечности
СТРАТЕГИЯ И ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
ОГНЕСТРЕЛЬНОГО ОСТЕМИЕЛИТА

1. Физические методы: промывание ран пульсирующей струей под давлением, вакуумирование, ультразвуковая кавитация, активное дренирование, активное дренирование в сочетании с длительным послеоперационным орошением раны
2. Использование ПАВ, препаратов серебра, сорбентов, перфторуглеродов
3. Гипербарическая оксигенация
4. Лазеротерапия
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СПОСОБЫ, ПОВЫШАЮЩИЕ КАЧЕСТВО САНАЦИИ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ РАН

ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАНЕНЫХ
В ОСТРОЙ СТАДИИ ОГНЕСТРЕЛЬНОГО ОСТЕОМИЕЛИТА

КЛАССИФИКАЦИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ОГНЕСТРЕЛЬНОГО ОСТЕОМИЕЛИТА (В.М. Шаповалов, 1983)

СТАНДАРТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ОГНЕСТРЕЛЬНОГО ОСТЕОМИЕЛИТА

СТАНДАРТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ОГНЕСТРЕЛЬНОГО ОСТЕОМИЕЛИТА

СТАНДАРТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ОГНЕСТРЕЛЬНОГО ОСТЕОМИЕЛИТА

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЛОКАЛЬНОГО ОСТЕОМИЕЛИТА

ПЕРЕСАДКА КОМПЛЕКСА ТКАНЕЙ С ПРИМЕНЕНИЕМ МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ

БИЛОКАЛЬНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ДЕФЕКТА
БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТИ (22 см)

Соблюдение указанных принципов лечения позволило добиться хороших анатомических и функциональных результатов лечения более чем у 90% раненых