Гиперпластические процессы эндометрия

Трансформация эндометрия

Гистероскопия.
Эндометрий в фазе пролиферации

Гистероскопия.
Эндометрий в фазе секреции

Гистероскопия.
Эндометрий в постменопаузе

УЗИ. Эндометрий в постменопаузе

Гиперпластические процессы эндометрия
К гиперпластическим процессам эндометрия (ГПЭ) относят различные варианты гиперплазии эндометрия и полипы эндометрия.
КОД ПО МКБ-10
N84.0 Полип тела матки.
N85.0 Железистая гиперплазия эндометрия.
N85.1 Аденоматозная гиперплазия эндометрия.

Патологические состояния эндометрия
Фоновые процессы: железистая гиперплазия, эндометриальные полипы
Предраковое заболевание: атипическая гиперплазия
Рак: аденокарцинома, аденоакантома (аденоакантокарцинома), светлоклеточная мезонефроидная аденокарцинома, железисто-плоскоклеточный рак, недифференцированный рак

Гистологическая классификация гиперпластических процессов эндометрия (ВОЗ, 2003)
I. Эндометриальная гиперплазия
1. Типичная гиперплазия эндометрия:
простая
сложная
2. Атипичная гиперплазия эндометрия:
простая
сложная
II. Эндометриальный полип
полип, содержащий функциональный слой эндометрия
полип из базального слоя эндометрия

Классификация
ВОЗ и Международного общества патологов
(1994, пересмотр 2003)
ГИПЕРПЛАЗИЯ БЕЗ АТИПИИ
АТИПИЧЕСКАЯ ГИПЕРПЛАЗИЯ
простая
сложная
простая
сложная

Патогенез
гиперпластических процессов эндометрия
Абсолютная или относительная гиперэстрогенемия
= абсолютный или относительный дефицит прогестерона
Овариальная недостаточность (ановуляция, недостаточность функции желтого тела)
Гиперпродукция эстрогенов (стромальная гиперплазия, гиперплазия тека-ткани, эстрогенпродуцирующие опухоли яичников)
Несбалансированная гормональная терапия
Нарушения метаболизма эстрогенов (ожирение, цирроз печени, гипотиреоз)
Гиперплазия коры надпочечников

Установлена роль наследственных факторов, реализуемая как в генетически детерминированных вариантах нарушений обмена, так и в повреждающем действии факторов внешней среды в период полового созревания и внутриутробного развития.

Патогенез
гиперпластических процессов эндометрия
Теория воспалительного генеза патологической пролиферации (1987 год)
(изменение структуры и функции рецепторного аппарата приводит к формированию очагов пролиферации)
Длительное существование воспалительных очагов в эндометрии приводит к патологической афферентной импульсации в ЦНС, вторично развивается дисфункция яичников.

Патогенез
гиперпластических процессов эндометрия
местные факторы
Нарушение продукции факторов роста
Нарушение баланса в системе апоптоза

Железистая гиперплазия эндометрия (типичная)
часто определяется у больных с ановуляторными ДМК
при УЗИ – утолщенный неоднородный эндометрий
при выскабливании полости матки –обильный соскоб
при макроскопическом исследовании удаленной матки - утолщенный до 1 – 2 см эндометрий
при гистологическом исследовании: повышение количества элементов стромы, желез, с некоторым преобладанием желез. Железы различной формы, могут быть кистовидно расширенные железы, железы выстланы высокопризматическим эпителием, встречаются фигуры митоза
малигнизация встречается в 0,4 - 1 %

Гиперплазия эндометрия

УЗИ. Гиперплазия эндометрия

Гистероскопия. Гиперплазия эндометрия

Полипы эндометрия
Полипы базального слоя развиваются вследствие пролиферации желез базального слоя эндометрия (удлинение утолщенных участков базального слоя эндометрия, в условиях сократительной деятельности формируется ножка полипов). Наиболее частой локализацией полипов являются дно и углы матки.
Обязательно наличие ножки, состоящей из фиброзной и гладкомышечной ткани
Железы располагаются хаотично
Малигнизация полипов эндометрия встречается в 2 – 5 %,
в постменопаузе – до 10%

Полипы эндометрия
В патогенезе:
Патология сосудов базального слоя
Локальное повышение концентрации рецепторов эстрогенов

УЗИ. Полип эндометрия

Гистеросальпингография.
Дефект наполнения

Гистероскопия.
Полип эндометрия

Полип эндометрия

Атипическая гиперплазия эндометрия
частота 4,6 – 5,3 %
микроскопически может обнаруживаться как в гиперплазированном, так и в атрофическом эндометрии и полипах
может быть структурной – атипия в форме и расположении желез, и клеточной – атипия в клетках эпителия желез и строме
локальная и диффузная
значительное преобладание железистых элементов над стромой

Атипическая гиперплазия эндометрия
3 формы: слабая, умеренная, тяжелая
с точки зрения биологического поведения, тяжелая АГЭ эквивалентна современным представлениям о преинвазивном раке
прогрессия в рак отмечается в 20-50 % наблюдений (в среднем в 40 %) на протяжении от 1 года до 13 лет

Клиническая картина гиперпластических процессов эндометрия
Нарушения менструального цикла:
ациклические кровотечения, гиперполименорея
В репродуктивном возрасте – бесплодие (ановуляция)
Полипы эндометрия нередко могут иметь бессимптомное течение

Диагностика гиперпластических процессов эндометрия
Клиника (кровотечения, нарушения менструального цикла)
УЗИ (трансвагинальное сканирование)
Гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки, полипэктомия
Гистологическое исследование соскоба эндометрия

Гистероскопия (атипическая гиперплазия эндометрия)

Лечение гиперпластических процессов эндометрия
остановка кровотечения
комплексное воздействие на эндометрий
профилактика рецидива:
устранение ановуляции у женщин репродуктивного возраста
переход в постменопаузу у женщин пременопаузального возраста
нормализация массы тела и нарушенных метаболических показателей

Лечение железистой гиперплазии эндометрия
антиэстрогенное влияние на эндометрий:
Прогестагены – провера, дюфастон, утрожестан, оргаметрил, примолют, 17-ОПК
связываются с рецепторами эстрогенов, прогестерона в эндометрии – подавление пролиферации
Андроген с антиэстрогенным и антипрогестероновым действием – гестринон
Левоноргестрел-содержащая ВМС «Мирена»

Лечение железистой гиперплазии эндометрия
подавление выработки эстрогенов – блокада гипоталамо-гипофизарно-овариальной системы
антагонисты гонадотропинов (даназол)
агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (золадекс, бусерелин, диферелин)
блокада эстрогенов
антиэстрогены (тамоксифен, фульвестрант)

Лечение железистой гиперплазии эндометрия
ювенильный возраст, репродуктивный – устранение ановуляции, достижение циклической секреторной трансформации эндометрия; может совпадать с терапией бесплодия; создание менструального цикла (КОК)
пременопауза – прекращение кровотечения, создание менструального цикла (КОК), нормализация состояния эндометрия
постменопауза – достижение стойкой аменореи и атрофии эндометрия

Лечение железистой гиперплазии эндометрия
! Отсутствие эффекта от гормональной терапии в постменопаузе может быть связано с опухолями яичников или гиперплазией тека - ткани (своевременное решение вопроса о проведении хирургического лечения)
Репродуктивный, перименопаузальный возраст – лечение не более 6 месяцев; в постменопаузе – не более 3-4 месяцев

Полипы эндометрия
Прицельная
гистероскопическая
полипэктомия

полипы на ножке
полипы небольших размеров
железистые полипы
фиброзные полипы
пристеночные полипы
большие полипы
Полипэктомия
Механическая
Электрохирургическая

Лечение атипической гиперплазии эндометрия
гормональная терапия
хирургическое лечение:
гистерорезектоскопия с аблацией эндометрия;
петлевая резекция эндо- и миометрия на глубину 3 – 4 мм
другие методики разрушения эндометрия
экстирпация матки (с придатками)

Схема гормонотерапии ( 17-ОПК, провера) при атипической гиперплазии эндометрия
500 мг
х 2 раза
в неделю
2 месяца
500 мг
х 1 раза
в неделю
2 месяца
ОД
30-32 г
Атрофия
эндометрия
500 мг х
3 раза в неделю
2 месяца
15 грамм
Тест доза

Гормональная терапия больных с атипической гиперплазией эндометрия

Аблация эндометрия шаровым электродом
начало операции
конец операции

Негистероскопические методики аблации эндометрия
Радиочастотная аблация Vesta/DUB
Микроволновая аблация эндометрия
Гидротермоаблация - HTA
Баллонная термоаблация (Cavaterm)
Баллонная термоаблация (ThermaChoice)
Криоаблация
Фотодинамическая терапия

Баллонная термоаблация
(ThermaChoice)