ДВС-синдром у беременных. Геморагический шок. Эмболия околоплодными водами

Геморрагический шок - это состояние, связанное с острым и массивным кровотечением во время беременности, родов и в послеродовом периоде, выражающееся в резком снижении ОЦК, сердечного выброса и тканевой перфузии вследствие декомпенсации защитных механизмов.
Геморрагический шок

Патогенез
Острая кровопотеря;
Снижение ОЦК, венозного возврата, сердечного выброса;
Спазм сосудов, артериол, прекапиллярных сфинктеров в различных органах, включая мозг и сердце;
Перераспределение крови в сосудистом русле, аутогемодилюция (переход жидкости в сосудистое русло) на фоне снижения гидростатического давления;
Продолжает снижаться сердечный выброс, возникает стойкий спазм артериол, изменяются реологические свойства крови (агрегация эритроцитов - «сладж»-феномен), что приводит к необратимому шоку.

Фазы необратимого шока
Фаза вазоконстрикции со снижением кровотока в капиллярах.
Фаза вазодилятации с расширением сосудистого пространства и снижением кровотока в капиллярах.
Фаза диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром).
Фаза необратимого шока.

При прогрессировали шока формируется полиорганная недостаточность:
- Респираторный дистресс синдром взрослых;
- Острая почечно-печеночная недостаточность;
- Декомпенсация ДВС-синдрома;
- Сердечная недостаточность;
- Отек головного мозга с необратимыми последствиями.
Летальность составляет 70-80%

Классификация геморрагического шока

Принципы лечения геморрагического шока
1) Остановка кровотечения - консервативные, оперативные методы лечения (ручное обследование полости матки, чревосечение с удалением матки, перевязкой сосудов);
2) Гемотрансфузия с возмещением кровопотери донорской кровью (теплой или малых сроков хранения - 3 сут.);
3) Восстановление ОЦК: проведение контролируемой гемодилюции, в/в ведении коллоидных и кристалловидных растворов (реополиглюкин, полиглюкин, желатиноль, альбумин, протеин, эритроцитарная масса, плазма, гемодез, ацесоль, хлосоль, р-р глюкозы). Соотношение коллоидных, кристалловидных растворов и крови должно быть 2:1:1.
Критериями безопсности гемодилюции служит величина гематокрита не ниже 0,25 г/л, гемоглобина не ниже 70 г/л.

4) Коррекция метаболического ацидоза - р-ром гидрокарбоната натрия;
5) Введение глюкокортикоидных гормонов - преднизолон, гидрокортизон, дексаметазон);
6) Поддержание адекватного диуреза - на уровне 50-60 мл/час;
7) Поддержание сердечной деятельности - сердечные гликозиды, кокарбоксилаза, витамины, глюкоза);
8) Адекватное обезболивание - промедол, пантопон;
9) Десенсибилизирующая терапия - димедрол, пипольфен, супрастин;
10) Детоксикационная терапия - гемодез, полидез.

ДВС-синдром
Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром) - приобретенная, вторичная острая коагулопатия потребления, сопутствующая критическому состоянию и при котором потребляются как компоненты свертывающей, так и противосвертывающей систем крови, приводя, с одной стороны, к коагулопатическому кровотечению, с другой - к диссеминированному внутрисосудистому миротромбозу и развитию полированной недостаточности.

Критерии лабораторной диагностики ДВС-синдрома
1) Клеточные маркеры: количество тромбоцитов, спонтанная агрегация тромбоцитов, фрагментация эритроцитов;
2) Активация свертывания: РФМК, фибринопептид А;
3) Активация/потребление плазменных факторов: фибриноген, АЧТВ, ПТВ, ТВ, АТ-3;
4) Гиперфибринолиз: ПДФ/ПДф, D-димеры, активность плазмина, количество плазминогена.

Инструментальные исследования

Эмболия амниотической жидкостью - острое развитие артериальной гипотонии, шока, дыхательной недостаточности, гипоксии и коагулопатии (ДВС-синдрома) с массивным кровотечением во время беременности, родов и в течение 12 часов после родов при отсутствии других причин.
ЭОВ составляет значительную часть материнской смертности, а именно:
- в США 7,6%
- в Австралии 8%
- в Англии 16%
- в России (2013) 7,2%
Эмболия околоплодными водами

Стратификация риска ЭОВ
К факторам риска развития ЭАЖ относятся:
1) Со стороны матери:
- Возраст матери более 35 лет.
- Многоводие.
- Интенсивные схватки во время родов.
- Травма живота.
- Кесарево сечение.
- Индукция родов.
- Дискоординированная родовая деятельность.
- Предлежание плаценты.
- Эклампсия.
- Многоплодная беременность.
- Разрыв матки или шейки матки.
- Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
- Сахарный диабет.
2) Плодовые факторы:
- Макросомия плода.
- Дистресс плода.
- Внутриутробная смерть плода.
- Мужской пол ребенка.

Состав амниотической жидкости
А) Растворимые элементы:
1) БАВ (гистамин, серотонин, простагландин, лейкотриены, тканевой тромбопластиноподобный фактор, цитокины, эйкозаноиды), адреналин, норадреналин, тироксин и эстрадиол, гиалуронидаза, энзимы, соли, витамины;
2) Прокоагулянты: активный тромбопластин, профибринолизин, тромбокиназоподобные вещества. Добавление одной капли ОВ в пробирку с кровью ускоряет время свертывания вдвое;
3) Продукты белкового и жирового обмена;
4) Мукопротеиды с высоким содержанием углеводов, большое количество липидов, белка.
Б) Нерастворимые элементы:
1) Механические примеси: продукты жизнедеятельности плода: чешуйки эпидермиса, десквамированный эпителий, сыровидная смазка, лануго, децидуальнае клетки, слизь, меконий.
2) Инфекционные агенты - при внутриутробной инфекции плода и попадание такой АЖ в кровоток матери вызовет еще более тяжелую коагулопатию.

Патофизиология ЭОВ
Пути попадания ОВ в легочный кровоток матери:
1) Через межворсинчатое пространство (краевая ПОНРП или низкое расположение плаценты);
2) При внутриматочном давлении, превышающем давление в венозной системе матери (присасывающий эффект);
3) Через дефекты плаценты (трансплацентарно);
4) Через сосуды шейки матки при ее разрывах (трансцервикально);
5) Во время операции КС, если разрез в плацентарной зоне;
6) Во время амниоцентеза.

Критерии установки диагноза ЭОВ:
- острая артериальная гипотония (САД менее 90 мм рт.ст.), шок, остановка сердца;
- острая гипоксия матери (диспноэ, цианоз, или периферическая капиллярная сатурация кислорода менее 90%) и плода;
- коагулопатия, ДВС-синдром, патологический фибринолиз, массивное кровотечение при отсутствии других причин;
- развитие вышеуказанных состояний во время родов, КС, амниоцентеза, или в течение от 30 минут до 4 часов после родов;
- отсутствие каких-либо других причин, которые могли бы способствовать развитию вышеуказанных состояний