Хирургическая тактика при ХАН

Тактика лечения хронической артериальной
недостаточности нижних конечностей
I стадия - консервативное лечение
II А стадия - консервативное лечение/ операция
II Б, III стадия - реконструктивная операция
IV стадия - реконструктивная операция + некрэктомия, ампутация

Принципы консервативного лечения ХАН
устранение факторов риска
антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, тиклид, клопидогрель (плавике)).
липидоснижающая терапия (препараты группы статинов - липостабил, ловастатин (мевакор), липоболид).
активация метаболических процессов (трентал, актовегин, солкосерил, витамины)
антиоксидантная терапия (токоферол)
простагландины (алпростан, вазапростан)
системная энзимотерапия (вобэнзим, флогэнзим)
немедикаментозные методы (баротерапия, УФ-лучи, диадинамические токи (токи Бернара), лазеротерапия, массаж, санаторный режим с применением сероводородных ванн, лечебная физкультура)
иммунотерапия ( Т-активин, полиоксидоний, виферон, роферон)
антивирусная и противохламидийная терапия (ацикловир, сумамед)

Принципы консервативного лечения ХАН
Препараты группы простагландинового ряда наиболее эффективны в лечении ХАН.
Терапевтическая активность вазапростана и алпростана обусловлена влиянием на патогенетические звенья облитерирующего тромбангиита и атеросклероза.
Простагландины подавляют активность нейтрофилов, препятствуя их адгезии к эндотелиальным клеткам, улучшают реологические свойства крови путём увеличения деформируемости эритроцитов и повышения фибринолитической системы гемостаза, обладают физиологическим вазодилатирующим влиянием на артериолы.
ПГЕ1 являются мощным супрессором стимулированной дегрануляции и опосредованного выделения клетками лейкотреина с клиническими признаками регресса ишемии и увеличением напряжения кислорода в тканях стопы и голени по данным транскутанного мониторирования.

Алпростадил (вазапростан, проставазин)
— препарат из группы простагландинов (простагландин Ej), оказывает выраженное сосудорасширяющее действие, повышает кровоток в периферических сосудах, улучшает микроциркуляцию, тормозит агрегацию тромбоцитов, оказывает дезагрегационное действие. Применяется при выраженных нарушениях периферического кровообращения, в том числе у больных облитерирующим атеросклерозом с синдромом ХААНК II-IV стадии.
Применяют алпростадил внутривенно и внутриартериально.
Для внутривенного использования содержимое 2 ампул (40 мкг препарата) разводят в 50 мл изотонического раствора. Вначале вводят 10 мкг в течение 60-120 мин; при хорошей переносимости скорость инфузии увеличивают. Возможна длительная инфузия через катетер. Курс лечения — 15-25 дней.

Вессел Дуэ Ф
Антикоагулянт прямого действия. Активное вещество препарата– сулодексид - является натуральным продуктом, экстрагированным и выделенным из слизистой оболочки тонкой кишки свиньи.
Антикоагулянтное действие проявляется за счет сродства к кофактору II гепарина, который инактивирует тромбин.
Антитромботическое действие: подавление активированного Х фактора, усилением синтеза и секреции простациклина (ПГ I2), со снижением уровня фибриногена в плазме крови.
Профибринолитическое действие: повышение уровня тканевого активатора плазминогена в крови и снижением содержания его ингибитора.
Ангиопротекторное действие: восстановление структурной и функциональной целостности клеток эндотелия сосудов, восстановлением нормальной плотности отрицательного электрического заряда пор базальной мембраны сосудов.
Кроме того, препарат нормализует реологические свойства крови за счет снижения уровня ТГ.

Вессел Дуэ Ф
В первые 15-20 дней вводят парентерально.
Допускаются внутривенные и внутримышечные инъекции. Внутривенное введение может быть капельным либо болюсным.
Схема: 2 мл (600 ЛЕ — 1 мл) содержимого ампулы растворяют в физиологическом растворе объёмом 200 мл. По завершении инъекционной терапии переходят на приём препарата в капсульной форме в течение 30-40 дней. Дважды в сутки по 1 капсуле. Предпочтительное время — между приёмами пищи.

Неоваскулоген
- создан с целью снижения частоты смертности и ампутаций конечности у больных с заболеваниями нижних конечностей, сопровождающихся хронической ишемией, в частности у пациентов с окклюзивным поражением перифирических артерий, которым по различным причинам стандартная реваскуляризация не может быть проведена.
Стимулирует образование и рост кровеносных коллатеральных сосудов. В свою очередь, создание и развитие микроциркуляторного русла в ткани ишемизированной нижней конечности повышает насыщение их кислородом, снижает болевой синдром, способствует заживлению язв, увеличивает длительность безболевой ходьбы, и в целом, снижает показатели инвалидизации и улучшает качество жизни больного. Лечебное действие препарата сохраняется до двух лет.

Неоваскулоген
- относится к геннотерапевтическим препаратам и содержит человеческий ген VEGF 165 в форме сверхскрученной плазмиды высокой степени очистки, кодирующий процесс синтеза фактора роста сосудистого эндотелия под контролем управляющего участка ДНК. В основе такого механизма действия, который носит название терапевтического ангиогенеза лежит использование запрограммированного процесса эволюционного образования и роста сосудов.

Показания к операции
возникают во II Б ст. при безуспешности консервативного лечения, а также в III и IV стадиях ишемии.

Виды оперативных вмешательств
Аорто-бедренное или аорто-бифеморальное аллошунтирование,
Бедренно-подколенное алло- или аутовенозное шунтирование,
Бедренно-тибиальное аутовенозное шунтирование,
Эндартерэктомия – при локальной окклюзии.
В последние годы все более широкое применение находят эндоваскулярные технологии (дилатация, стентирование, эндопротезирование), так как они отличаются малой травматичностью.

Абсолютные противопоказания к хирургическому лечению
Свежий инфаркт миокарда
ОНМК в срок не менее 3 мес. до планируемой операции
Сердечная недостаточность III степени
Заболевания лёгких с развитием выраженной ДН
Выраженная печеночно-почечная недостаточность

Эндартерэктомия

Поясничная симпатэктомия
— это паллиативный метод лечения заболеваний кровоснабжения конечностей, сопровождающихся ишемией, перемежающейся хромотой и трофическими нарушениями. Метод позволяет улучшить кровообращение без вмешательства на магистральных сосудах.
Симпатэктомия подразумевает выключения из нормальной работы нервных узлов, отвечающих за сужение периферических сосудов.

Поясничная симпатэктомия
Чтобы достичь ожидаемого эффекта – необходимо удалить не менее четырех ганглиев.
После того как они были удалены, ход операции меняется. Ретрактор меняют на зажимы, а диссектор на хирургические ножницы. Ганглии, расположенные у симпатического ствола, иссекаются без коагуляции, что позволяет избежать болей в послеоперационном периоде.
Поясничная симпатэктомия наиболее результативна, если одномоментно проводится с двух сторон.